原發(fā)性耳鳴患者擴展高頻聽力測試結(jié)果分析

丁伶萍 孟照莉 鄭蕓

DING Ling-ping， MENG Zhao-li， ZHENG Yun

耳鳴是耳科疾病中的常見癥狀，其主要臨床特點為患者在無聲源刺激下的一種主觀上的聲音感覺。根據(jù)2014年美國耳鼻喉頭頸外科學會頒布的耳鳴臨床應用指南，原發(fā)性耳鳴是指特發(fā)性的、可能與感音神經(jīng)性聽力損失相關的耳鳴，是一種主觀性耳鳴；繼發(fā)性耳鳴是指除了感音神經(jīng)性聽力聽力損失以外的、有特定原因或能夠發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變相關的耳鳴[1]。成年人耳鳴的發(fā)病率約為2%～7%[2]，臨床上以原發(fā)性耳鳴為常見。由于原發(fā)性耳鳴癥狀主要是患者的主觀感覺，耳鳴產(chǎn)生的相關因素很多，所以臨床上無法通過檢測設備對耳鳴的存在及發(fā)生部位進行診斷，目前尚無客觀測試指標判斷耳鳴的嚴重程度。在2014年美國耳鼻喉頭頸外科學會頒布的耳鳴臨床應用指南中，耳鳴響度和音調(diào)匹配、最小掩蔽級和殘余抑制試驗，在耳鳴心理聲學測試并非常規(guī)建議，從診斷、治療和評估療效的目的來看，結(jié)果幫助不大[1]。臨床上對耳鳴患者常用的聽力學測試及其臨床診斷意義如下：聲導抗測試幫助診斷有無中耳病變和判斷聽骨鏈活動情況?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）具有頻率特異性和敏感性，可以反映耳蝸的輕微損害和早期病變，能客觀、無創(chuàng)地診斷耳蝸病變[3]?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）信噪比＞6 dB，1、1.5、2、3、4 kHz以可引出高于本底噪聲6 dB反應時的最小刺激強度，作為各頻率DPOAE檢測閾值。常規(guī)頻率純音測聽，通過測定患者對不同頻率純音的聽閾值判斷聽力損失，其范圍只包括0.25～8 kHz，存在一定的局限性，而擴展高頻測聽可以測得8 kHz以上各頻率的純音聽閾值，可以發(fā)現(xiàn)擴展高頻某些頻率的聽力異常情況。擴展高頻測聽9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz各頻率最大輸出分別為100、100、95、90、80、60、30、15 dB HL，各頻率最小輸出為-20 dB HL。

1 資料與方法

1.1 研究對象

共納入376名青年人。實驗組188名，男性85名，女性103名，年齡18～44歲（32.54±7.03）。對照組188名，男性40名，女性148名，年齡17～42歲（26.34±6.18）。實驗組原發(fā)性耳鳴發(fā)生時間平均19.94±28.94月；雙耳耳鳴患者113人（60.1%），單耳耳鳴患者75人（39.9%），單耳耳鳴患者中單右耳耳鳴患者41人（21.8%），單左耳耳鳴患者34人（18.1%）。

納入標準：實驗組：（1）耳鳴：有原發(fā)性耳鳴患者為實驗組；（2）年齡：18～44歲；（3）常規(guī)頻率純音測聽（0.25、0.5、1、2、4、8 kHz）聽閾均≤25 dB HL；（4）畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射通過，通過標準為1、1.5、2、3、4 kHz的信噪比≥6；（5）聲導抗A型圖，鐙骨肌發(fā)射引出。對照組：（1）耳鳴：沒有原發(fā)性耳鳴的青年人為實驗組；（2）年齡：17～42歲；（3）對照組其他納入標準與實驗組一致。

排除標準：實驗組和對照組均需排除糖尿病、高血壓、植物神經(jīng)紊亂、腦供血缺乏等全身性疾病的繼發(fā)性耳鳴患者；排除有中耳炎、外耳道炎、聽力損失既往史及耳毒性藥物史的青年人。

1.2 研究方法

病史詢問：包括糖尿病、高血壓、植物神經(jīng)紊亂、腦供血缺乏等全身性疾??；中耳炎、外耳道炎、聽力損失既往史及耳毒性藥物史；詢問實驗組原發(fā)性耳鳴者平時習慣用哪只耳朵接聽電話。電耳鏡檢查外耳道及鼓膜狀態(tài)。所有納入對象進行聲導抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、9～20 kHz擴展高頻測聽（9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz）。在符合標準的隔聲室內(nèi)測試，擴展高頻測聽從9 kHz開始逐漸測試聽閾至20 kHz。擴展高頻平均聽閾采用9～20 kHz所測頻率的平均聽閾值計算。

1.3 統(tǒng)計學方法

9～14 kHz采用t檢驗；擴展高頻測聽16、18、20 kHz各頻率最大輸出分別為60、30、15 dB HL，當納入對象聽力損失超過最大輸出時，無法得到聽力閾值，因此16～20 kHz采用頻數(shù)分析。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組在9～14 kHz聽閾值見表1。隨著檢測頻率的增高聽閾值也逐漸增加。實驗組與對照組在相同的頻率下對比聽閾值有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 9～14 kHz實驗組和對照組的擴展高頻純音聽閾值（dB HL， ±sD）

表1 9～14 kHz實驗組和對照組的擴展高頻純音聽閾值（dB HL， ±sD）

分組頻率（kHz）9 1011.512.514實驗組8.03±7.828.27±9.3112.79±11.3713.50±13.3821.20±17.64對照組3.40±7.022.63±6.245.05±6.642.47±7.733.19±9.98 t 2.185.593.514.443.76 P 0.0000.0000.0000.0000.000

