1例直腸癌伴同時(shí)性肺多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的多學(xué)科診療

常鵬宇，梁婷婷，曹雪源，佟偉華，邱香，趙紅光，王傳磊，郭亮，王暢,2△，王權(quán),3△

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì) 吉林長(zhǎng)春 130021

2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心 吉林長(zhǎng)春 130021

3 吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科 吉林長(zhǎng)春 130021

1 初診情況

男性50歲，因“間斷便新鮮血伴排便費(fèi)力1個(gè)月”于2019年12月19日入住我院胃腸外科?；颊呒韧悄虿?0余年，胰島素控制血糖，平素血糖控制在正常范圍內(nèi)。吸煙20余年，10支/日，入院時(shí)已戒煙1個(gè)月左右。否認(rèn)腫瘤家族史。

入院查體：直腸指診距肛緣約6 cm處可觸及腫物下緣，退指套有染血。心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。ECOG評(píng)分：0分。

輔助檢查：腸鏡（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）檢查提示：距肛緣5.5 cm處可見(jiàn)一潰瘍型腫物，表面粗糙，見(jiàn)污穢苔，質(zhì)地脆，觸之易出血。腸鏡病理提示：腺癌?；驒z測(cè) 提 示 KRAS （G12C） 突 變 ， NRAS、 BRAF、PIK3CA為陰性，無(wú)HER2擴(kuò)增。錯(cuò)配修復(fù)相關(guān)蛋白未查。直腸薄掃M(jìn)RI：病變位于腹膜返折上下，病變下緣距肛緣約6 cm，大小1.5 cm×5.3 cm×7.0 cm；T3b期；系膜內(nèi)見(jiàn)4枚淋巴結(jié)；MRF-；EMVI（+/-）（圖1）。肺部CT：雙肺各葉可見(jiàn)直徑0.3～1.3cm大小不等結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤（圖2）。全腹CT：肝右后葉血管瘤，大小2.0 cm。腫瘤標(biāo)志物：CEA 12.5 ng/mL；CA242 66.6 U/mL；CA19-9 50.6 U/mL。

臨床診斷：1.直腸腺癌（cT3bN2M1a）Ⅳa期，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；2.肝右后葉血管瘤；3.2型糖尿病。

圖1 入院時(shí)直腸薄掃M(jìn)RI

圖2 入院時(shí)肺部CT平掃（7枚病灶，紅色箭頭）

2 診療過(guò)程

2.1 第一次MDT討論及治療情況

2.1.1 第一次MDT討論（2019年12月24日）

為明確臨床診斷、評(píng)估手術(shù)指證及診療方案提出MDT討論。

影像科：患者原發(fā)灶位于直腸中上段、T3b期，MRF陰性，EMVI可疑陽(yáng)性，系膜區(qū)可見(jiàn)4枚淋巴結(jié)，考慮N2。雙肺各葉多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移癌。

胃腸外科：直腸癌原發(fā)灶初始可切，多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，目前暫不考慮行原發(fā)灶切除。

胸外科：雙肺多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)適應(yīng)證。

放療科：患者直腸原發(fā)灶占位效應(yīng)明顯，且患者目前存在排便費(fèi)力癥狀，可考慮盆腔放療緩解癥狀。

腫瘤內(nèi)科：患者多發(fā)肺轉(zhuǎn)移，治療目標(biāo)以姑息為主，但應(yīng)積極轉(zhuǎn)化，考慮給予雙藥化療加靶向。

討論總結(jié)：該患者目前臨床考慮直腸癌（cT3bN2M1a，Ⅳa期）伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。目前原發(fā)灶可切除但肺轉(zhuǎn)移灶不可切除，暫以姑息治療為主。行XELOX加貝伐單抗轉(zhuǎn)化治療后再評(píng)估。

2.1.2 治療情況

患者于2019年12月26日開(kāi)始行3周期系統(tǒng)治療。第1周期后，因患者排便費(fèi)力癥狀緩解不明顯，開(kāi)始給予盆腔長(zhǎng)程放療DT：50 Gy/25F/5周。放療介入后，患者上述癥狀快速緩解，便血癥狀消失。末次放療于2020年2月7日結(jié)束。

