基層部隊(duì)核事故應(yīng)急防護(hù)與醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援處置能力建設(shè)初步探討

劉書鋒， 王利， 于豐萁， 殷愛民， 馬得勛

(1.海軍青島特勤療養(yǎng)中心，山東 青島， 266071;2.海軍第971醫(yī)院, 山東 青島, 266101)

核安全是21世紀(jì)人類面臨的最大安全威脅之一。核安全是人為的可控的安全威脅，核能作為巨大的能源產(chǎn)出形式表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)核反應(yīng)堆的大量建造運(yùn)行用以供給不斷增長的能源需求和減少對(duì)煤炭、石油等不可再生資源的消耗依賴，核電的發(fā)展是必然趨勢；(2)核動(dòng)力裝置的廣泛應(yīng)用和巨大需求牽引，如遠(yuǎn)洋船舶、水下艦艇、航空載體等；(3)核武器趨向于小型化、輕型化、高能化發(fā)展，空基、?；㈥懟舜驌趔w系的完善和核威懾武器數(shù)量的需求不斷增長?；鶎硬筷?duì)是核安全威脅的首沖對(duì)象，做好部隊(duì)一線的核應(yīng)急安全防護(hù)與輻射損傷傷員的早期有效處置，對(duì)于確保部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力和安全行動(dòng)水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 核危害的途徑及防護(hù)和處置的基本原則

1.1 照射類型與危害途徑

1.1.1外部射線照射

與化學(xué)、生物等致傷機(jī)理不同，放射性物質(zhì)可以不與人體發(fā)生接觸，僅僅通過射線就能對(duì)人體造成損傷，通常稱之為距離照射，也就是外照射。

1.1.2體表沾染照射

放射性物質(zhì)還可以通過沾染到人體體表，造成人體近距離的照射，嚴(yán)重的會(huì)造成皮膚燒傷。

1.1.3體內(nèi)污染照射

放射性物質(zhì)可以通過人體的吸入、食入、傷口或皮膚污染等多種方式進(jìn)入人體，造成體內(nèi)的污染和多器官的放射性物質(zhì)沉積，如131I會(huì)沉積在人體的甲狀腺中，銫-137主要沉積在肌肉和軟組織中等等[1]。相對(duì)于外部射線照射和體表污染2種危害形式而言，內(nèi)污染的危害是最嚴(yán)重的，放射性核素在人體內(nèi)可以沉積很多年，伴隨著衰變，會(huì)對(duì)人體造成持續(xù)照射和劑量累積，同時(shí)放射性物質(zhì)還存在一定的化學(xué)毒性和生物學(xué)毒性，對(duì)人體的功能造成多重的損傷效應(yīng)。

1.2 防護(hù)的主要原則及內(nèi)容

核事故區(qū)別于輻照事故的最主要特點(diǎn)是，放射性化合物特別是復(fù)合型化合物的種類較多，對(duì)于官兵和公眾而言，最主要的是防范內(nèi)污染，其次是體表污染和外照射。

1.2.1降低內(nèi)污染的發(fā)生幾率

積極采取各種有效措施,切斷放射性核素進(jìn)入體內(nèi)的各種途徑,盡可能減少或避免放射性核素進(jìn)入體內(nèi)的一切機(jī)會(huì),使進(jìn)入體內(nèi)的放射性核素的活度低于相應(yīng)限值，防止內(nèi)照射的持續(xù)損害[2]。特別是在暴露環(huán)境下，第一時(shí)間應(yīng)當(dāng)做好呼吸道的防護(hù)，避免污染空氣中的放射性物質(zhì)吸入，其次是控制好食用和飲用的食品水源等，減少食入性污染的可能，在污染區(qū)停留期間，不能脫下防護(hù)裝具飲水、飲食或吸煙，如果需要長時(shí)間停留，則使用包裝嚴(yán)密的外部食品和水源，且必須是在潔凈的內(nèi)部環(huán)境中使用。作為醫(yī)務(wù)人員來講，需要掌握內(nèi)污染的醫(yī)學(xué)防護(hù)和處置措施，比如指導(dǎo)官兵在必要的時(shí)機(jī)服用防護(hù)劑，在發(fā)生明確的核素內(nèi)污染后，及時(shí)使用針對(duì)性藥物進(jìn)行體內(nèi)促排，或者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)采用灌洗等多種方法進(jìn)行綜合去污，加速放射性物質(zhì)的代謝和排出。

