經(jīng)后腹腔途徑與經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤的療效比較

殷波，陸偉，廖科學(xué)，古丹梅

信陽(yáng)市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 信陽(yáng)464000

腎腫瘤是常見的泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤之一，男性多發(fā)于女性，既往中國(guó)相關(guān)調(diào)查研究顯示，腎腫瘤占全身惡性腫瘤死因的0.3%，病死率約為0.32/10萬[1]。腎腫瘤對(duì)放療、化療、激素療法等均不太敏感，所以手術(shù)則為治愈腎腫瘤的有效措施，腎門腫瘤即指位于腎門區(qū)域，影像學(xué)顯示腫瘤與腎動(dòng)脈、腎靜脈直接接觸（距離＜5 cm）的腫瘤，其位置特殊，操作難度大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中因血管損傷被迫切除腎臟的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此對(duì)其行腎單位保留手術(shù)具有一定困難[2]。隨著臨床對(duì)腎腫瘤生理學(xué)及生物學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷加深，腎部分切除術(shù)如今已成為腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使其逐漸取代開放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]，但腹腔鏡下腎部分切除術(shù)對(duì)腎門腫瘤仍具有一定挑戰(zhàn)性。如今，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤的研究，證實(shí)了腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤的可行性[5-6]。依據(jù)其入路方式不同可分為經(jīng)后腹腔途徑與經(jīng)腹腔途徑，不同入路方式存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)，既往亦有相關(guān)研究比較兩種入路方式對(duì)于腎腫瘤的療效及安全性[7]。本研究基于既往文獻(xiàn)報(bào)道，并創(chuàng)新選取腎門腫瘤這一特殊腎腫瘤患者及免疫功能指標(biāo)，回顧性分析80例腎門腫瘤患者的臨床資料，旨在探討比較經(jīng)后腹腔途徑與經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤的有效性及對(duì)免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年1月信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的腎門腫瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為腎門腫瘤；②未局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③均于信陽(yáng)市中心醫(yī)院行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)；④病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎轉(zhuǎn)移癌、尿路上皮癌、腎靜脈及下腔靜脈癌、其他器官的腎臟轉(zhuǎn)移瘤、孤立腎腎腫瘤；②病灶多發(fā)；③心、肺、肝等器官嚴(yán)重病變或功能障礙；④合并解剖變異或畸形；⑤既往行腎切除或腎部分切除術(shù)；⑥術(shù)中同時(shí)實(shí)施其他手術(shù)；⑦血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)異常；⑧凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例腎門腫瘤患者，按腹腔鏡入路方式不同分為經(jīng)腹腔入路組和經(jīng)后腹腔入路組。經(jīng)腹腔入路組43例，男性31例，女性12例；年齡25～68歲，平均（51.26±7.39）歲；腫瘤大小1.5～5.5 cm，平均（3.11±0.97）cm；左腎腫瘤25例，右腎腫瘤18例。經(jīng)后腹腔入路組37例，男性28例，女性9例；年齡23～70歲，平均（50.89±7.54）歲；腫瘤大小1.5～5.8 cm，平均（3.07±1.03）cm；左腎腫瘤21例，右腎腫瘤16例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)腹腔入路 患者取健側(cè)臥位，全身麻醉及氣管插管，墊腋卷以升高腰橋，于腰部行常規(guī)無菌消毒后鋪無菌手術(shù)巾單，膀胱鏡下插入導(dǎo)尿管，于患者臍旁切開皮膚1 cm，氣腹后置入10 mm Trocar，通過腹腔鏡，于腋前線平臍水平和腹直肌外緣肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar，腋前線平骼嵴水平置入10 mm Trocar。充分游離腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管，分別標(biāo)記血管吊帶，縱行切開腎周脂肪囊，暴露腎門腫瘤，判斷腎門血管、輸尿管與腫瘤之間的位置關(guān)系。運(yùn)用無損傷血管阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈，由腎蒂遠(yuǎn)端向腎門方向切除腫瘤，銳性切除，鈍性分離，使瘤體分離出腎蒂血管表面。用可吸收線縫合腎臟創(chuàng)面，由腎蒂處向遠(yuǎn)離腎血管方向縫合。連續(xù)嚴(yán)密縫合完畢后松開血管夾，檢查切口出血，拔除Trocar，開放循環(huán)。針對(duì)較大創(chuàng)面可進(jìn)行創(chuàng)面對(duì)合縫合；針對(duì)較大的腎門腫瘤，采取倒刺線縫合腎臟創(chuàng)緣實(shí)質(zhì)側(cè)，血管側(cè)創(chuàng)緣使用止血紗布縫合填塞壓迫有效止血并閉合創(chuàng)面。術(shù)后留置腎周引流。

