術(shù)前多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描對肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的評估價(jià)值

杜紫雷，李建莉，崔紅凱，邵瑞玲

濮陽市中醫(yī)醫(yī)院1影像科，2骨五科，4介入手術(shù)室科，河南 濮陽457000

3新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科，河南 新鄉(xiāng)453000

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，發(fā)病率及病死率均較高，相關(guān)研究證實(shí)，中國是肝癌的高發(fā)國家之一，病死人數(shù)位居世界第一[1]。肝細(xì)胞肝癌占原發(fā)性肝癌的90%以上，其發(fā)展迅速、易發(fā)生轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差，早期癥狀較為隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期。臨床常采用根治性切除術(shù)、肝移植術(shù)等方式治療肝細(xì)胞肝癌，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期生存率較低[2]。而相關(guān)研究表明[3]，微血管侵犯是影響肝細(xì)胞肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存時(shí)間的重要因素，微血管侵犯患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無侵犯患者的4.5～15.0倍，由此可見，微血管侵犯可明顯影響肝細(xì)胞肝癌患者的預(yù)后，因此，術(shù)前對肝細(xì)胞肝癌患者進(jìn)行微血管侵犯評估是對診療方案的選擇、延長生存時(shí)間和改善預(yù)后具有重要意義。既往臨床常采用肝動脈造影、磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描等評估方法[4-5]，多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（multisliecs helieal computed tomography，MSCT）對預(yù)測微血管侵犯具有一定的臨床價(jià)值，在國內(nèi)外研究中均已得到證實(shí)[6-7]，但其相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)尚未明確。因此，本研究分析肝細(xì)胞肝癌根治術(shù)患者M(jìn)SCT的影像學(xué)表現(xiàn)，探討術(shù)前MSCT對肝癌細(xì)胞肝癌微血管侵犯的評估價(jià)值，以期為臨床診療評估提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的肝細(xì)胞肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2017年）[8]中關(guān)于肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②巴塞羅那肝癌臨床分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）[9]為B期；③均接受肝癌根治術(shù),為單發(fā)腫瘤；④術(shù)前均行MSCT檢查；⑤未接受其他抗腫瘤治療；⑥病歷資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②近期內(nèi)有感染或手術(shù)史；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙；⑤門靜脈、肝靜脈瘺、門靜脈主干或左、右主干癌栓，大血管癌栓形成且僅一個(gè)孤立的腫塊；⑥大量腹腔積液；⑦自身免疫疾病及全身疾；⑧合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑨妊娠期或哺乳期婦女。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例肝細(xì)胞肝癌患者，男60例，女30例；年齡38～65歲，平均年齡為（58.38±6.99）歲；Child-Pugh分級：A級76例，B級14例。

1.2 MSCT檢查及判定標(biāo)準(zhǔn)

采用TOSHIBA Aquilion 64層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）對所有患者進(jìn)行掃描，掃描條件：層厚5 mm，螺距 0.75，管電流 180～220 mAs，管電壓 120 kV。平掃全部肝臟，然后增強(qiáng)掃描，以碘海醇（300 mgI/ml）作為對比劑，劑量為1.5 ml/kg。利用雙筒高壓注射器經(jīng)肘部表淺靜脈注入對比劑，流率約為3 ml/s，于30、60、120 s分別行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師在工作站上觀察CT圖像并作出診斷，評估腫塊大小、腫塊邊緣、包膜、強(qiáng)化方式和周圍強(qiáng)化等，若意見不一致，則需相互討論達(dá)成意見一致。光滑腫瘤邊緣表現(xiàn)為腫塊所有方向成像圖像上均呈光滑弧狀；包膜為腫瘤邊緣在門靜脈期或延遲期表現(xiàn)清晰環(huán)狀高密度影，有包膜為包膜環(huán)繞腫瘤面積≥40%，無包膜為包膜環(huán)繞腫瘤面積＜40%；避開出血、壞死、囊變等區(qū)域測量CT值，測量3次取平均值，同一病灶各期測量需選取同一層面；腫瘤周圍強(qiáng)化需觀察暈征，暈征表現(xiàn)為在動脈晚期或門靜脈早期腫瘤周圍肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)環(huán)狀或條帶狀強(qiáng)化，延遲期減退并呈等密度。

