復(fù)方亞甲藍溶液與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵在重度痔術(shù)后臨床鎮(zhèn)痛效果的比較分析*

林曉松，魏文波，江樹嵩，侯賢瓊，盧曉裕，陳新桂，洪曉哲

揭陽市人民醫(yī)院普通外科一區(qū) 廣東揭陽 522000

痔病是一種常見的肛門良性疾病，當癥狀嚴重時，常常需要手術(shù)干預(yù)。在治療重度痔方面，痔切除術(shù)是目前臨床上治療痔病的有效方式，但會增加疼痛和出血的風(fēng)險[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）聯(lián)合痔切除術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比，具有效果好、疼痛輕、并發(fā)癥少的優(yōu)點[2-3]。疼痛是痔切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，術(shù)后疼痛將影響患者的恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致患者的精神和心理改變[4-5]。因此，痔術(shù)后無痛化管理具有重要意義。亞甲藍作為長效鎮(zhèn)痛劑在多個學(xué)科領(lǐng)域均取得良好效果[6-9]。為探討亞甲藍在PPH術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，本研究納入本院2018年4月至2019年6月收治的行PPH術(shù)+痔切除術(shù)治療的重度混合痔（Ⅲ～Ⅳ度混合痔）患者為研究對象，對比分析術(shù)后予以復(fù)方亞甲藍鎮(zhèn)痛或持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2018年4月至2019年6月收治的83例行PPH術(shù)+痔切除術(shù)治療的重度混合痔（Ⅲ～Ⅳ度混合痔）患者為研究對象，其中男性43例，女性40例；年齡18～75歲，平均（41.4±14.8）歲；病程1～15年，平均（6.0±3.0）年；Ⅲ度22例，Ⅳ度61例。將入組患者隨機分為治療組（n=33，術(shù)后予復(fù)方亞甲藍溶液鎮(zhèn)痛）和對照組（n=50，術(shù)后予留置維持48 h的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛）。兩組患者的年齡、性別、病程以及內(nèi)痔分度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過揭陽市人民醫(yī)院倫理委員會倫理審查，研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）術(shù)前根據(jù)《痔臨床診治指南(2006版)》[10]標準診斷為Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者；（2）手術(shù)方式為PPH術(shù)+痔切除術(shù)。排除標準：（1）對試驗藥物過敏者；（2）合并結(jié)直腸病變、肛瘺、肛裂患者；（3）合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；（4）合并嚴重心腦血管疾?。唬?）妊娠期、哺乳期女性患者。

1.3 治療方法

術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)時患者采用膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰區(qū)、鋪手術(shù)巾。肛門探查了解痔核脫出及分布情況，肛塞擴肛后，將支撐器和肛塞套一并插入肛管，移去肛塞，固定支撐器和肛塞套于會陰部。用2-0可吸收線在齒狀線上方約4 cm處直腸黏膜下做一荷包縫合。將痔吻合器（33.8 mm）頭端伸入荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)，用帶線器將縫線從吻合器單側(cè)孔拉出并固定。旋緊吻合器調(diào)節(jié)螺鈕至合適擊發(fā)位置，保持30 s，打開吻合器擊發(fā)保險，擊發(fā)吻合器保險并繼續(xù)保持30 s。放松調(diào)節(jié)螺鈕并緩慢抽出吻合器，檢査吻合口情況。若吻合口出血，用3-0可吸收線“8”字縫合止血。置入痔瘡栓2枚，留置凡士林紗條，取出擴張器。根據(jù)吻合后外痔情況行痔切除術(shù)，血管鉗提起外痔，用電刀作“V”形切口至齒狀線上方約0.5 cm處，根部結(jié)扎后切除痔核。同法處理多點外痔。再次消毒并覆蓋無菌敷料，術(shù)畢。治療組術(shù)后在手術(shù)創(chuàng)緣皮內(nèi)注射復(fù)方亞甲藍溶液（1%亞甲藍溶液2 mL+0.75%左布比卡因注射液5 mL+生理鹽水3 mL共配制成10 mL）。對照組予以留置維持48 h的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵（0.1%羅哌卡因20 mL+舒芬太尼50 μg+生理鹽水79 mL共配成100 mL），并留置尿管。術(shù)后48 h撤去持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第3天拔除尿管。所有患者術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，高錳酸鉀片溶于溫水中坐浴、痔瘡栓納肛治療至術(shù)后1個月。術(shù)后第1天進食流質(zhì)，第2天進食半流質(zhì)，第3天患者若未排便，予乳果糖口服液口服促進排便。排便后無并發(fā)癥者予以出院。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h、1周和第一次排便時的疼痛視覺模擬評分（VAS），以及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。記錄兩組患者不良反應(yīng)（包括：肛門失禁，肛周感染，肛周組織壞死，肛周麻木感；頭暈，惡心嘔吐，下肢乏力）的發(fā)生情況?；颊叱鲈簳r對術(shù)后疼痛管理行滿意度評價：分為很滿意、滿意、一般、不滿意四個等次。總滿意度=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%，比較兩組患者的總滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，組間比較行t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各觀察點疼痛VAS評分比較

兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療組在術(shù)后72小時、術(shù)后1周和第一次排便時的VAS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組術(shù)后各觀察點疼痛VAS評分比較 分，M（QL，QU）

