安寧療護(hù)改善重癥監(jiān)護(hù)病房晚期肺癌疼痛患者生存質(zhì)量的效果觀察

馬歡歡，方慧玲，趙丹丹

河南省省立醫(yī)院1ICU，2腫瘤內(nèi)科，鄭州450000

肺癌是臨床發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)展較快，晚期肺癌患者預(yù)后較差，病死率較高[1]。肺癌患者易產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，出現(xiàn)悲觀、絕望等不良情緒，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，如何提高患者生存質(zhì)量，讓其有尊嚴(yán)地度過(guò)臨終階段，是體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要內(nèi)容[2-3]。安寧療護(hù)即臨終關(guān)懷，是為滿足晚期重癥疾病患者臨終階段其自身及家屬需求而產(chǎn)生的臨床照護(hù)模式，目標(biāo)是幫助患者舒適、平靜、有尊嚴(yán)地離世[4-5]。研究顯示，安寧療護(hù)作為姑息照護(hù)模式在患者臨終階段的具體實(shí)踐，在多種惡性腫瘤護(hù)理中的效果確切[6]。本研究探討重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）晚期肺癌疼痛患者實(shí)施安寧療護(hù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2019年6月河南省省立醫(yī)院收治的100例晚期肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》中[7]關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM分期為Ⅲb、Ⅳ期；③年齡18～70歲；④預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；⑤溝通交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、自身免疫疾病等重大疾?。虎奂覍倩蚧颊呙鞔_拒絕安寧療護(hù)；④合并精神疾病史。隨機(jī)數(shù)字表法將100例晚期肺癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，每組50例，對(duì)照組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上給予安寧療護(hù)。對(duì)照組中男28例，女22例；平均年齡為（62.49±7.52）歲；平均病程為（13.54±2.76）個(gè)月；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期29例。干預(yù)組中男26例，女24例；平均年齡為（61.87±6.98）歲；平均病程為（13.79±3.18）個(gè)月；TNM分期：Ⅲb期18例，Ⅳ期32例。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)措施：對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，并據(jù)此制訂相應(yīng)的治療方案。將患者病情、治療方法、預(yù)期療效告知患者家屬患者，與患者家屬協(xié)商告知患者實(shí)情，對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)健康宣教，介紹治療方案及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者住院期間常規(guī)飲食，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)性情緒；對(duì)患者治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防并及時(shí)處理；滿足患者合理的護(hù)理需求等。干預(yù)4周。

干預(yù)組患者在對(duì)照組常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予安寧療護(hù)，具體包括以下四個(gè)方面：①死亡教育，評(píng)估患者及其家屬對(duì)死亡的承受情況，與患者家屬協(xié)商后為患者制訂個(gè)性化的死亡教育方式，發(fā)放相關(guān)死亡教育資料，使患者辯證理解死亡。②軀體癥狀管理，對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，定時(shí)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，酌情給予鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防和觀察藥物不良反應(yīng)并及時(shí)處理，根據(jù)病情狀態(tài)酌情給予針灸、按摩等物理手段緩解疼痛，通過(guò)音樂(lè)療法、冥想等方法緩解患者精神壓力；定期清潔患者皮膚，評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，患者臥床期間使用氣墊床，更換棉質(zhì)衣物，及時(shí)協(xié)助患者翻身；指導(dǎo)飲食時(shí)注意兼顧患者飲食習(xí)慣及偏好，鼻飼者進(jìn)食結(jié)束后及時(shí)清潔口腔，防止細(xì)菌感染。③心理干預(yù)和精神輔導(dǎo)，增加護(hù)患溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)，及時(shí)對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)；協(xié)同家屬引導(dǎo)患者回顧人生，探討自身價(jià)值，鼓勵(lì)患者吐露心聲，重新審視生命中出現(xiàn)的重要關(guān)系，珍惜眼前，活在當(dāng)下；了解患者的未了心愿，盡可能滿足患者的合理心愿，鼓勵(lì)其表達(dá)真實(shí)想法，通過(guò)寫信、錄音、錄像等形式對(duì)親人、朋友說(shuō)出心里話，贈(zèng)送禮物，不留遺憾。④提供支持，鼓勵(lì)家屬參與療護(hù)，多與患者進(jìn)行溝通，酌情增加患者家屬每日探視時(shí)間；此外，在征求患者同意后，讓患者家屬將方便帶至病房的有紀(jì)念意義的物品（如照片）帶至病房，引導(dǎo)患者及其家屬共同回憶美好時(shí)光，使患者感受到親情的溫暖，提供家庭支持；鼓勵(lì)患者朋友探望患者，與患者家屬協(xié)商后酌情安排朋友探視，使患者能夠感受來(lái)自朋友的關(guān)懷，提供社會(huì)支持；為患者提供舒適的病房環(huán)境，定期為其修剪指甲、頭發(fā)等，為脫發(fā)者準(zhǔn)備帽子等，維護(hù)患者臨終前尊嚴(yán)，提供醫(yī)院支持。干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級(jí)法[7]比較兩組患者的疼痛情況：無(wú)疼痛為0級(jí)；可不用藥的間歇疼痛為1級(jí)；影響休息、需要應(yīng)用止痛藥的持續(xù)疼痛為2級(jí)；不用藥無(wú)法緩解的持續(xù)疼痛為3級(jí)；伴隨血壓、脈搏等生命指標(biāo)變化的持續(xù)劇痛為4級(jí)。②干預(yù)前后，采用患者尊嚴(yán)量表（patient dignity inventory，PDI）[8]比較兩組患者的尊嚴(yán)水平，包括癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和社會(huì)支持5個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表示尊嚴(yán)感越差。③干預(yù)前后，采用總體幸福感量表（general well-being，GWB）[9]比較兩組患者的主觀幸福感，包括對(duì)生活的滿足和興趣、對(duì)健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛和緊張6個(gè)維度，共18個(gè)條目，前14個(gè)條目為采用1～6分的6級(jí)評(píng)分法，后4個(gè)條目總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示主觀幸福感越強(qiáng)烈。④干預(yù)前后，采用歐洲癌癥治療研究組織的生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）[10]中的功能子量表比較兩組患者的生存質(zhì)量，EORTC QLQ-C30量表，共30條目，各維度單獨(dú)計(jì)分，功能維度包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能，得到粗分后采用極差化方法將粗分轉(zhuǎn)化為0～100分的而標(biāo)準(zhǔn)化得分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所-有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況的比較