1.3 病理學(xué)診斷

由病理科醫(yī)師觀察所有患者術(shù)后病理切片，若發(fā)現(xiàn)中央靜脈、門靜脈分支及包膜小靜脈等微小血管內(nèi)存在癌栓聚集，或血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮層、平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，則可判定為肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯。依據(jù)Edmondson Steiner分級分為1～5級[10]，并判定腫瘤分化程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表-示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；肝細(xì)胞肝癌患者微血管侵犯的影響因素采用多因素Logistic分析，以受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）評估MSCT預(yù)測肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的臨床價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

病理學(xué)診斷結(jié)果顯示，90例肝細(xì)胞肝癌患者中，微血管侵犯42例，非微血管侵犯48例，微血管侵犯率為46.67%（42/90）。依據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果分為侵犯組（n=42）和非侵犯組（n=48）。

2.2 肝細(xì)胞肝癌患者微血管侵犯影響因素的單因素分析

侵犯組和非侵犯組肝細(xì)胞肝癌患者性別、年齡、Child-Pugh分級、動脈期CT值、延遲期CT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；侵犯組和非侵犯組肝細(xì)胞肝癌患者甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）水平、腫瘤直徑、Edmondson Steiner分級、腫瘤邊緣情況、腫瘤包膜情況、暈征情況、門靜脈期CT值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 肝細(xì)胞肝癌患者微血管侵犯影響因素的單因素分析

2.3 肝細(xì)胞肝癌患者微血管侵犯影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的AFP水平（臨界值為392.15 μg/ml）、腫瘤直徑（臨界值為5 cm）、Edmondson Steiner分級、腫瘤邊緣情況、腫瘤包膜情況、暈征情況、門靜脈期CT值（臨界值為76.54 Hu）作為自變量，微血管侵犯作為因變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Edmondson Steiner分級為3～4級、毛糙腫瘤邊緣、腫瘤包膜、暈征、高門靜脈期CT值是肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。（表2）

2.4 MSCT對肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的診斷效能

毛糙腫瘤邊緣、腫瘤包膜、暈征、門靜脈期CT值診斷肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的AUC分別為0.690、0.603、0.667、0.853，四者聯(lián)合的AUC最高為0.900，優(yōu)于單獨(dú)檢測的AUC。（表3）

表2 肝細(xì)胞肝癌患者微血管侵犯的影響因素的多因素Logistic回歸分析

表3 MSCT對肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的診斷效能

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，MSCT廣泛應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌患者的術(shù)前評估中，而肝細(xì)胞肝癌患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移與微血管侵犯密切相關(guān)[11]，因此，本研究旨在探討MSCT影像表現(xiàn)與微血管侵犯的關(guān)系，旨在為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長患者生存期提供可靠的預(yù)測指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，侵犯組肝細(xì)胞肝癌患者光滑腫瘤邊緣比例低于非侵犯組。相關(guān)研究表明[12]，腫瘤邊緣毛糙且不光滑預(yù)示著腫瘤門靜脈侵襲及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。既往相關(guān)研究指出[13]，微血管侵犯率較高患者的病理類型多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)融合型、結(jié)節(jié)外生融合型和單結(jié)節(jié)增長型，但單純通過術(shù)前CT辨別上述結(jié)節(jié)類型有一定難度。腫瘤邊緣毛糙時(shí)，肝癌患者的微血管具有較大風(fēng)險(xiǎn)被侵犯，因此在實(shí)際臨床評估中，肝細(xì)胞肝癌患者的微血管侵犯并不通過病理類型判斷，而是通過CT圖像腫瘤邊緣光滑與否來判斷。

本研究結(jié)果表明，侵犯組患者的腫瘤包膜比例低于非侵犯組患者，表明肝細(xì)胞肝癌患者CT圖像上若顯示腫瘤包膜，則病理結(jié)果微血管侵犯的可能性較低；若CT圖像顯示包膜不完整或無包膜，則病理結(jié)果癌栓子易侵犯并累及組織周圍小葉動脈及中央靜脈，導(dǎo)致血管侵犯。研究顯示，肝癌患者包膜主要包括纖維囊和薄層血管，內(nèi)層是層狀膠原纖維，外層為板狀肝細(xì)胞，且包膜外具有豐富的小血管[14]。相關(guān)研究證實(shí)[15]，包膜能夠阻止腫瘤細(xì)胞侵襲周圍的鄰近肝實(shí)質(zhì)組織，通過病理學(xué)觀察可知，包膜缺失部分能夠清晰見到腫瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相通，腫瘤血管亦與正常肝血竇相通，因此在微血管內(nèi)，腫瘤細(xì)胞極易造成微血管侵犯，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此，通過CT影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤包膜能夠預(yù)測肝細(xì)胞肝癌患者的微血管侵犯。