2.2 第二次MDT討論及治療情況

患者于2020年2月25日再次入院。此時(shí)距放療結(jié)束約2.5周。復(fù)查直腸薄掃M(jìn)RI（圖3）、肺部CT（圖4）、全腹部CT提示原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶負(fù)荷較前次減小，CEA （4.4 ng/mL）、CA242（13.8 U/mL） 和CA19-9（21.4 U/mL）未見(jiàn)異常。

2.2.1 第二次MDT討論（2020年2月28日）

討論提出：患者經(jīng)盆腔放療聯(lián)合3療程XELOX方案加貝伐單抗轉(zhuǎn)化后，為評(píng)估療效并制定后續(xù)診療方案提出第二次MDT。

影像科：患者原發(fā)灶退縮明顯，原發(fā)灶T3b期，MRF陰性，EMVI陰性，較前次部分系膜腫大淋巴結(jié)消失。雙肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較前次減少，約4枚，大小0.3～1.0 cm，部分轉(zhuǎn)移灶可見(jiàn)空泡影。

胸外科：患者經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后，雙肺部分病灶消失。但殘留4枚病灶仍分布于雙肺各葉，不考慮手術(shù)。

胃腸外科：原發(fā)灶經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療加局部放療達(dá)到了明顯的退縮，目前可切。

腫瘤內(nèi)科：經(jīng)3周期的轉(zhuǎn)化治療，雙肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少、體積減小且部分病灶出現(xiàn)空泡影，證實(shí)化療加抗血管生成治療起效。建議繼續(xù)應(yīng)用內(nèi)科治療進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

放療科：目前雙肺殘存4枚病灶，SBRT可以進(jìn)行局部毀損。

討論總結(jié)：綜合以上意見(jiàn)，患者經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后，療效總體評(píng)價(jià)達(dá)PR，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可進(jìn)行局部處理，證實(shí)轉(zhuǎn)化治療成功?？紤]腫瘤對(duì)化療加靶向方案的反應(yīng)性良好，考慮繼續(xù)給予XELOX加貝伐單抗3周期評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移灶有無(wú)繼續(xù)退縮的可能。后兩個(gè)周期內(nèi)科治療停用貝伐單抗，以便于原發(fā)灶的手術(shù)切除。術(shù)后給予希羅達(dá)加貝伐單抗維持治療。擇期對(duì)殘留肺轉(zhuǎn)移灶給予SBRT或射頻消融治療，以達(dá)到NED狀態(tài)。

2.2.2 治療情況

患者于2020年2月29日至2020年4月24日期間行第4～6周期XELOX加貝伐單抗（第5、6周期停藥）治療。期間復(fù)查腫瘤標(biāo)志物均提示所有指標(biāo)位于正常范圍內(nèi)。期間復(fù)查肺部CT提示肺轉(zhuǎn)移數(shù)目、大小較前次無(wú)變化。直腸薄掃M(jìn)RI提示原發(fā)灶大小較前次無(wú)變化。總體評(píng)效為SD。患者擬于2020年5月進(jìn)行TME手術(shù)。

3 總結(jié)

肺是結(jié)直腸癌的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移器官之一。其中，中低位直腸癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的概率最高[1]。此例中年男性直腸癌患者，初始合并雙肺各葉的多發(fā)轉(zhuǎn)移，共7枚。按照我國(guó)《結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移多學(xué)科診療專(zhuān)家共識(shí)》定義為初始不可切，應(yīng)以姑息診療延長(zhǎng)患者生存為目標(biāo)并積極尋求轉(zhuǎn)化機(jī)會(huì)[1]。按照現(xiàn)行指南，此例患者因KRAS突變而采用了含鉑雙藥加貝伐單抗進(jìn)行轉(zhuǎn)化的策略。鑒于為患者為中年男性，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好、體力狀況良好，三藥加減貝伐單抗亦是備選的方案。

