淺談壽險(xiǎn)調(diào)查與保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制

孫海寧 李淑芬 郭陽(yáng)

中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司邢臺(tái)中心支公司

一、人壽保險(xiǎn)欺詐的概念及表現(xiàn)形式

（一）前言

伴隨著國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)的蓬勃發(fā)展，加之患病后的巨額醫(yī)療花費(fèi)壓力，保險(xiǎn)欺詐也逐步趨于嚴(yán)重化發(fā)展。近年來(lái)，因不實(shí)告知及惡意投保等引發(fā)投保后極短期出險(xiǎn)的保險(xiǎn)欺詐案件頻發(fā)，使各家壽險(xiǎn)公司的查處難度及賠付壓力大大增加。

壽險(xiǎn)欺詐行為人往往為了一己私利絞盡腦汁，不惜鋌而走險(xiǎn)、以身試法，其表現(xiàn)形式常?；拥?，防不勝防。下面對(duì)人身保險(xiǎn)實(shí)踐活動(dòng)中的壽險(xiǎn)欺詐行為概念及表現(xiàn)形式進(jìn)行闡述。

（二）概念

人壽保險(xiǎn)欺詐簡(jiǎn)稱(chēng)壽險(xiǎn)欺詐，是指?jìng)€(gè)人、組織在保險(xiǎn)活動(dòng)中，違反保險(xiǎn)最大誠(chéng)信原則，以非法獲得保險(xiǎn)金為目的，采取欺騙手段侵害保險(xiǎn)制度及保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益的違法犯罪行為。具體而言，涉及人群包括投保人、被保人、受益人、壽險(xiǎn)代理人、公司內(nèi)部人員及證明人、鑒定人等其他相關(guān)人員，采取方式多以虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、隱瞞事實(shí)真相、謊報(bào)或制造保險(xiǎn)事故、夸大損失程度等手段，非法取得保險(xiǎn)金。

（三）表現(xiàn)形式

壽險(xiǎn)欺詐根據(jù)表現(xiàn)形式可分為隱瞞危險(xiǎn)、虛報(bào)、偽報(bào)、制造損失四種類(lèi)型。壽險(xiǎn)欺詐可以發(fā)生在保險(xiǎn)過(guò)程中任一環(huán)節(jié)，其中典型欺詐的過(guò)程主要是出險(xiǎn)——投?！碣r，而其他欺詐過(guò)程則較為隱匿。因此，熟知欺詐的概念及表現(xiàn)形式才能更好的解決調(diào)查過(guò)程中的欺詐查處，降低公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

二、調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)控制

作為調(diào)查人，承保前的契約調(diào)查和事故后的理賠調(diào)查是工作的主要內(nèi)容，針對(duì)日漸增長(zhǎng)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)，將從契約調(diào)查、理賠調(diào)查兩個(gè)方面闡述調(diào)查在風(fēng)險(xiǎn)管控中的重要性及實(shí)踐操作：

（一）契約調(diào)查與投保風(fēng)險(xiǎn)控制

契約調(diào)查是指在契約成立前后依據(jù)客戶(hù)的投保險(xiǎn)種、保額及告知情況，由調(diào)查人員收集被保人各項(xiàng)資料，為決定契約是否成立提供依據(jù)的活動(dòng)。契約調(diào)查作為保險(xiǎn)公司維持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的第四次風(fēng)險(xiǎn)選擇，需要面見(jiàn)投保人或被保人，核實(shí)內(nèi)容主要包括健康、財(cái)務(wù)、工作、收入、財(cái)產(chǎn)憑證等，防范先出險(xiǎn)再投保、高額投保、隱情投保騙賠等欺詐行為。