1.2.2 經(jīng)后腹腔入路 患者取健側(cè)臥位，術(shù)前操作同經(jīng)腹腔入路組，分別于腋后線肋緣下、腋前線肋緣下、腋中線髂前上嵴2橫指處置入3個(gè)10 mm Trocar。沿腎周脂肪囊外分離，切開腎周筋膜，逐步分離顯露腎動(dòng)脈，顯示腎門腫瘤。手術(shù)操作同經(jīng)腹腔入路組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間）。

1.3.2 腎功能 手術(shù)前及手術(shù)后24 h，取兩組患者空腹靜脈血3～5 ml，3000 r/min離心10 min后收集血清，于-20℃低溫保存，采用苦味酸法檢測(cè)血清肌酐（creatinine，Cr）濃度。采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層機(jī)（SPECT）及固有的采集處理程序測(cè)定兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后24 h的腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR），患者取坐位或仰臥位，探頭貼緊背部，并使雙腎及膀胱位于探頭視野內(nèi)，靜脈注射顯像劑，進(jìn)行動(dòng)態(tài)采集。

1.3.3 炎性因子 手術(shù)前及手術(shù)后24 h，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.4 免疫功能 手術(shù)前及手術(shù)后24 h，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血液CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.4 隨訪

術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，每個(gè)月進(jìn)行一次門診復(fù)查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等檢查項(xiàng)目，比較兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

經(jīng)后腹腔入路組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于經(jīng)腹腔入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)中出血量、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 腎功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前及手術(shù)后，兩組患者Cr、GFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者Cr均上升，GFR均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)的比較

2.3 炎性因子的比較

手術(shù)前，兩組患者WBC、CRP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者WBC、CRP均上升（P＜0.05），且經(jīng)腹腔入路組患者WBC、CRP明顯高于經(jīng)后腹腔入路組（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者炎性因子的比較

2.4 免疫功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前，兩組患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均下降，CD8+均上升（P＜0.05），且經(jīng)后腹腔入路組患者CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于經(jīng)腹腔入路組（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.5 隨訪

經(jīng)腹腔入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為20.93%（9/43），與經(jīng)后腹腔入路組患者的21.62%（8/37）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.006，P＞0.05）（表5）。截至隨訪終點(diǎn)，經(jīng)腹腔入路組有1例患者CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，其余患者無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)后腹腔入路組患者復(fù)查結(jié)果均顯示正常，腎功能及腎顯影檢查良好。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

腎門腫瘤較為復(fù)雜，手術(shù)難度與并發(fā)癥較其他位置腫瘤顯著提高。臨床針對(duì)一些復(fù)發(fā)性腎腫瘤，國(guó)內(nèi)外研究亦進(jìn)行諸多探討，認(rèn)為腎部分切除術(shù)具有切緣陰性、無圍手術(shù)期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能等優(yōu)勢(shì)[8-9]，因此推薦采取腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤，能獲得良好的腫瘤學(xué)效果及腎功能，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。腎部分切除術(shù)既能選擇性切除腫瘤組織，又能盡可能保留患者腎臟功能，而相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，如今亦成為腎腫瘤的常用術(shù)式。本研究選取腎門腫瘤這一復(fù)雜性腎腫瘤患者為研究對(duì)象，不僅手術(shù)難度具有較大的挑戰(zhàn)性，且術(shù)后患者腎功能、腫瘤切除效果亦值得探討。

