論原位癌的理賠

張佳瀅 中國平安人壽保險股份有限公司黑龍江分公司

一、一樣的案情，迥異的判決

經(jīng)檢索，對“原位癌不是癌癥”的保險訴訟案件，有的法院判決保險公司應(yīng)當(dāng)履行賠償責(zé)任，有的法院判決支持保險公司拒賠決定。

案例一：2016年6月間，B某為母親在乙保險公司購買了該公司一份“銀發(fā)安康惡性腫瘤疾病保險A款”大病保險，基本保險金額為5萬元，年繳保費(fèi)538元，10年繳清。同年12月，B某母親在腫瘤醫(yī)院被確診左乳癌，做了左乳切除術(shù)。B某向乙保險公司申請索賠遭拒，后者拒賠的理由是所患疾病是“原位癌”，不屬于惡性腫瘤，不在保險條款范圍之內(nèi)。為此，引發(fā)B某向乙保險公司提起訴訟。庭審中，乙保險公司辯稱保險合同已經(jīng)明確載明“原位癌”不屬于惡性腫瘤、不屬保險責(zé)任且已經(jīng)履行對保險合同條款的提示說明義務(wù);B某當(dāng)庭出示了其與業(yè)務(wù)員的電話錄音資料，顯示該業(yè)務(wù)員并未告知“原位癌”不屬于保險范圍且自己之前并不知道什么是“原位癌”以及“原位癌”不屬于惡性腫瘤。經(jīng)審理，法院判決乙保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任，理由是雙方簽訂的保險合同符合法律規(guī)定合法有效，保險公司理應(yīng)當(dāng)按照誠實(shí)信用原則履行給付保險賠償金的義務(wù)，在訂立合同時，保險公司代理人未履行明確告知義務(wù)，故免除責(zé)任對投保人不產(chǎn)生效力。

案例二：2018年8月，C某在丙保險公司投保了一份保險金額為60萬元的重疾險。2019年3月，被確診為肺癌，需要住院治療，遂向丙保險公司理賠申請，后者以C某的肺癌系“肺癌原位癌”屬于輕癥不屬于重疾險的保障范圍拒賠。C某對丙保險公司提起訴訟。經(jīng)審理，法院認(rèn)為原位癌是一種早期癌，是癌癥發(fā)展的較輕微階段，不是嚴(yán)格意義上的癌癥，不屬于重疾險的保障范圍，屬于重疾險的免責(zé)條款，判決保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。

二、一樣的條文，懸殊的理解

經(jīng)梳理，“原位癌不是癌癥”理解紛爭涉及三方面的規(guī)定：一是標(biāo)準(zhǔn)定義。2007年間，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師行業(yè)協(xié)會共同制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，其中“3.1.1惡性腫瘤部分。規(guī)定原位癌等疾病不在保障范圍之內(nèi)”。二是解釋原則?，F(xiàn)行《保險法》第三十條規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以理解。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”。三是提示義務(wù)。現(xiàn)行《保險法》第十七條第二款規(guī)定“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！本C合起來，之所以發(fā)生理賠分歧，發(fā)生法院懸殊判決，根源在于對相關(guān)規(guī)定的理解不完全一致。

三、一樣的情形，分類的對策

走出“原位癌不是癌癥”敗訴怪圈，面臨著一樣的情形，既包括保險銷售人員對保險產(chǎn)品業(yè)務(wù)不熟、核保人未嚴(yán)格審核相關(guān)資料，又包括保險消費(fèi)者對保險產(chǎn)品陌生。尤其是在當(dāng)前進(jìn)一步深化包括保險業(yè)在內(nèi)的金融業(yè)擴(kuò)大對外開放步伐的背景下，全外資背景的壽險公司即將進(jìn)入壽險市場，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)、費(fèi)率、營銷、核保等保險經(jīng)營全流程有可能對現(xiàn)行保險業(yè)務(wù)流程產(chǎn)生深度影響。

治本之策：一是修訂規(guī)范。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)行業(yè)協(xié)會加快《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》修訂，促進(jìn)保險經(jīng)營規(guī)范化建設(shè)。二是完善合同。在技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上，由行業(yè)協(xié)會牽頭完善重疾險保險合同條款，減少保險銷售人和投保人、被保險人對合同條款理解分歧。三是推動探索。推動《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》(詳見2020年1月3日《中國銀行保險報》)確定的“探索健康險與國家醫(yī)保信息平臺對接”的措施落地實(shí)施，以便實(shí)現(xiàn)信息對稱。

治標(biāo)措施：一是培訓(xùn)先行。加大對保險銷售人員培訓(xùn)力度、優(yōu)化考核方式，確保具備準(zhǔn)確正確介紹產(chǎn)品的業(yè)務(wù)能力。二是改革傭金。將現(xiàn)行的“前高-中低-后無”的長期保險傭金制度完善為“前低-中低-后高”的方式，吸引保險銷售人員和承保保險公司長期服務(wù)保險消費(fèi)者的意識和信心。三是固定過程。將保險銷售可回溯管理規(guī)定擴(kuò)展至全險種、全渠道、全客戶，固化保險銷售過程，便于調(diào)查和處置糾紛。四是嚴(yán)厲問責(zé)。對被認(rèn)定構(gòu)成銷售誤導(dǎo)、瑕疵的銷售人員、管理人員進(jìn)行問責(zé)，喚醒責(zé)任意識。

通過綜合施策，可以切實(shí)提高保險從業(yè)人員綜合素質(zhì)，切實(shí)提高保險公司的經(jīng)營能力，切實(shí)發(fā)揮保險行業(yè)參與社會治理能力建設(shè)，從源頭上消弭“原位癌不是癌癥”敗訴案件。