從療效來(lái)講，本例采用含鉑雙藥加貝伐單抗對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶的治療效果是令人滿意的，三周期轉(zhuǎn)化治療后，肺轉(zhuǎn)移灶評(píng)效為PR，且轉(zhuǎn)移灶擁有了局部毀損手段來(lái)處理的機(jī)會(huì)。這為達(dá)到NED狀態(tài)提供了契機(jī)。但對(duì)于此例初始不可切并以姑息治療延長(zhǎng)生存為目標(biāo)的患者來(lái)講，有如下兩點(diǎn)問(wèn)題需要說(shuō)明：（1）盆腔長(zhǎng)程放療在本例患者介入的價(jià)值如何？實(shí)際上，ESMO 2017版直腸癌診療指南強(qiáng)調(diào)了短程放療在轉(zhuǎn)移性直腸癌中的作用。對(duì)于可治愈或者姑息治療的轉(zhuǎn)移性直腸癌患者，可考慮5 Gy×5F模式[2]。該模式能夠緩解80%患者直腸癌原發(fā)灶相關(guān)癥狀。放療后，可序貫內(nèi)科藥物治療進(jìn)行轉(zhuǎn)化或姑息。對(duì)于NCCN指南來(lái)講，對(duì)盆腔短程放療也是做了優(yōu)選的推薦[3]。區(qū)別于ESMO指南，NCCN指南推薦先進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化成功后，再進(jìn)行盆腔的短程放療或長(zhǎng)程同步放化療。在這一點(diǎn)上，區(qū)別于局部進(jìn)展期直腸癌中的NCCN指南一貫的態(tài)度，短程放療被推薦為優(yōu)選。其主要看中短程放療后系統(tǒng)治療的快速銜接問(wèn)題，從而避免了長(zhǎng)程同步放化療中單藥卡培他濱對(duì)控制轉(zhuǎn)移病灶的力度不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）本例選擇盆腔長(zhǎng)程放療同步給予含鉑雙藥化療治療模式，鉑類(lèi)藥物或雙藥介入的價(jià)值如何？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，在局部進(jìn)展期直腸癌中，僅有德國(guó)的AIO-04研究結(jié)果證實(shí)了長(zhǎng)程同步放化療中加入奧沙利鉑能夠改善患者的DFS。同時(shí)，既往的指南也沒(méi)有推薦鉑來(lái)應(yīng)用于長(zhǎng)程同步放化療中。單針對(duì)轉(zhuǎn)移性大腸癌來(lái)講，長(zhǎng)程放療不采納同步含鉑雙藥化療策略，它照搬了局部進(jìn)展期直腸癌的策略，這顯然是不科學(xué)的。首先，雙藥化療相比較于單藥卡培他濱而言對(duì)于控制轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展是具有優(yōu)勢(shì)的；另外，F(xiàn)ORWARC研究（長(zhǎng)程放療同步mFOLFOX組）和CinClare研究結(jié)果均證實(shí)了盆腔長(zhǎng)程放療同步雙藥化療在提高原發(fā)灶pCR率方面的優(yōu)勢(shì)。從這一角度講，此例患者采用長(zhǎng)程放療同步雙藥化療增加其原發(fā)灶降期或者pCR的可能。若從cCR的角度來(lái)講，轉(zhuǎn)移性直腸癌的原發(fā)灶采用“觀察等待”策略是否也可以作為備選的方案之一？顯然，在決定轉(zhuǎn)移性直腸癌患者PFS長(zhǎng)短的角度來(lái)說(shuō)，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的權(quán)重是相當(dāng)?shù)?。所以，在轉(zhuǎn)移性直腸癌患者中，無(wú)論是對(duì)于原發(fā)灶手術(shù)切除還是轉(zhuǎn)移灶的局部毀損治療來(lái)講，它們均是貢獻(xiàn)于患者NED狀態(tài)的重要手段。那么，關(guān)于轉(zhuǎn)移性直腸癌的盆腔長(zhǎng)程放療如何配合全身系統(tǒng)治療？尤其在需要轉(zhuǎn)化治療的患者人群中，我們應(yīng)當(dāng)重新考慮其作用價(jià)值。