2.2 兩組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況

治療組術(shù)后追加止痛藥共8例（24.2%），對照組共10例（20.0%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.211，P=0.646）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組出現(xiàn)尿潴留5例（15.2%），予留置尿管處理，2天后拔除尿管可自行排尿。對照組出現(xiàn)頭暈2例（4%)，惡心、嘔吐3例（6%），下肢乏力2例（4%），予以關(guān)閉持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵后癥狀緩解。治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為15.2%，對照組為14%，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.021，P=0.884）。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門失禁、肛周感染、肛周組織壞死和肛周麻木感。

2.4 兩組對疼痛管理的滿意度比較

治療組和對照組對術(shù)后疼痛管理的總滿意度分別為87.9%和84.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組對疼痛管理的滿意度比較 n（%）

表3（續(xù)）

3 討論

痔病是一種常見的肛門良性疾病，其發(fā)生率在我國高達46.3%[11]。Ⅲ～Ⅳ度重度痔患者常出現(xiàn)嚴重的癥狀，是手術(shù)治療的適應(yīng)證[10]。痔切除術(shù)是常用的手術(shù)方式，但術(shù)后常出現(xiàn)疼痛并發(fā)癥，盡管鎮(zhèn)痛方式多種多樣，但仍有30%左右的痔病患者術(shù)后發(fā)生中到重度疼痛[4]。術(shù)后的疼痛，不僅可能導(dǎo)致患者住院時間延長，甚至還影響其身心健康[4-5]。因而術(shù)后無痛化管理在痔切除術(shù)中具有重要的作用，也是醫(yī)患共同追求的目標。

亞甲藍具有長效的鎮(zhèn)痛作用，其機制可能為可逆性神經(jīng)損害，局部注射后需4 h才發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時存在局部刺激燒灼痛反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛時間持續(xù)1～3周，無肛門失禁、肛周感染、組織壞死等相關(guān)的不良反應(yīng)[12]。由于亞甲藍可致燒灼痛反應(yīng)，本研究通過亞甲藍聯(lián)合左布比卡因按一定比例配制成混合溶液，利用左布比卡因快速起效且可持續(xù)3～6 h的麻醉作用來覆蓋亞甲藍的燒灼痛反應(yīng)。結(jié)果顯示亞甲藍術(shù)后在6 h、24 h、48 h的鎮(zhèn)痛效果與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵基本一致，國外也可見類似的報道[13]，而亞甲藍鎮(zhèn)痛患者術(shù)后能夠更加自由地活動而不受鎮(zhèn)痛泵的限制，顯示出亞甲藍鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。此外，在術(shù)后72 h、術(shù)后1周時，患者疼痛明顯減輕，中位VAS評分均小于1分，治療組疼痛程度較對照組輕，此時對照組已撤去硬膜外鎮(zhèn)痛泵，而治療組的亞甲藍仍發(fā)揮著鎮(zhèn)痛效果，對于切口愈合時間較長的痔切除術(shù)患者來說，亞甲藍的長效鎮(zhèn)痛效果更有價值。我們的研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第一次排便時，治療組的疼痛VAS評分較對照組減輕，其中的原因與研究中患者一般為術(shù)后第3天才開始排便有關(guān)，此時對照組已撤去硬膜外鎮(zhèn)痛泵，而治療組的亞甲藍則仍繼續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，說明痔術(shù)后應(yīng)用亞甲藍鎮(zhèn)痛具有減輕患者術(shù)后排便時肛門疼痛的優(yōu)勢。

硬膜外鎮(zhèn)痛泵是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛手段，本研究采用了酰胺類局麻藥羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥物舒芬太尼的多藥鎮(zhèn)痛模式。在本研究中，對照組中2例出現(xiàn)下肢麻木乏力，2例出現(xiàn)頭暈，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，這些患者在關(guān)閉持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵后癥狀均緩解，考慮這些不良反應(yīng)均與鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)，其中下肢麻木乏力考慮與羅哌卡因的運動感覺神經(jīng)阻滯分離特點有關(guān)[14]，而惡心嘔吐、頭暈則為阿片類藥物的不良反應(yīng)。亞甲藍溶液肛周局部注射主要引起局部并發(fā)癥，包括：暫時性肛門失禁、肛周麻木感、肛周感染、肛周組織壞死等[13,15]。而在本研究中，患者術(shù)后肛周皮內(nèi)注射亞甲藍混合溶液均未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，這與Kim等[16]的研究結(jié)果是一致的。尿潴留是痔切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，一項1 243例行痔切除術(shù)患者研究中，術(shù)后尿潴留發(fā)生率為21.9%，研究結(jié)果表明手術(shù)后疼痛是尿潴留發(fā)生的一個重要因素，預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以降低其發(fā)生率[17]。在本研究中，治療組尿潴留的發(fā)生率為15.2%，較既往的研究低[17]，相比硬膜外鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用后的常規(guī)留置導(dǎo)尿管，痔切除術(shù)后應(yīng)用亞甲藍不僅能夠起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，還能避免留置導(dǎo)尿管而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，鎮(zhèn)痛泵價格昂貴，本研究中對照組患者鎮(zhèn)痛泵的價格及鎮(zhèn)痛費用約合人民幣1 000元，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。筆者認為，重度痔術(shù)后肛周皮內(nèi)注射亞甲藍不僅有良好的鎮(zhèn)痛效果，而且能夠降低留置尿管的概率，降低了導(dǎo)尿所帶來的風(fēng)險、減少患者的不適感，還能減輕臨床的工作負擔(dān)，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，復(fù)方亞甲藍溶液與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵在重度痔術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果相近，但前者有長效鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)勢，且并不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，可有效避免硬膜外鎮(zhèn)痛所引起的頭暈、惡心嘔吐、下肢乏力等不良反應(yīng)，值得在臨床中應(yīng)用推廣。