針對(duì)性護(hù)理在鏡面右位心患者冠狀動(dòng)脈介入治療住院期間的應(yīng)用效果

孫桂蘭，田迎春，李志穎，韋思宇，李然，孫雅潔，李茉，康立惠，林運(yùn)

鏡面右位心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)右位心）是一種罕見(jiàn)的畸形，病因是胚胎早期原始心管向左彎曲，形成心臟偏位于右側(cè)胸腔,與正常心臟鏡面相反，此病發(fā)病率為1/12000，多伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)位[1,2]。40%～50%的右位心患者合并其他心內(nèi)畸形，如房間隔缺損、室間隔缺損、單心室等先天性心血管畸形[3]。由于右位心患者心臟血管相對(duì)解剖位置發(fā)生改變，冠狀動(dòng)脈（冠脈）也可能存在畸形或復(fù)雜解剖變異，一旦合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┬栊薪槿胧中g(shù)，手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生幾率將大為增加[4,5]，也對(duì)護(hù)理工作提出了挑戰(zhàn)。右位心合并冠心病患者臨床少見(jiàn)，僅有少量相關(guān)報(bào)道[6-9]，多為個(gè)案體會(huì)，缺乏系統(tǒng)總結(jié)。本文就我院2006年起積累的28例行冠脈介入的右位心患者從護(hù)理操作、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和心理疏導(dǎo)3個(gè)層面做一總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選自2006年7月至2019年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科11個(gè)病區(qū)住院治療的右位心行冠脈造影術(shù)的患者28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)體格檢查、超聲心動(dòng)圖或胸部正位X線確診為右位心，擬行冠脈介入術(shù)且無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：右移心及右旋心患者以及入院不足24 h行冠脈介入急診手術(shù)者。

1.2 研究方法本研究分為兩階段，第一階段為2006年7月～2016年10月，回顧性研究20例接受冠脈介入術(shù)的右位心患者。通過(guò)病歷記錄訪談其住院時(shí)護(hù)理人員并電話訪問(wèn)患者本人，詢(xún)問(wèn)護(hù)理困難和患者自身感受，詢(xún)問(wèn)時(shí)間點(diǎn)包括入院即刻，術(shù)前24 h，術(shù)中、術(shù)后即刻以及出院時(shí)。詢(xún)問(wèn)內(nèi)容分兩個(gè)層面，護(hù)理層面：①得知患者為右位心時(shí)有無(wú)特別的護(hù)理方案和預(yù)案？②患者入院時(shí)有無(wú)對(duì)右位心這個(gè)話題特別談?wù)撨^(guò)？③有無(wú)考慮給患者做過(guò)特殊標(biāo)識(shí)？④是否掌握右位心患者因解剖變異帶來(lái)的護(hù)理操作空間構(gòu)想差異，如心電圖或心電監(jiān)測(cè)等？⑤團(tuán)隊(duì)是否就此患者的診療注意事項(xiàng)進(jìn)行溝通和討論，如圍術(shù)期病情觀察，心電圖和胸片的特殊性等？患者層面：①是否知道自己為右位心患者？②在住院期間最主要擔(dān)心的是什么（除外手術(shù)）？③對(duì)于手術(shù)最主要的擔(dān)心是什么？④作為右位心患者對(duì)護(hù)理人員的希望是什么？將所有答案分類(lèi)整理歸納后針對(duì)性地形成右位心患者護(hù)理策略。

第二階段為2016年11月～2019年10月，將第一階段總結(jié)得到的針對(duì)性護(hù)理策略前瞻性干預(yù)8例接受冠脈介入手術(shù)的右位心患者。與接受常規(guī)護(hù)理的左位心患者對(duì)比，比較兩組抑郁程度和護(hù)理滿意度。

1.2.1 匹配對(duì)照患者一旦有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的右位心患者入院，則為其1：1匹配常規(guī)左位心的接受冠脈介入術(shù)患者作為對(duì)照，匹配要求：①性別相同。②同日住院，出院日期前后相差不大于1 d。③冠脈病變Gesini評(píng)分[10]相差不超過(guò)5分。④伴隨疾病個(gè)數(shù)相差不超過(guò)1個(gè)。⑤有多名候選者時(shí)選擇年齡和文化程度最接近者。⑥以上條件均符合后仍出現(xiàn)多于1名的匹配候選者，入院時(shí)間較早的患者入選。規(guī)定匹配的左位心患者為常規(guī)護(hù)理組，右位心患者為針對(duì)護(hù)理組。