1.2.2減少放射性物質(zhì)與皮膚或傷口的接觸

首先，做好周圍環(huán)境的安全評(píng)價(jià)：應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解所處區(qū)域或擬作業(yè)地點(diǎn)的劑量學(xué)數(shù)據(jù)，主要是環(huán)境放射性物質(zhì)或γ劑量率的監(jiān)測結(jié)果，評(píng)估作業(yè)環(huán)境的安全性，確定行動(dòng)水平。其次，防護(hù)措施要及時(shí)到位：采取必要的體表防護(hù)措施，如穿戴防護(hù)面罩、防護(hù)服和防污靴，減少身體的暴露。再者，早期實(shí)施快速去污：要備好體表去污的必要裝具器材，在發(fā)生皮膚或傷口污染的情況下，能夠第一時(shí)間進(jìn)行簡易去污，減少放射性物質(zhì)與皮膚的接觸時(shí)間，避免進(jìn)入人體內(nèi)部造成內(nèi)污染或由于體表沉積時(shí)間過長造成皮膚損傷或形成難以去除的固定污染[3]，影響后期處置。

1.2.3采取必要措施防護(hù)外部射線照射

按照屏蔽、距離、時(shí)間的3個(gè)基本原則，首先是屏蔽防護(hù)。對(duì)于普通官兵而言，通過污染區(qū)時(shí)最好乘坐防護(hù)效果好的車輛,如裝甲車、坦克等,在污染區(qū)執(zhí)行任務(wù)時(shí),盡可能利用地形的掩蔽性能、利用掩體、地下掩蔽部、山洞、建筑物等來防護(hù)。其次是距離防護(hù)，在污染區(qū)內(nèi)應(yīng)避開輻射劑量高的熱點(diǎn)地區(qū)。遇到輻射水平很高的地區(qū),應(yīng)找出繞行路線,寧可多走路也不要穿行。確實(shí)需要通過某些高輻射水平地區(qū)時(shí),在不影響執(zhí)行戰(zhàn)斗任務(wù)的條件下應(yīng)該盡量推遲進(jìn)入的時(shí)間,等放射性沉積物衰減到較低活度水平后再進(jìn)入。再者是時(shí)間防護(hù)，要盡量縮短受照時(shí)間，如提高行動(dòng)效率、減少在污染區(qū)內(nèi)停留時(shí)間。在執(zhí)行一項(xiàng)較長時(shí)間在污染區(qū)才能完成的任務(wù)時(shí),為了減少人員的受照劑量, 應(yīng)適當(dāng)?shù)亟M織換班。此外，要掌握現(xiàn)場個(gè)人劑量監(jiān)督的評(píng)價(jià)方法，在總量上控制個(gè)人現(xiàn)場的受照劑量是最為有效和可行的防護(hù)方法，根據(jù)國家和軍隊(duì)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將個(gè)人受照劑量盡力控制在50 mSv以內(nèi)[5]。那么如何現(xiàn)場監(jiān)督個(gè)人受照劑量，最簡易的辦法是配備個(gè)人報(bào)警式劑量計(jì)，在數(shù)量不足的條件下，可以按照班排或集中區(qū)域人員共用1個(gè)劑量計(jì)的方法，設(shè)置累積劑量報(bào)警值、劑量率報(bào)警值，來評(píng)估和指導(dǎo)部隊(duì)的安全行動(dòng)。

2 核事件早期的防護(hù)措施

主要是針對(duì)放射性污染擴(kuò)散的早期防護(hù)。在遇有核事件發(fā)生后，基層部隊(duì)的值班室接到有關(guān)上級(jí)或防疫部門的核污染預(yù)警后，迅速向值班首長報(bào)告,值班首長根據(jù)通報(bào)信息結(jié)合實(shí)時(shí)風(fēng)向風(fēng)速等條件進(jìn)行預(yù)判和行動(dòng)部署。在落下灰或放射性塵埃來臨之前,迅速啟動(dòng)營區(qū)防核措施，主要包括6個(gè)方面。

