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    1例直腸癌術(shù)后孤立性左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例報告并文獻復(fù)習(xí)

    2020-07-11 05:36:08易小江李洪明盧新泉萬進刁德昌
    結(jié)直腸肛門外科 2020年3期
    關(guān)鍵詞:腋窩復(fù)查直腸

    易小江,李洪明,盧新泉,萬進,刁德昌

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤診療中心結(jié)直腸外科 廣東廣州 510120

    對結(jié)直腸癌患者原發(fā)病灶行根治性切除后,出現(xiàn)孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是罕見的。目前,其轉(zhuǎn)移機制及治療方法尚未完全闡明。在本文中,我們報告1例直腸癌術(shù)后孤立性左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者診治過程,并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)和討論。

    1 病例資料

    患者男性,46歲,因“大便習(xí)慣改變半年余,便血伴體重下降2月余”于2018年7月23日入院?;颊咴诖舜稳朐旱陌肽昵伴_始出現(xiàn)排便次數(shù)增加,每天3~4次,呈稀爛便,偶有暗紅色血便,近2個月來無明顯誘因下體重下降5 kg,患者未予特別重視,1周前患者自行到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診,被建議行腸鏡檢查,來本院就診的3天前腸鏡檢查提示距離肛緣12 cm處可見菜花樣浸潤生長腫物、直腸癌可能性大,病理活檢提示腺癌?;颊邽榍筮M一步治療來本科室門診就診,既往史無特殊,否認(rèn)個人和家族腫瘤病史,入院診斷考慮為直腸腺癌。

    2 診治過程

    入院查體:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,腹部查體無異常,直腸指檢未觸及腫物。完善腫瘤指標(biāo)檢查:AFP 4.3 ng/mL,CEA 5.61 ng/mL,CA19-9 35.01 U/mL。2018年7月24日本院胸部+腹部增強CT檢查提示:直腸上段占位,考慮腸癌(cT3N2Mx)。經(jīng)本科室疑難病例討論,患者術(shù)前診斷為直腸上段腺癌(cT3N2M0),未見肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前排除手術(shù)相關(guān)禁忌證后,于2018年7月26日在全麻下行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù),術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腹膜返折上3 cm處,肉眼未見侵犯漿膜層。術(shù)后病理報告提示:直腸中分化腺癌,隆起型,大小約5.0 cm×4.5 cm,腫瘤侵及腸壁外系膜,未侵及固有筋膜,伴有淋巴管、血管浸潤,系膜內(nèi)可見癌結(jié)節(jié)1枚,區(qū)域淋巴結(jié)16枚,其中12枚可見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化情況:MSH2(未見表達缺失),MSH6(未見表達缺失),MLH1(未見表達缺失),PMS2(未見表達缺失),CDX2(+)。術(shù)后病理分期為pT3N2bM0。術(shù)后參照指南建議完成XELOX方案化療8次,于2018年11月28日復(fù)查一次胸腹部增強CT未見腫瘤復(fù)發(fā)(見圖1A),化療期間檢測AFP、CEA、CA19-9水平均在正常參考范圍,末次化療時間為2019年1月9日。囑患者完成輔助化療后3~6個月返院復(fù)查。

    患者于2019年6月13日遵囑返院門診行常規(guī)復(fù)查,化療結(jié)束后至此次復(fù)查期間自訴未覺明顯不適。本院復(fù)查腫瘤指標(biāo):AFP為5.05 ng/mL,CEA為7.62 ng/mL,CA19-9為46.30 U/mL,胸部+腹部增強CT提示左側(cè)腋窩可見一枚腫大淋巴結(jié),考慮復(fù)發(fā)(見圖1B)。腸鏡檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)。為進一步明確診斷行全身PET/CT:左側(cè)腋窩淋巴結(jié)輕度增大淋巴結(jié),較前CT(2018年11月28日)為新發(fā)病變且代謝明顯增高,考慮左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其余組織器官未見明確異常高代謝病灶(見圖2)。

    圖1 患者直腸癌根治術(shù)后復(fù)查胸部+腹部增強CT示左側(cè)腋窩所見

    圖2 2019年6月15日全身PET/CT檢查示左側(cè)腋窩所見

    患者擬診直腸癌術(shù)后孤立性左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并辦理入院,于2019年6月20日行左側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù),術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)位于腋動脈后方,邊界清晰(見圖3,其中白色箭頭所指為腋靜脈),所切除腫大淋巴結(jié)見圖4。術(shù)后病理提示:腫大淋巴結(jié)為1.5 cm×1.0 cm,其內(nèi)可見異常增生腺體,符合腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后明確診斷為直腸癌術(shù)后孤立性左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后兩周復(fù)查腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)至正常參考范圍。至2019年9月,患者接受FOLFIRI兩周方案化療。計劃于2020年3月行下一次復(fù)查。