1.2.2 抑郁量表的選擇和生成本研究最終采用的是抑郁自評(píng)量表（SDS）[11]對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。關(guān)于抑郁的測(cè)評(píng)工具，我們查考5種量表，分別是漢密爾頓抑郁量表（HRSD）[12]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[13]、Beck抑郁問(wèn)卷（BDI）[14]、抑郁狀態(tài)問(wèn)卷（DSI）和流調(diào)中心用抑郁量表（CES-D）。這五個(gè)量表都產(chǎn)生于20世紀(jì)60～70年代，其中HRSD在老年人群中效度較低，CES-D更適用于評(píng)估一般人群的抑郁狀態(tài)而不是患者，故此兩種量表未采納。我們對(duì)其他3種量表在20例隨機(jī)患者中進(jìn)行了試用，發(fā)現(xiàn)SDS操作簡(jiǎn)易，能直觀地反映患者的主觀感受。此量表適合在成年人當(dāng)中使用，而且其評(píng)分不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響，最符合本研究的需要也最為患者接受，故在研究中我們選用了SDS評(píng)估患者的抑郁程度 。

1.2.3 抑郁程度的評(píng)估分別于入院時(shí)和出院時(shí)，通過(guò)SDS評(píng)估患者的抑郁傾向，從生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神支柱/宗教/個(gè)人信仰6個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)評(píng)。 評(píng)定采用1～4計(jì)分制。將20題的得分相加得總分，再將總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁評(píng)定的分界值為標(biāo)準(zhǔn)分高于53分（含53），判定為有抑郁傾向。分值越高，抑郁傾向越明顯。

1.2.4 護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)采用本院自行設(shè)計(jì)的出院患者護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，從護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量?jī)蓚€(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)評(píng)，共10個(gè)維度20個(gè)條目。護(hù)理服務(wù)包括6個(gè)維度：病房環(huán)境、工作態(tài)度，宣教、解決問(wèn)題、生活護(hù)理、巡視病房；護(hù)理質(zhì)量包括技術(shù)操作、專(zhuān)業(yè)水平、溝通能力、隱私保護(hù)4個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1-5分分別表示“非常差”、“很差”、“不確定”、“很好”、“非常好”，總分100分，得分越高表示滿意度越高。

1.2.5 指標(biāo)定義①冠脈Gesini評(píng)分：以每一冠脈的狹窄基本評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù)為該病變血管的評(píng)分，各病變血管得分總和即為該患者冠脈病變狹窄程度的總評(píng)分。（狹窄程度評(píng)分：狹窄直徑＜25%計(jì)1分，≥25%-＜50%計(jì)2分，≥50%-＜75%計(jì)4分，≥75%-＜90%計(jì)8分，≥75%-＜90%計(jì)8分，≥90%-＜99%計(jì)16分，99%-100%計(jì)32分。相應(yīng)系數(shù)計(jì)算：左主干（LM）病變×5；左前降支（LAD）病變：近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；對(duì)角支病變，D1×1，D2×0.5；左回旋支（LCX）病變：近段×2.5，鈍緣支×1，遠(yuǎn)段×1，后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠（RCA）病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。②血壓達(dá)標(biāo)：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》[15]，高危和很高?；颊呷朐簳r(shí)血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）以下，其他患者140/90 mmHg以下為達(dá)標(biāo)。③血脂達(dá)標(biāo)：根據(jù)《中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專(zhuān)家建議（2019）》[16]分層評(píng)估LDL-C值，高危人群＜2.6 mmol/L；極高危人群＜1.8 mmol/L，超高危人群＜1.4 mmol/L為達(dá)標(biāo)。④服藥規(guī)范：按照醫(yī)囑服藥超過(guò)1個(gè)月，無(wú)錯(cuò)服，漏服一個(gè)月不超過(guò)一次者為服藥規(guī)范。

1.2.6 隨訪時(shí)間點(diǎn)根據(jù)2015年北京安貞醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的對(duì)于冠脈介入患者住院訪時(shí)的要求，并結(jié)合臨床工作實(shí)際選擇入院時(shí)（術(shù)前24 h）、術(shù)后24 h、出院時(shí)3個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)。在入院和出院時(shí)使用SDS以及護(hù)理滿意度評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.2.7 護(hù)理方案常規(guī)護(hù)理組（對(duì)照組）護(hù)理內(nèi)容包括：①入院常規(guī)，包括介紹環(huán)境、制度和醫(yī)護(hù)人員，完成各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估。②協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查。③健康宣教，包括疾病知識(shí)，手術(shù)相關(guān)配合，生活方式指導(dǎo)。④?chē)g(shù)期護(hù)理，包括病情觀察，相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后行心電圖，了解患者術(shù)中情況，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的觀察。⑤出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)和復(fù)診要求，并再次強(qiáng)調(diào)生活方式的調(diào)整。針對(duì)性護(hù)理組（實(shí)驗(yàn)組）在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上加用：①加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)右位心相關(guān)知識(shí)，掌握右位心患者因解剖變異帶來(lái)的護(hù)理操作及空間構(gòu)向差異。②制定特別護(hù)理方案及預(yù)案，備好搶救用物。③為患者佩戴右位心手腕標(biāo)識(shí)并與患者解釋意義，使其接受并樂(lè)于使用。④增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作，告知所有團(tuán)隊(duì)成員見(jiàn)右位心標(biāo)識(shí)則啟動(dòng)相應(yīng)診療流程。⑤關(guān)注患者心理，幫助其克服可能存在的心理障礙。⑥為患者講解手術(shù)，了解團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)的應(yīng)對(duì)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法利用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩兩比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以（n，%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較本研究入組患者28例，其中男性16例（57%），女性12例（43%），年齡（61.02±10.55）歲，住院天數(shù)5.7±4.92 d。第一階段20例，其中男性12例，女性8例，年齡60.09±9.76歲。第二階段實(shí)驗(yàn)組8例， 對(duì)照組8例。兩組患者在年齡、性別、合并疾病、文化程度、合并疾病，冠脈狹窄程度及治療依從性等方面匹配（表1）。