(1) 收攏人員

及時(shí)收攏部隊(duì)人員，向營區(qū)集中，并限制人員流動(dòng)，對(duì)于在外執(zhí)行任務(wù)不能歸建的人員要迅速告知險(xiǎn)情，指導(dǎo)做好安全防護(hù)。

(2) 發(fā)放防護(hù)物品

向官兵發(fā)放個(gè)人防護(hù)裝具，包括防護(hù)面罩、防化服、防護(hù)靴、手套、個(gè)人劑量計(jì)和碘化鉀片，做好人員的專業(yè)防護(hù)。

(3) 存儲(chǔ)食品和水

根據(jù)放射性污染時(shí)間長短和人數(shù)，充分儲(chǔ)備清潔的水和食品。

(4) 控制氣流

封閉好門窗，減少出入口，在主要入口處加設(shè)緩沖門，嚴(yán)格限制氣流流動(dòng)。

(5) 保護(hù)重要物資

遮蓋主要營具和外部暴露的裝備，減少污染。

(6) 穩(wěn)定人員思想

加強(qiáng)動(dòng)員教育，牢固穩(wěn)定官兵思想，確保行動(dòng)有序，避免恐慌。并與上級(jí)和防疫部門隨時(shí)保持通信聯(lián)絡(luò)暢通，及時(shí)了解掌握事件有關(guān)信息，做好安全的預(yù)判和進(jìn)一步的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備和保障措施。

3 核事件中、后期的防護(hù)與處理措施

主要包括醫(yī)學(xué)救援、人員和裝備去污以及營區(qū)設(shè)施恢復(fù)等內(nèi)容。

3.1 衛(wèi)生緊急救援行動(dòng)的組織與實(shí)施要點(diǎn)

3.1.1救援單元的組成

救援人員的組成包括3類人員：環(huán)境監(jiān)測人員，至少為1人，主要負(fù)責(zé)環(huán)境劑量率的監(jiān)測與行動(dòng)安全的評(píng)估。污染檢測人員，不少于1人，主要負(fù)責(zé)傷員及裝備的放射性污染檢測、記錄和評(píng)估。急救人員，不少于3人，負(fù)責(zé)各種傷情的處置及輻射損傷的早期專業(yè)處置，包括放射性污染的早期去污、抗放藥物的使用。以上是開展現(xiàn)場核輻射傷員救治的醫(yī)療最小單元構(gòu)成，根據(jù)傷員的數(shù)量、規(guī)模和傷型，必要時(shí)合理增加各組室的人數(shù)。主要裝備應(yīng)當(dāng)包括指揮通信裝備(對(duì)講機(jī)、軍用CDMA手機(jī))、個(gè)人防護(hù)裝具、環(huán)境與體表輻射檢測設(shè)備、戰(zhàn)救衛(wèi)生裝備器材、急救車等。

3.1.2現(xiàn)場救援作業(yè)流程

救援小組沿途監(jiān)測輻射劑量水平，將監(jiān)測情況及時(shí)上報(bào)， 著必要防護(hù)裝具，適時(shí)口服碘化鉀片；到達(dá)傷員逗留區(qū)域后,根據(jù)輻射劑量率水平及戰(zhàn)時(shí)劑量控制要求(50 mSv或3 000 cps)，判斷停留時(shí)間，按生命優(yōu)先、先重后輕、快搶快撤的原則檢傷和處理傷情，佩戴防護(hù)口罩，迅速將人員帶至輻射水平較低、地域條件便于車輛轉(zhuǎn)運(yùn)的臨時(shí)救護(hù)場所；利用表面污染監(jiān)測儀進(jìn)行人員體表污染檢測；衣物污染較重時(shí)，向外翻卷脫去或剪開翻卷除去外衣，并包裹、封裝；傷員身下鋪墊一次性床單，體表被覆一次性床罩，防止二次污染；犧牲人員應(yīng)用床罩鋪、覆、兜嚴(yán)，結(jié)扎固定，防止后送過程中造成環(huán)境的污染；按照傷口、腔道、皮膚和污染嚴(yán)重程度的順序盡早去除放射性污染；傷員處置完畢后,觀察傷情變化并做好心理疏導(dǎo)；期間，輻射監(jiān)測人員監(jiān)測環(huán)境劑量水平及風(fēng)向，必要時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。

