芻議醫(yī)療保障基金結算方式存在的問題及對策

林曉霞 集安市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心

引言：隨著醫(yī)療改革的推進，各地醫(yī)療服務也獲得了長足的發(fā)展。為了提高醫(yī)院的公益性，擴大醫(yī)院的收益，提高服務水平，目前醫(yī)療服務機構的供給機制主要以市場為導向，導致大多數(shù)醫(yī)療機構將利益最大化作為發(fā)展目標。因此，隨著醫(yī)院獨立空間的擴大，患者的住院費用也隨之增加。同時，自主經(jīng)營的管理方式也浪費了醫(yī)療保險資金，增加了醫(yī)療保險負擔，造成了許多問題，如下。

一、醫(yī)療保障基金結算方式中存在的問題

（一）醫(yī)療保障基金結算方式僵化

目前，我國各地的醫(yī)療結算方法都是在中央政府的指導下制定的?；径?，各地醫(yī)療保障資金的清算方式較為僵化，難以進行調整。此外，許多常見疾病具有區(qū)域特征。當前的醫(yī)療保障基金結算方式無法實現(xiàn)與不斷發(fā)展的物價水平和經(jīng)濟水平的聯(lián)動管理，因此目前的結算方式無法適應實際情況，導致整個醫(yī)療系統(tǒng)的運作不暢，無法達到最佳的效果[1]。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療保障基金缺乏有力的監(jiān)管

計劃經(jīng)濟時代，公共醫(yī)療體系的不斷完善和改革形成了我國的醫(yī)療保障體系。與其他發(fā)達國家相比，它起步較晚，專業(yè)人才相對缺乏，監(jiān)督體系不健全。同時，我國的大多數(shù)醫(yī)療服務機構都采用自主經(jīng)營的商業(yè)模式，盡管在醫(yī)療保險機構和醫(yī)院之間合理使用藥品是避免浪費的共識，但在經(jīng)濟市場上，在醫(yī)療服務機構中，仍然存在嚴重的過度治療現(xiàn)象。醫(yī)療保險機構只能在事件受到懲罰之后進行，并且缺乏必要的事前和過程中的監(jiān)督。其次，隨著科學技術的不斷發(fā)展和更新，醫(yī)療提供者用于非法手術的科學技術手段越來越隱蔽。如果不提前采取針對性的預防措施，就很難發(fā)現(xiàn)并避免相關問題[2]。而且，在臨床實踐中疾病越來越多，疾病種類越來越復雜，這也增加了醫(yī)療保險機構的醫(yī)療審計難度。最后，參保人員的數(shù)量逐年增加。醫(yī)療保險代理機構的精力和責任主要是為了改善醫(yī)療保險基金的運作方式，確保醫(yī)療保險基金的良好運作，在數(shù)量和上跟不上被保險人的成長步伐。人員素質較低，未能及時發(fā)現(xiàn)該地區(qū)違法醫(yī)療行為。以上所有原因導致醫(yī)療保險機構的監(jiān)管體系不完善，降低了違規(guī)成本，增加了醫(yī)療保險基金出現(xiàn)問題的風險。

（三）醫(yī)療資源配置不科學

當前，我國醫(yī)療服務領域資源的不合理配置越來越嚴重。高質量的醫(yī)療資源主要集中在大中型城市，而在人口密度較小但人口眾多的城鄉(xiāng)地區(qū)則相對薄弱。同時，醫(yī)療費用主要集中在一二線城市的大型醫(yī)院，這種情況越來越明顯，這表明許多城鄉(xiāng)居民就醫(yī)療而言，人們更喜歡普通大城市的醫(yī)院，導致大型綜合醫(yī)院的工作量過大，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構中的患者越來越少，醫(yī)療資源閑置。資源的不合理分配影響了醫(yī)療基金收支的總體平衡[3]。如果不能采取措施盡快扭轉這種局面，將影響醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，并拖慢醫(yī)療保障基金體系的發(fā)展。同時，為了提高單位利潤，服務環(huán)境和服務質量，醫(yī)院在目前的單一結算模式下，越來越多的嚴重違規(guī)行為，例如過度的醫(yī)療，尤其是在基于項目的支付結算模式下，醫(yī)療服務提供者的收入主要取決于醫(yī)療服務項目的數(shù)量，這進一步刺激了醫(yī)療服務醫(yī)院濫用了為被保險人提供的大型檢查設備。

二、醫(yī)療保障基金結算方式的優(yōu)化對策

（一）實行靈活結算方式，加強醫(yī)療保障資金結算的動態(tài)調整

我國人口眾多，地域廣闊，疾病種類也隨著經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出復雜的趨勢。因此，單一且缺乏動態(tài)的醫(yī)療保障基金結算方式很難適應所有疾病和所有患者，而混合醫(yī)療結算方式更符合我國國情。首先，醫(yī)療保險機構根據(jù)年度單位，根據(jù)轄區(qū)的實際醫(yī)療情況和以前的數(shù)據(jù)制定下一輪醫(yī)療保險費用預算[4]。當然，總預算的制定需要醫(yī)療服務機構的參與。制定總預算可以有效避免醫(yī)生分解疾病，治療疾病，誘導病人消費的行為。其次，在實際處理過程中，采用靈活的結算方式，即醫(yī)療保障基金結算金額的結算系數(shù)隨著醫(yī)療費用的增加而增加，從而減少了醫(yī)療廢物的浪費，并加強對醫(yī)院過度治療的監(jiān)督。最后，對于特殊疾病，采用按病種付費的支付方式，以方便醫(yī)療保險機構及時付款，為患者的正確治療提供方便。

（二）搭建互聯(lián)網(wǎng)共享平臺

當前，信息技術的飛速發(fā)展。在醫(yī)療保險領域建立網(wǎng)絡平臺可以使醫(yī)療保險數(shù)據(jù)公開化。無論醫(yī)療保險機構，醫(yī)療服務機構還是患者，他們都可以通過內置的Internet平臺隨時監(jiān)視醫(yī)療服務項目和相關費用。其次，在網(wǎng)絡平臺的基礎上，確保上下級行政單位之間的互聯(lián)互通，加強醫(yī)療機構之間的橫向聯(lián)系，防止醫(yī)療服務行為異常。此外，Internet平臺還可以執(zhí)行由專業(yè)人員設置的網(wǎng)絡監(jiān)視。當治療費用金額超過警戒線時，網(wǎng)絡系統(tǒng)將在后臺進行報警并重新檢查，提醒工作人員對醫(yī)療服務機構和參保人員的欺詐和違法操作保持警惕，并建立醫(yī)療保障信用體系系統(tǒng)。

結束語：解決醫(yī)療保障基金結算問題是保障醫(yī)療保險制度穩(wěn)定運行的重要路徑，也是我國醫(yī)療為民的重要體現(xiàn)。為此，需要實行靈活的結算方式，構建互聯(lián)網(wǎng)共享平臺，保障醫(yī)療保障制度的健康運行。