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)有兩種入路方式，經(jīng)腹腔入路即經(jīng)腹腔將器械插入腹腔內(nèi)，能夠明顯觀察腹腔解剖位置，具有較大的操作空間，處理大腫瘤時(shí)操作方便，且處理術(shù)中損傷更加容易，但該入路方式需盡可能分離腹膜，整理腸道系膜，因此術(shù)后易并發(fā)腸梗阻、腸麻痹等，且術(shù)中腫瘤組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，患者術(shù)后恢復(fù)受到影響[10]。另一種入路方式則為經(jīng)后腹腔入路，即經(jīng)腹膜后將器械插入腹腔，該入路方式進(jìn)入視野時(shí)間短，且游離腹膜、系膜較少，因此手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，能夠縮短恢復(fù)進(jìn)程，但經(jīng)后腹腔入路的手術(shù)視野較狹窄，解剖標(biāo)志并不顯著，因此該入路方式對(duì)于醫(yī)師的操作要求較高[11]。本研究回顧性分析兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)后腹腔入路患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于經(jīng)腹腔入路患者，說明相較于經(jīng)腹腔入路方式，經(jīng)后腹腔入路能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程，可能原因是經(jīng)后腹腔入路進(jìn)入視野快，需要游離的腹膜、系膜少，因此手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，能夠縮短進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間，與呂香君等[12]研究結(jié)果相似。

本研究比較兩組患者腎功能及1年后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，手術(shù)后24 h，兩組患者Cr均上升，GFR均下降，兩種入路方式對(duì)腎臟功能均有一定程度損傷，導(dǎo)致術(shù)后腎功能有所下降[13]，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)腹腔入路與經(jīng)后腹腔入路方式對(duì)腎臟功能的損傷程度相當(dāng)，且未存在廣泛的腎臟損害。而通過隨訪1年后兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況可知，經(jīng)腹腔入路組有1例患者CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后恢復(fù)良好，而經(jīng)后腹腔入路組患者復(fù)查結(jié)果均顯示正常，說明兩種入路方式均具有較好的療效，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，應(yīng)依據(jù)腫瘤位置選取手術(shù)入路方式，若腫瘤位于腎蒂腹側(cè)、腎靜脈表面，則適宜經(jīng)腹腔入路，其手術(shù)操作空間大、解剖標(biāo)志清晰，但發(fā)生尿瘺尿液會(huì)進(jìn)入腹腔及腸道干擾；若腫瘤位于腎蒂背側(cè)、腎動(dòng)脈表面，則適宜經(jīng)后腹腔入路，對(duì)腹腔干擾較少，術(shù)后腸道恢復(fù)快，但開始操作空間狹窄，需逐步清理腹膜外脂肪、切開腎周筋膜及脂肪囊等擴(kuò)大空間[14-16]。

腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但手術(shù)切口仍會(huì)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)，其中WBC能夠防御、吞噬外來病原體，可作為評(píng)價(jià)創(chuàng)傷程度的基本指標(biāo)[17]；CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，機(jī)體感染或組織損傷時(shí)會(huì)急劇升高，具有激活補(bǔ)體、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用，與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)[18]；T淋巴細(xì)胞亞群則是機(jī)體發(fā)揮免疫防御功能的重要因素，CD4+能夠誘導(dǎo)和輔助體液免疫，CD8+能夠抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體及細(xì)胞毒，從而抑制體液免疫，二者通過相互制約維持機(jī)體免疫平衡[19-20]。本研究中，術(shù)后兩組患者WBC、CRP、CD8+均上升，CD4+、CD4+/CD8+均下降，且相較于經(jīng)腹腔入路組，經(jīng)后腹腔入路組WBC、CRP、CD4+、CD4+/CD8+變化幅度更小，提示兩種入路方式均會(huì)對(duì)腎部分切除術(shù)患者免疫功能造成一定影響，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，但后腹腔入路創(chuàng)傷更小，對(duì)機(jī)體刺激作用較少，因此其對(duì)免疫功能的抑制作用相對(duì)較輕。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況可知，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種入路方式具有相當(dāng)?shù)陌踩浴?/p>

綜上所述，經(jīng)腹腔入路與經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎門腫瘤均具有較好的療效，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較少，但兩組入路方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，相較于經(jīng)腹腔入路，經(jīng)后腹腔入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，且具有免疫功能保護(hù)作用。但本研究仍存在不足，如樣本量較少、隨訪時(shí)間較短且為回顧性研究，因此還有待廣大學(xué)者擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間做進(jìn)一步深入研究。