3.2 放射性去污的實(shí)施要點(diǎn)

3.2.1人員的去污流程

對(duì)傷員或執(zhí)行外出作業(yè)歸建的官兵要實(shí)施必要的放射性污染監(jiān)測和去污工作，要求在營區(qū)現(xiàn)有設(shè)施的基礎(chǔ)上設(shè)立人員洗消站，洗消站的布局分為準(zhǔn)備區(qū)、洗消區(qū)和清潔區(qū)，如圖1所示。

人員進(jìn)入洗消站的通過流程主要為：待洗消人員進(jìn)入準(zhǔn)備區(qū)后，站立在放射性廢物桶旁的一次性腳墊上；按照從上到下、從外到內(nèi)的順序依次脫除全部衣物，放入污物桶內(nèi)；進(jìn)行全身體表放射性計(jì)數(shù)檢測；檢測員要提前測量好本地本底計(jì)數(shù)值并設(shè)置好表面污染檢測儀的污染報(bào)警值[6]，報(bào)警值一般為本地值的2倍，對(duì)檢測后發(fā)現(xiàn)的污染部位，用可擦洗的記號(hào)筆記錄污染的大概區(qū)域，在檢測記錄單上記錄污染的計(jì)數(shù)值，并指引傷員按照污染部位進(jìn)行洗消；對(duì)于檢測后無污染的人員，則指引從檢測點(diǎn)后面的另一個(gè)通道離開(圖1右上角出口)。洗消完成后，進(jìn)行第2次體表污染檢測，洗消合格的判定標(biāo)準(zhǔn)是污染計(jì)數(shù)低于本底水平的2倍，若計(jì)數(shù)仍高于此值，則進(jìn)行重復(fù)洗消，可使用NaI伽馬譜儀對(duì)污染核素進(jìn)行判明后選用針對(duì)性的洗消液。經(jīng)3次洗消，若仍不能去污的軀干部位，則初步判斷為體內(nèi)污染，送往醫(yī)院進(jìn)行專科治療和進(jìn)一步去污。若是四肢等部位，則懷疑已形成固定污染，進(jìn)行污染部位皮膚保護(hù)后，作進(jìn)一步?？苹蚴中g(shù)處理。

3.2.2車輛等裝備去污

針對(duì)從煙羽區(qū)域返營的車輛等裝備器械的放射性去污，首先要在營區(qū)的外部或者營區(qū)內(nèi)靠近清潔水源的角落部位設(shè)定車輛洗消站，盡可能在下風(fēng)向位置采取吹落、淋洗、刷洗、擦洗方式進(jìn)行洗消。由于放射性落下灰的分布密集程度依次是地面最重、其次是近地表處(1米處)和空氣，因此，車輛外部的污染程度是車輪及底盤區(qū)域最重，其次是車身和車頂。在洗消的過程中按照由上到下、由后到前的順序進(jìn)行洗消。洗消后產(chǎn)生的含有一定放射性的洗消廢液不能直接排到土壤或環(huán)境中去，應(yīng)當(dāng)排放到臨時(shí)衰變池，臨時(shí)挖設(shè)蓄水池并在底部和四周用防水布鋪設(shè)。車身擦拭后的固體廢物，均應(yīng)分類收集、封裝，在遠(yuǎn)離生活與活動(dòng)區(qū)域集中存放，后期交由環(huán)保部門按放射性廢物處理。