實(shí)踐操作：

1.先出險(xiǎn)再保險(xiǎn)，即“倒簽單”。保險(xiǎn)所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該是不確定的、偶然性的，如果在投保時(shí)就已發(fā)生事故或遭受損失，這就違反了保險(xiǎn)合同的基本原則，將對(duì)保險(xiǎn)公司極不公平。產(chǎn)生這類(lèi)欺詐的動(dòng)機(jī)往往是投保人在實(shí)際發(fā)生損失前沒(méi)有及時(shí)投保，致使損失無(wú)法挽回，于是想轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。其具體操作方法主要是將出險(xiǎn)日期后延，常常表現(xiàn)為與相關(guān)部門(mén)共謀，更改出險(xiǎn)日期或篡改相關(guān)證明資料。這種欺詐的特點(diǎn)是投保時(shí)間與出險(xiǎn)報(bào)案時(shí)間很接近，如果承保前下發(fā)契約調(diào)查，在核實(shí)面見(jiàn)后即可明確被保險(xiǎn)人是否具有健康體態(tài)，醫(yī)院是否具有就診經(jīng)歷，從而避免欺詐發(fā)生。

2.高額投保騙賠。投、被保險(xiǎn)人并無(wú)保費(fèi)交費(fèi)能力，而強(qiáng)求投保高額保障，受益人為投保人或相關(guān)親屬，這可能會(huì)存在嚴(yán)重道德風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查過(guò)程需根據(jù)核保建議注重投、被保人的生活工作環(huán)境、近期是否存在債務(wù)糾紛，并要求提供相應(yīng)的收入及資產(chǎn)證明。保險(xiǎn)公司會(huì)依據(jù)調(diào)查結(jié)論對(duì)投保計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，以降低潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

3.隱情投保欺詐。主要表現(xiàn)為被保人已患有嚴(yán)重疾病或保險(xiǎn)標(biāo)的處于危險(xiǎn)之中而去投保，投保險(xiǎn)種具有指向性，比如投保低費(fèi)高保額的定期壽險(xiǎn)。此種欺詐風(fēng)險(xiǎn)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，調(diào)查操作須根據(jù)核保要求嚴(yán)格按照相關(guān)程序面見(jiàn)被保人，明確被保人狀況，針對(duì)所投保險(xiǎn)種，特指性的進(jìn)行調(diào)查，涉及調(diào)查方向要求全面、準(zhǔn)確，從而保障保險(xiǎn)公司針對(duì)此情況做出正確的核保結(jié)論。

（二）理賠調(diào)查與理賠風(fēng)險(xiǎn)控制

理賠調(diào)查是指保險(xiǎn)公司案件處理人員在案件處理過(guò)程中，結(jié)合保險(xiǎn)條款及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，為進(jìn)一步理清事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任而進(jìn)行的走訪(fǎng)、搜集資料、還原事故本質(zhì)等理賠核實(shí)工作?？梢苑婪犊蛻?hù)偽造事故、冒名頂替、故意夸大損失等。

調(diào)查實(shí)踐操作：

1.偽造事故，謊報(bào)險(xiǎn)情。未發(fā)生保險(xiǎn)事故而謊稱(chēng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金。在醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中，其一：有些醫(yī)院因患者付不起相應(yīng)醫(yī)藥費(fèi)而與患者串通，病歷變更為已有保險(xiǎn)的他人姓名；其二：被保險(xiǎn)人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后，通過(guò)跟醫(yī)院醫(yī)生合作，出具虛假病歷、辦理虛假住院，從而達(dá)到騙取保險(xiǎn)金的目的。調(diào)查操作中，此類(lèi)情況主要通過(guò)醫(yī)院探視、判定被保險(xiǎn)人身體狀況來(lái)明確。近年來(lái)，心電圖身份識(shí)別鑒定技術(shù)的發(fā)展，也為欺詐查處提供了新的方向和方法。

2.冒名頂替，騙取保險(xiǎn)金。目前，我國(guó)的保險(xiǎn)密度仍不高，一個(gè)家庭或單位投保時(shí)，只有部分人參加保險(xiǎn)。一旦未投保人發(fā)生事故，往往會(huì)采用冒名頂替的方法，騙取保險(xiǎn)金。此形式在醫(yī)療險(xiǎn)中常見(jiàn)，隨著目前醫(yī)療體系的健全及醫(yī)院管理的規(guī)范化，調(diào)查操作過(guò)程中通過(guò)與醫(yī)院的合作溝通、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)探視、身份核實(shí)可以逐步減少此種情況的發(fā)生。