干預(yù)前，兩組患者疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.658，P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者疼痛程度弱于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.352，P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者的疼痛情況[n（%）]

2.2 尊嚴(yán)水平的比較

干預(yù)前，兩組患者癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧、社會(huì)支持和PDI量表總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和PDI量表總分均低于本組干預(yù)前，且干預(yù)組癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和PDI量表總分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 主觀幸福感比較

干預(yù)前，兩組患者對(duì)生活的滿足和興趣、對(duì)健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者對(duì)生活的滿足和興趣、對(duì)健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者對(duì)生活的滿足和興趣、對(duì)健康的擔(dān)心、精力、抑郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 干預(yù)前后兩組患者PDI量表評(píng)分比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者PDI量表評(píng)分比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

images/BZ_96_1293_295_1466_907.pngimages/BZ_96_1693_342_1969_907.pngimages/BZ_96_1969_295_2250_907.png

表3 預(yù)前后兩組患者GWB量表評(píng)分的比較（±s）

表3 預(yù)前后兩組患者GWB量表評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

維度對(duì)生活的滿足和興趣對(duì)健康的擔(dān)心精力憂郁或愉快的心境對(duì)情感和行為的控制松弛和緊張幸福感總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_96_1772_1080_2033_1739.png對(duì)照組（n=50）干預(yù)組（n=50）5.36±1.72 6.91±1.59a 5.41±1.97 7.24±2.62a 13.53±2.59 16.28±3.13a 11.34±3.71 14.89±4.58a 11.46±3.13 13.52±2.46a 13.22±3.84 16.13±4.39a 60.32±10.26 74.97±11.42a

2.4 生存質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能和總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組患者軀體功能、情緒功能和總分均高于本組干預(yù)前，干預(yù)組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和總分均高于本組干預(yù)前和對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評(píng)分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

維度軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=50）58.79±6.34 61.32±5.48a b 61.18±5.78 61.92±5.24b 54.53±6.27 59.17±6.49a b 53.69±6.46 53.76±6.04b 60.24±6.32 60.86±6.53 57.72±6.43 59.57±5.62a b干預(yù)組（n=50）58.43±5.92 65.34±5.61a 61.23±5.72 64.26±5.13a 53.96±5.88 66.03±6.84a 53.51±6.12 61.32±6.72a 60.46±6.19 61.23±6.47 57.52±6.04 63.64±6.17a

3 討論

WHO調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年全球約4000萬(wàn)臨終患者需要安寧療護(hù)服務(wù)，但其中僅14%可獲得安寧療護(hù)，中國(guó)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)每年獲得安寧療護(hù)服務(wù)的臨終患者較少，且經(jīng)安寧療護(hù)后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)仍較低[11-12]。基于臨床對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需求，中國(guó)原國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了安寧療護(hù)相關(guān)規(guī)范，以推動(dòng)安寧療護(hù)發(fā)展，改善臨終患者的生存質(zhì)量[13]。