    圖3 左側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù)中探查情況

    圖4 左側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體標(biāo)本觀

    3 討論

    目前,盡管部分結(jié)直腸癌患者得到了有效的手術(shù)治療以及新輔助或輔助放化療等綜合治療,一些患者術(shù)后在隨訪過程中仍會發(fā)生肝、肺、骨或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[1]。在結(jié)直腸癌患者中,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非常罕見的,特別是孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過文獻檢索,可查到5例關(guān)于結(jié)腸癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報道,其中只有2例為孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-6]。孫旭日等[7]報道過1例直腸癌術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,該例患者切除腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)后再次出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。癌灶可能是通過淋巴或血源性途徑轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)[4,6],淋巴轉(zhuǎn)移途徑可為胸導(dǎo)管或腹部淺表淋巴引流,其中胸導(dǎo)管是主要的途徑。Kawamura等[6]研究表明,腹壁淺表淋巴引流也是結(jié)腸癌腹壁轉(zhuǎn)移的重要途徑,其也可導(dǎo)致孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形成。臍下腹壁淺表淋巴管向下流入腹股溝淺淋巴結(jié),臍上淋巴管向上流入腋窩淋巴結(jié)[8]。此外,Kim等[9]報告了Pagetoid樣轉(zhuǎn)移模型,這是一種上皮內(nèi)轉(zhuǎn)移模型,肛管癌患者腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)可通過該模型解釋。

    對于結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,在予以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根治性切除并輔以術(shù)后化療有望取得良好的效果。但總的來說,結(jié)腸癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病,與預(yù)后不良有關(guān)[3]。既往報告[2-3,5]顯示,患有系統(tǒng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差,建議應(yīng)進行系統(tǒng)性化療。但Chieco等[4]報道稱,1例接受盲腸癌孤立性腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù)的患者存活1年而無復(fù)發(fā)。另有研究表明,3例孤立性腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者在淋巴結(jié)切除后長期存活(8~60個月)無復(fù)發(fā)[10-12]。本次報告病例在直腸癌切除1年后,既未見局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,也未見遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,而是發(fā)展為孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這種腫瘤生物學(xué)行為較少見。因此,我們認(rèn)為,本病例具有低惡性潛能的腫瘤生物學(xué)行為,從而導(dǎo)致根治術(shù)后較長的時間間隔才出現(xiàn)孤立性腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。因此,結(jié)直腸癌術(shù)后孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可被視為一種全身轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn),而手術(shù)切除對于局部復(fù)發(fā)病灶則是目前為止最有效的治療方法[6,12]?;诖耍覀冞x擇對患者進行局部腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除。

    關(guān)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的輔助化療病例,根據(jù)我們的文獻檢索可得目前僅見報告了2例:一位患有孤立性盲腸癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受了FOLFIRI化療和左腋窩區(qū)域放療,隨后接受了淋巴結(jié)切除術(shù),隨訪12個月,沒有復(fù)發(fā)[4];另一位同時伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在切除兩個淋巴結(jié)后接受化療,并在手術(shù)后9個月因復(fù)發(fā)死亡[3]。目前對于非肝臟的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移同時不伴有局部復(fù)發(fā)的直腸癌的治療尚未有統(tǒng)一的意見,參照初始可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療方法,特別是對于僅有單側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(符合寡轉(zhuǎn)移)和考慮到患者手術(shù)及化療耐受性良好,我們認(rèn)為外科切除術(shù)后輔助化療是目前治療孤立性結(jié)直腸癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法。結(jié)合我們的患者既往術(shù)后行XELOX方案化療,存在耐藥可能,這次術(shù)后輔助化療更換為FOLFIRI方案。同時,我們中心認(rèn)為在此類患者應(yīng)建議行腸癌基因檢測,為后續(xù)治療做準(zhǔn)備,但本例患者出于經(jīng)濟原因暫未行該檢測。

    對于直腸癌術(shù)后孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診療決策,基于現(xiàn)有的文獻資料尚不能明確手術(shù)及輔助化療是否有助于改善患者的預(yù)后,未來需要更多病例數(shù)據(jù)來加以總結(jié)。

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