3.夸大損失，病故冒充意外事故致死。意外保險(xiǎn)具有高保低費(fèi)的特性，在壽險(xiǎn)條款的設(shè)置中，含意外責(zé)任的給付金額也相對(duì)較高。正因這樣的特性，在被保人病故或自殺后，為獲取高額的意外責(zé)任保險(xiǎn)金，偽造被保人意外身故的證明文件。《保險(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，相關(guān)利益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！闭{(diào)查操作中，針對(duì)意外身故或全殘案件需要即時(shí)介入，現(xiàn)場(chǎng)取證，并與相關(guān)利益人進(jìn)行積極溝通，引導(dǎo)和要求其保留相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行相應(yīng)鑒定。

4.故意造成被保人死亡、傷殘或者疾病等事故，騙取保險(xiǎn)金。在保險(xiǎn)合同中，根據(jù)約定，被保人一旦發(fā)生責(zé)任范圍的死亡、傷殘、疾病等，保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人、被保人或者受益人支付保險(xiǎn)金。為了達(dá)到騙取高額保險(xiǎn)金的目的，投保人會(huì)不顧法律與道德的約束，故意制造意外事故，甚至傷害被保人。這些人為道德風(fēng)險(xiǎn)的頻頻發(fā)生，給社會(huì)增添了不安定的因素，造成了極大的危害。調(diào)查操作中，除即時(shí)介入外，需明確投、被保人之間是否具有可保利益；并通過(guò)各保險(xiǎn)公司信息共享平臺(tái)查詢(xún)是否有大量投保，近期是否具有大量的債務(wù)糾紛；針對(duì)已發(fā)現(xiàn)線(xiàn)索，根據(jù)國(guó)家保險(xiǎn)法規(guī)定，即時(shí)申請(qǐng)公安機(jī)關(guān)介入，完善調(diào)查渠道和相關(guān)證據(jù)搜集。一旦查處，根據(jù)法律，提請(qǐng)公檢法等相關(guān)機(jī)關(guān)公訴，震懾欺詐行為，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

5.內(nèi)部人員與利益人合謀騙取保險(xiǎn)金。由于金錢(qián)主義的誘惑，保險(xiǎn)公司極少數(shù)工作人員參與保險(xiǎn)欺詐。調(diào)查操作中，除了核實(shí)被保人是否真正發(fā)生保險(xiǎn)事故之外，需要注意收集有無(wú)相關(guān)內(nèi)部人員參與的證據(jù)；并通過(guò)大數(shù)據(jù)查詢(xún)，明確內(nèi)部人員是否既往參與過(guò)其他理賠，既往賠款分配等，即時(shí)提請(qǐng)公司內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)審核部門(mén)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

三、實(shí)現(xiàn)對(duì)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)的管控，對(duì)壽險(xiǎn)調(diào)查工作提出建議

1.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同業(yè)內(nèi)建立信息共享機(jī)制。保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，在不侵犯?jìng)€(gè)人隱私、違反法律法規(guī)的前提下，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同業(yè)的聯(lián)系溝通。

2.加強(qiáng)對(duì)壽險(xiǎn)代理人的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。定期總結(jié)壽險(xiǎn)欺詐案例進(jìn)行宣導(dǎo)培訓(xùn)，履行詢(xún)問(wèn)、解釋、說(shuō)明義務(wù)，按照投保書(shū)中“詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)”仔細(xì)詢(xún)問(wèn)投被保人告知事項(xiàng)并如實(shí)填寫(xiě)，以減少保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)調(diào)查隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)，確立考核制度。調(diào)查隊(duì)伍作為專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，在實(shí)踐中，其專(zhuān)業(yè)技能及經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疑似欺詐案件的識(shí)別、調(diào)查方向的判斷有著極其重要的作用。故應(yīng)為調(diào)查人才培養(yǎng)建立選拔、培訓(xùn)、考核等有效支撐，同時(shí)根據(jù)量化的考核標(biāo)準(zhǔn)找到自我定位，沿著個(gè)人發(fā)展方向與企業(yè)共同努力，實(shí)現(xiàn)企業(yè)與員工的共同成長(zhǎng)。

4.加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐宣傳及內(nèi)部員工反保險(xiǎn)欺詐學(xué)習(xí)。在壽險(xiǎn)調(diào)查實(shí)踐中，以案說(shuō)法，帶著問(wèn)題思考前端，不斷汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。