3.3 營區(qū)設(shè)施的恢復(fù)處理

放射性煙羽過后，根據(jù)劑量部門和上級(jí)要求，暫不撤離或無需撤離的居留營區(qū)人員，宜早期采取一定的干預(yù)措施去除環(huán)境污染，以利生活和出行任務(wù)需要。在做好個(gè)人防護(hù)前提下，利用鼓風(fēng)設(shè)備于上風(fēng)向或側(cè)風(fēng)向吹落墻壁、房頂、樹木上沾染的放射性物質(zhì)，采用清潔水源沖洗硬化的地面(注意放射性廢水的收集與排放)，鏟除地表草坪并收集到指定區(qū)域集中存放和遮蓋，經(jīng)劑量部門環(huán)境監(jiān)測合格后，允許人員做好口鼻防護(hù)的前提下出入和活動(dòng)。

4 基層部隊(duì)防核能力的建設(shè)要點(diǎn)

4.1 構(gòu)建核應(yīng)急訓(xùn)練體系

以營連為單位，制定《基層單位核應(yīng)急防護(hù)預(yù)案》、《基層營連單位核應(yīng)急醫(yī)學(xué)處置分方案》，同時(shí)建立起基層官兵和衛(wèi)生人員2個(gè)模塊的培訓(xùn)體系。針對(duì)核防護(hù)理論知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)、學(xué)科跨度大、官兵理解和掌握起來難度高等特點(diǎn)，本著將抽象的問題具體化、復(fù)雜的問題簡單化、專業(yè)的知識(shí)常識(shí)化的培訓(xùn)理念，遴選官兵急需掌握和了解的基礎(chǔ)理論知識(shí)建立培訓(xùn)課目，編制和印發(fā)官兵能理解掌握、便于熟記操作的核防護(hù)知識(shí)口袋書。對(duì)基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)要按照一線戰(zhàn)傷救治的時(shí)限性要求和早期處置的能力要求遴選培訓(xùn)課目體系，要和核事故醫(yī)學(xué)救援隊(duì)的培訓(xùn)綱要、架構(gòu)有所區(qū)分，突出防護(hù)、去污等時(shí)效救治的重點(diǎn)模塊。

4.2 完善裝備體系

因?yàn)楹耸录奶厥庑裕仨毻ㄟ^專業(yè)裝備來判斷放射性的有無，進(jìn)而評(píng)估部隊(duì)行動(dòng)水平的安全性。主要分為3個(gè)方面，首先是防護(hù)裝備，主要指的是官兵個(gè)人防護(hù)裝備，包括防護(hù)服、防護(hù)面罩以及防護(hù)靴等，目前部隊(duì)普遍使用的還是以往的防化裝備，功能不全，應(yīng)當(dāng)增加個(gè)人劑量計(jì)等劑量防護(hù)和監(jiān)督裝備。其次是監(jiān)測裝備，包括對(duì)環(huán)境進(jìn)行偵檢的輻射巡檢儀，進(jìn)行污染計(jì)數(shù)的表面污染監(jiān)測儀等。最后是專用藥材試劑，如碘化鉀片等專用藥品，以及各種放射性去污洗消液等，都是核應(yīng)急防護(hù)與處置過程中必不可少的。

4.3 健全保障體系

部隊(duì)遇到核突發(fā)事件后，僅僅依靠自身是不能解決全部問題的。首先在行動(dòng)響應(yīng)方面，除了通過建制渠道獲取事件信息和行動(dòng)命令外，還應(yīng)當(dāng)與地方的環(huán)境監(jiān)測部門建立應(yīng)急通聯(lián)機(jī)制，確保遇有核突發(fā)事件時(shí)，能夠在第一時(shí)間掌握準(zhǔn)確信息，指導(dǎo)部隊(duì)科學(xué)響應(yīng)。在傷員處置方面，應(yīng)當(dāng)與承擔(dān)核應(yīng)急救治的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院建立應(yīng)急救治綠色通道，平時(shí)加強(qiáng)訓(xùn)練指導(dǎo)，應(yīng)急時(shí)能夠與專家取得聯(lián)系，指導(dǎo)現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救治行動(dòng)。此外，還包括在政策上積極申請(qǐng)支持，特別是周邊建有軍用或民用反應(yīng)堆的單位，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)強(qiáng)化核應(yīng)急防護(hù)與處置能力的形成，積極申請(qǐng)建立裝備、器材、藥材等保障渠道，強(qiáng)化部隊(duì)的核安全防護(hù)力、反應(yīng)力。