肺癌病死率居各類惡性腫瘤首位，肺癌患者多存在嚴(yán)重心理問(wèn)題，負(fù)性情緒嚴(yán)重，影響疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，嚴(yán)重影響臨終階段的生存質(zhì)量[14-15]。對(duì)晚期肺癌患者開展進(jìn)行人文關(guān)懷，改善患者疾病終末期的心理狀態(tài)、緩解癌因性疼痛，對(duì)提高晚期肺癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義。安寧療護(hù)作為醫(yī)學(xué)與人文的有機(jī)結(jié)合體，強(qiáng)調(diào)在維護(hù)患者臨終尊嚴(yán)的前提下，將科學(xué)精神與人文精神進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者及其家屬提供生理、心理、精神和社會(huì)支持等體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的全方位護(hù)理，降低患者癌痛程度，提高患者臨終前的生存質(zhì)量[16-17]。本研究給予ICU晚期肺癌疼痛患者安寧療護(hù)，有效降低了患者疼痛程度，維護(hù)了患者臨終前的尊嚴(yán)，提高了患者主觀幸福感和生存質(zhì)量。

多數(shù)患者及家屬對(duì)腫瘤認(rèn)知水平較低，往往存在著腫瘤是不治之癥、腫瘤等于死亡等的錯(cuò)誤認(rèn)知，對(duì)腫瘤本身存在異?？謶中睦?，不愿談?wù)撍劳觯谂R終階段極為悲觀，不利于患者心理健康，影響患者臨終階段的生存質(zhì)量[18]。肺癌晚期患者除面對(duì)死亡的恐懼與威脅外，還與會(huì)出現(xiàn)不同的疼痛表現(xiàn)，長(zhǎng)期劇烈的疼痛使患者飽受折磨，研究表明，超過(guò)50%的腫瘤患者會(huì)因疼痛產(chǎn)生輕生念頭，嚴(yán)重影響患者終末期的生存質(zhì)量[19-20]。本研究對(duì)晚期肺癌疼痛患者實(shí)施安寧療護(hù)，客觀評(píng)價(jià)患者病情后選擇合適的時(shí)機(jī)、通過(guò)患者可接受的方式告知患者病情與預(yù)期治療效果，盡可能減輕疾病信息對(duì)患者的身心刺激，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行死亡教育，增加其對(duì)疾病和死亡相關(guān)知識(shí)的了解程度，減輕其對(duì)死亡的恐懼、焦慮和悲觀，以良好的心態(tài)面對(duì)疾?。徊⒆襻t(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，同時(shí)通過(guò)針灸、按摩、音樂(lè)療法、冥想等其他非藥物方法緩解患者疼痛程度，放松患者身心；此外，還注重壓瘡、口腔問(wèn)題等，盡可能調(diào)整患者身體狀態(tài)，減輕疾病對(duì)患者的折磨。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者疼痛程度弱于對(duì)照組患者，表明安寧療護(hù)可減輕患者癌痛程度。此外，晚期肺癌患者因?qū)膊〕錆M擔(dān)心與猜疑，難以接受死亡，在臨終階段無(wú)法根據(jù)自己意愿安排生活，導(dǎo)致最后往往帶著遺憾沒(méi)有尊嚴(yán)地離世，本研究小組關(guān)注患者心理健康與精神世界，針對(duì)患者存在的心理問(wèn)題進(jìn)行專業(yè)疏導(dǎo)，使患者保持相對(duì)良好的心理狀態(tài)；同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行人生回顧，讓患者沉浸于對(duì)往事的回憶中，減少其對(duì)疾病本身的關(guān)注程度，找到自我存在的價(jià)值，釋放心理壓力，緩解其絕望與痛苦情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的心愿、希望，尊重患者的愿望，喚起患者的正面情緒，并盡可能幫助患者完成未完成的愿望；協(xié)同患者家屬、朋友給予患者關(guān)懷，為患者提供支持，獲得情感寄托，提高幸福感；注重維護(hù)患者臨床前尊嚴(yán)，為患者提供舒適的病房環(huán)境，幫助患者維護(hù)外觀。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者PDI、GWB和EORTC QLQ-C30量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，表明安寧療護(hù)可實(shí)現(xiàn)維護(hù)晚期肺癌患者的尊嚴(yán)、提高幸福感、改善生存質(zhì)量。

綜上所述，安寧療護(hù)能夠減輕ICU晚期肺癌疼痛患者疼痛程度，維護(hù)患者臨終前尊嚴(yán)，提高其主觀幸福感，并改善生存質(zhì)量。