本研究結(jié)果顯示，侵犯組患者暈癥比例明顯高于非侵犯組患者，暈征是在動脈晚期或門靜脈早期腫瘤強(qiáng)化過程中肝實(shí)質(zhì)形成的強(qiáng)化，而在延遲期，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化會減弱。國外相關(guān)研究指出[16-17]，暈癥是肝癌微血管侵犯與微衛(wèi)星性轉(zhuǎn)移的部位，亦是腫瘤靜脈引流部位，由于在強(qiáng)化時(shí)腫瘤周圍肝實(shí)質(zhì)引流靜脈較腫瘤強(qiáng)化出現(xiàn)更晚，因此，在肝細(xì)胞肝癌患者動脈晚期與門靜脈早期便可出現(xiàn)暈癥，而延遲期則減退。暈征若表現(xiàn)為扭曲、不規(guī)則等形狀，更可提示腫瘤微血管侵犯。既往研究指出，可把暈征納入手術(shù)切除或射頻消融的治療范圍，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[18]。但在實(shí)際臨床中應(yīng)注意，暈征易與包膜混淆，包膜是逐漸強(qiáng)化，且延期不減退；而暈征則是動脈晚期或門靜脈早期強(qiáng)化，延遲期減退，由此可見，可通過CT圖像鑒別暈癥以預(yù)測肝癌患者微血管侵犯。

本研究結(jié)果表明，侵犯組患者門靜脈期CT值明顯高于非侵犯組患者，表明肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯患者門靜脈期強(qiáng)化的同時(shí)，CT值亦會持續(xù)升高，通過門靜脈持續(xù)型進(jìn)行強(qiáng)化，且腫瘤血供與強(qiáng)化方式密切相關(guān)。國外相關(guān)學(xué)者指出，門靜脈持續(xù)升高型強(qiáng)化方式能夠提示肝動脈與門靜脈雙重為腫瘤供血，而微血管侵犯，會促進(jìn)腫瘤血管釋放血管生成因子，使新生更加多樣化的為血管腫瘤供血[19-20]。腫瘤強(qiáng)化方式能夠反映血供特點(diǎn)，肝動脈與門靜脈雙重供血時(shí)，動脈期與門靜脈期會逐漸強(qiáng)化，且時(shí)間較長，被微血管侵犯腫瘤細(xì)胞則會釋放大量促血管生成因子，為腫瘤強(qiáng)化提供了病理生理學(xué)基礎(chǔ)，因此，可通過腫瘤門靜脈強(qiáng)化及CT值的升高預(yù)測肝癌微血管侵犯。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Edmondson Steiner分級為3～4級、毛糙腫瘤邊緣、腫瘤包膜、暈征、高門靜脈期CT值是肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。表明毛糙腫瘤邊緣、腫瘤包膜、暈征、門靜脈期CT值等MSCT影像學(xué)表現(xiàn)與肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯密切相關(guān)，能夠預(yù)估患者是否存在微血管侵犯。通過MSCT評估肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯ROC曲線可知，腫瘤邊緣、腫瘤包膜、暈征、門靜脈期CT值預(yù)估肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的AUC分別為0.690、0.603、0.667、0.853，四者聯(lián)合的AUC為0.900，優(yōu)于各項(xiàng)單獨(dú)檢測的AUC，說明MSCT能結(jié)合光滑腫瘤邊緣、腫瘤包膜、暈征、門靜脈期CT值等影像學(xué)表現(xiàn)預(yù)估肝癌微血管侵犯，且各種影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合能夠提高預(yù)估價(jià)值，MSCT診斷肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的靈敏度與特異度均為0.833，提示術(shù)前MSCT檢查對肝癌微血管侵犯具有較高的預(yù)估價(jià)值，可為臨床早期診療、選擇診療方案提供參考。

綜上所述，Edmondson Steiner分級為3～4級、毛糙腫瘤邊緣、腫瘤無包膜、暈征、高門靜脈期CT值是肝細(xì)胞肝癌微血管侵犯的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。光滑腫瘤邊緣、腫瘤包膜、暈征、門靜脈期CT值四者聯(lián)合檢測診斷微血管侵犯的價(jià)值最高。臨床可結(jié)合上述影像學(xué)表現(xiàn)評估微血管侵犯。