表2 9～14 kHz實驗組的左右耳擴展高頻純音聽閾值（dB HL， ±sD）

表2 9～14 kHz實驗組的左右耳擴展高頻純音聽閾值（dB HL， ±sD）

分組頻率（kHz）9 1011.512.514實驗組8.03±7.828.27±9.3112.79±11.3713.50±13.3821.20±17.64對照組8.24±8.867.71±9.7211.68±11.1111.62±13.8618.25±17.44 t-0.350.761.341.972.18 P 0.7300.4500.2200.0500.010

2.2 實驗組的左耳和右耳在9～14 kHz聽閾值見表2。左右耳隨著檢測頻率的增高聽閾也逐漸增加，其中在9～12.5 kHz時左右耳聽閾值沒有差異（P≥0.05），而在14 kHz時左右耳聽閾值有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 實驗組和對照組擴展高頻純音測聽（16、18、20 kHz）左右耳聽力正常（≤25 dB HL）人數(shù)見圖1～3。

3 討論

關于耳鳴產(chǎn)生的原因有很多說法，但目前對耳鳴發(fā)生的機制與確切部位還不清楚，耳鳴的產(chǎn)生與聽力損失是否相關還有待研究。根據(jù)Bekecy行波學說，高頻聲波主要在耳蝸底回傳遞，強噪聲暴露后，耳蝸底回外毛細胞受損最重[4]。耳鳴與感音神經(jīng)性聽力損失同時存在極為常見，對此臨床上有2種觀念：Tyler等[5]認為耳鳴從不出現(xiàn)于聽力正常者，而Jastreboff[6]認為估計有25%的耳鳴患者聽力正常。差異是因為不同的作者對聽力正常的判斷標準不同。人耳能聽到20～20000 Hz不同頻率的聲音，常規(guī)頻率純音測聽測試的頻率范圍只包括125 Hz～8 kHz，而擴展高頻測聽為非常規(guī)頻率純音測聽，可以測得人耳8 kHz以上的的擴展高頻聽閾。擴展高頻測聽可用于噪聲性聽力損傷、老年性聽力下降等疾患的早期監(jiān)測。本研究對常規(guī)頻率純音測聽（0.25～8 kHz）≤25 dB HL及DPOAE各頻率檢測出閾值的原發(fā)性耳鳴患者進行擴展高頻測聽，同時選擇相同年齡段的正常健康人群作為對照組以排除年齡原因?qū)y試結(jié)果的影響。本文檢測是從9～20 kHz進行8個頻率的擴展高頻純音測試，除20 kHz沒有聽力零級，最小輸出為-20 dB HL，所得的結(jié)果反映常規(guī)頻率純音測聽聽閾正常的耳鳴患者其擴展高頻聽力已經(jīng)受損。國內(nèi)外對于擴展高頻純音測聽的相關報告有很多，本文與駱華杰等報導的常規(guī)純音測聽正常的耳鳴患者存在擴展高頻聽閾提高的結(jié)果基本一致[7，8]。本研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組的擴展高頻聽閾有顯著性差異，常規(guī)頻率純音測聽正常及DPOAE正常的原發(fā)性耳鳴患者存在擴展高頻聽力損失，能夠在早期為耳鳴患者給予提示作用，對臨床中遇到常規(guī)聽力正常和耳聲發(fā)射正常的原發(fā)性耳鳴患者應進一步進行擴展高頻的檢測。

實驗組在9～12.5 kHz時左右耳聽閾值沒有差異（P≥0.05），而在14 kHz時左右耳聽閾值有顯著性差異（P＜0.05），右耳比左耳聽閾值要高。說明原發(fā)性耳鳴患者在14 kHz頻率右耳比左耳聽力損失更嚴重?；诖私Y(jié)果，我們尋找可能發(fā)生的原因，通過詳細詢問實驗組的噪聲史、職業(yè)及電話使用情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性耳鳴青年人在日常生活中使用電話的頻率，右耳較左耳使用的更高。44%青年人習慣用右耳，34%青年人習慣用左耳，22%青年人習慣左右耳同時使用。本研究觀察到的現(xiàn)象與王越[9]、余惜金[10]、李冬梅[11]等報道噪音接觸史患者在擴展高頻首先出現(xiàn)12、14、16 kHz的聽力損失一致，因此，推測該現(xiàn)象可能與接聽電話在14 kHz導致噪音性聽力損失有關。本研究表明擴展高頻純音測聽可以為長期的使用單耳接聽電話作為噪聲性聽力損失的早期診斷方法之一。長時間的使用單耳接聽電話對聽力會造成一定的影響，如果需要長時間使用電話，應當盡量控制接聽電話的時間，避免長時間使用單耳接聽電話，盡可能使用外置聲音。一旦出現(xiàn)耳鳴時應高度重視，即使聽力在言語頻率范圍內(nèi)常規(guī)頻率純音測聽正常以及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）正常，也需注意擴展高頻頻率是否存在聽力損失。

通過本研究，作者認為常規(guī)頻率正常的耳鳴患者進行擴展高頻測聽，能有效提高患者的查出率。在臨床可應用擴展高頻測聽發(fā)現(xiàn)常規(guī)頻率純音測聽所不能反映的早期聽力損失。操作較為方便，耗時少，檢測費用也較低，且具有較高的敏感度。應用于常規(guī)頻率純音測聽正常的原發(fā)性耳鳴患者中，能及時監(jiān)測聽力損失，以達到對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預的措施，彌補常規(guī)頻率純音測聽的不足。