表1 第二階段兩組患者入院時(shí)基線資料比較

2.2 兩組患者抑郁傾向比較入院時(shí)實(shí)驗(yàn)組抑郁傾向更嚴(yán)重，出院時(shí)兩組的抑郁程度均改善，以實(shí)驗(yàn)組改善為多，出院時(shí)兩組抑郁情況無(wú)差異。本研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)兩組患者均有抑郁被檢出，對(duì)照組輕度為主，實(shí)驗(yàn)組重度為主。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)組SDS評(píng)分高于對(duì)照組（47.98±9.2）vs. （41.24±7.43）（P＜0.05）。出院時(shí)再次評(píng)估，兩組抑郁程度均有改善，以實(shí)驗(yàn)組改善為多。出院時(shí)兩組SDS評(píng)分無(wú)差異（31.15±5.21）vs. （32.75±4.84）（P＞0.05）（表2～3）。

2.3 抑郁原因分析入院時(shí)兩組患者均有對(duì)罹患冠心病的失望，對(duì)即將接受手術(shù)的恐懼，右位心患者對(duì)自己先天解剖異常有無(wú)助和擔(dān)憂情緒。出院時(shí)兩組患者均對(duì)長(zhǎng)期服用多種藥物引起的副作用、支架引起不適等疾病相關(guān)問(wèn)題的擔(dān)心。右位心患者還擔(dān)心是否自己畸形加重等問(wèn)題（表4）。

2.4 護(hù)理滿意度評(píng)估出院時(shí)兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分為實(shí)驗(yàn)組（97.23±2.38）vs.（92.52±5.72），（P＜0.01），有顯著性差異，證明加用針對(duì)性護(hù)理后右位心患者護(hù)理滿意度有所升高。

表2 兩組患者出入院時(shí)抑郁的檢出情況比較（n，%）

表3 兩組患者出入院時(shí)SDS評(píng)分比較

表4 兩組患者入、出院時(shí)引起抑郁的問(wèn)題（n=8）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者入院和出院時(shí)都存在抑郁問(wèn)題。右位心患者不僅有普通左位心患者的相同問(wèn)題，也有自己的個(gè)性化問(wèn)題，只有在護(hù)理中發(fā)掘出這些特殊問(wèn)題，才能針對(duì)性給予指導(dǎo)和照護(hù)。常規(guī)護(hù)理對(duì)正常患者是有效的，對(duì)照組出院時(shí)抑郁程度較入院時(shí)也有所改善，但當(dāng)詢(xún)問(wèn)右位心患者時(shí)，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)人群的特有問(wèn)題，而解決的方案并沒(méi)有包括在常規(guī)護(hù)理中。提醒我們?cè)趯?shí)施護(hù)理時(shí)要主動(dòng)去挖掘問(wèn)題，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出解決方案，使對(duì)特殊患者的護(hù)理更加個(gè)體化。

實(shí)驗(yàn)組右位心患者因其少見(jiàn)的先天畸形，加之對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼，在入院時(shí)較對(duì)照組在抑郁傾向方面是明顯嚴(yán)重的。本研究經(jīng)過(guò)第一階段的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)了右位心患者的個(gè)性化問(wèn)題[17]，針對(duì)這些問(wèn)題我們形成了針對(duì)性護(hù)理策略，在第二階段研究中實(shí)施這些策略，達(dá)到了預(yù)期效果，證明了針對(duì)性護(hù)理的成效。

研究發(fā)現(xiàn)，雖然右位心患者更易出現(xiàn)抑郁問(wèn)題，但只要我們主動(dòng)解決其個(gè)體化問(wèn)題，滿意度就會(huì)大幅提高，甚至高于普通患者。如進(jìn)行心電圖或心電監(jiān)測(cè)時(shí)，先告知患者我們了解右位心的解剖，已調(diào)整了空間構(gòu)向，直接給予準(zhǔn)確的操作而不是常規(guī)操作后發(fā)現(xiàn)異常再更改，這樣患者對(duì)我們的信任和滿意度就會(huì)大幅增加。