麻醉學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓中科研能力培養(yǎng)的探索

王 瑾，吳 剛，丁曉英，白 潔，張 勇，袁浩崢，孟麗華，呂建瑞

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004)

時代的進步，醫(yī)學的發(fā)展，對麻醉學專科醫(yī)師提出了更加嚴格的要求，即高尚的道德品質，扎實的專業(yè)知識，正確的臨床思維方法，規(guī)范的臨床工作習慣以及嚴謹求實的科研能力[1]?？蒲心芰κ侵敢粋€人在其所從事的專業(yè)中，以科學的思維和適當?shù)姆椒?，對未知領域進行科學探索的能力，它是一個人專業(yè)知識深度和廣度的綜合體現(xiàn)[2-3]。本研究目的是對麻醉學?？漆t(yī)師進行系統(tǒng)的科研培訓，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力, 使學生能夠獨立確定科研課題，設計實驗方案，并按方案組織實施實驗研究；并能及時收集整理實驗資料，進行科學分析，總結課題結果。西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，既作為我國麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓基地，又作為小兒麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，就培養(yǎng)學生專業(yè)文獻檢索及閱讀能力，提高其科研能力進行了探索。

1 麻醉學專科規(guī)范化培訓醫(yī)師科研能力的現(xiàn)狀調查

我國現(xiàn)行麻醉學教育培養(yǎng)模式，本科教育階段，主要以基礎醫(yī)學理論和臨床實習為主，較少開設基礎科研訓練[4-5]。對我科麻醉學?？埔?guī)范化培訓醫(yī)師調查結果顯示，本科學生在校期間，很少主動參與科研培訓項目，只有個別學生參與申請大學生創(chuàng)新基金。目前學生普遍存在的問題：第一，進入臨床工作階段，更加需要查找專業(yè)范圍最新的前沿理論。但關鍵薄弱點在于缺乏專業(yè)數(shù)據(jù)庫的相關知識，不知從何處檢索文章，只是在百度引擎上搜索簡單內容；第二，沒有掌握檢索文獻的技巧和方法，不會利用關鍵詞在大量的文獻中選擇自己感興趣的文章，從而造成檢索文獻效率低下，事倍功半；第三，閱讀一篇專業(yè)文章時，不清楚醫(yī)學文獻的結構，不理解文章內容，抓不住文章重點，更缺乏對已閱讀文獻的歸納與整理，對相關文獻的分析管理能力較弱；第四，科研方向不明確，導致查閱文獻沒有目標，沒有動力，沒有頭緒；第五，缺乏醫(yī)學論文綜述撰寫的基本知識、基本方法和技巧，不熟悉文章撰寫的框架結構，沒有掌握規(guī)范的寫作思路，常常無法清晰地展示自己的研究成果、有條理地表達自己的觀點。

綜上所述，對麻醉學專科規(guī)范化培訓醫(yī)師進行科研能力的培養(yǎng)，是一項迫切又現(xiàn)實的教學任務，具有深遠的意義。

2 培養(yǎng)學生閱讀文獻的能力與技巧

針對調查結果，麻醉學教研室制定了科學規(guī)范的科研教學培養(yǎng)計劃，尤其針對文獻檢索和閱讀文獻的方法，定期舉辦各類專題講座，并對學生進行實踐訓練，收到了良好的效果。

2.1 閱讀文獻的來源

西安交通大學第二附屬醫(yī)院，依托于西安交通大學，具有豐富的數(shù)據(jù)庫資源。醫(yī)學數(shù)據(jù)庫包括：Mendline、NCBI、Elsevier ScienceDirect(SD)、Springerlink、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CMB)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫等。要求學生定期閱讀Cell, Nature, Science等國際頂級期刊, 跟蹤生物醫(yī)學最新的研究成果，學習科學研究先進的方法和思路。每一期的《國際麻醉學與復蘇雜志》中的綜述都要精讀，特別注意中文綜述文章后的英文參考文獻，可以用回顧性的方法查找該問題的最初起源及奠基性文章。先閱讀大量的中外文文獻，然后再從文獻的文獻去查找，如此往復循環(huán)，學生從中領悟，從而啟發(fā)出自己的觀點和思路[6]。

2.2 如何查找文獻

研究方向:指導學生閱讀文獻從教科書開始，根據(jù)自己所感興趣的問題，查找相關綜述，發(fā)現(xiàn)觀點或問題，采用最新技術驗證；或是發(fā)現(xiàn)觀點有誤，以此為引導確定科研方向。再查閱文獻，了解國內外研究現(xiàn)狀，亟待解決的關鍵問題，學生自然而然就找到了研究思路。

課題方向：已經(jīng)確定課題的學生，首先查閱最近5年麻醉領域權威雜志的綜述類文章。這類文章信息量大，論述精辟，不但有助于學生掌握相關研究的焦點和重點內容，而且能夠幫助學生確立研究領域的方向和框架。其次，學生泛讀摘要，選擇和自己課題最相關的內容進行精讀。精讀文章同時，做好筆記和標記，總結心得體會。再次，是針對不同的需要，對論文進行泛讀和跳讀。對于不熟悉的內容，例如某種疾病的麻醉，鼓勵學生首先翻閱中文教科書，對這種疾病有了大概的了解，再查找自己課題相關的中文綜述。接下來，學生閱讀外文綜述和原始論著，同時還要求學生做讀書筆記，摘抄，總結重要論據(jù)和論點，做到事半功倍。

2．3 如何閱讀文獻

閱讀文章時做筆記。培養(yǎng)學生閱讀時按照不同的內容進行分類摘錄，最新進展、研究背景、實驗方法、研究結果等，添加自己的批注和理解。指導學生定期總結筆記，總結國內外現(xiàn)狀，預測未來的研究熱點和發(fā)展方向，從而找到自己的研究方向和目標。

勤思考、多交流。閱讀文獻時，學生不僅要了解國內外研究現(xiàn)狀，還要學會抓重點，找思路。學習作者的思路，研究文章的技術突破口?？剖叶ㄆ谡匍_讀書報告會，學生們交流各自了解的領域、某一方向的研究進展，并進行集體討論，知識交叉，獲得了很好的效果。

比較閱讀。閱讀文獻時，指導教師會提醒學生閱讀觀點相反的論文，參照雙方的觀點，或是原著發(fā)表后讀者的質疑。通過比較閱讀，學生發(fā)現(xiàn)自己的差距，了解不同科研小組對同一組數(shù)據(jù)的不同看法、思路的演變，為進一步實驗打好基礎。使學生意識到，做科研要善于比較和發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)實驗的關鍵和細節(jié)，發(fā)現(xiàn)研究的思路和技術要點。

文章閱讀順序及側重點。學生查閱大量的文獻，信息量大，往往不知如何閱讀一篇文章，如何從文章中迅速獲得關鍵信息。我們培養(yǎng)學生閱讀的順序是：摘要，引文，圖表，討論和結論，結果，材料和方法，再討論和結果。首先閱讀摘要，可以一目了然文章主要內容，閱讀研究背景；分析圖表，了解主要數(shù)據(jù)和圖釋；將圖表和結論相聯(lián)系，判斷結論是否合理；討論部分是一篇文章的精髓，是作者創(chuàng)新性的關鍵，體現(xiàn)了作者設計實驗的思路。詳細閱讀實驗結果，學習如何獲得數(shù)據(jù)，如何分析數(shù)據(jù)。認真閱讀材料和實驗方法，分析實驗步驟。最后，精讀論文，學生能夠運用已有的知識解釋文章的結果，就表明讀懂了文章。指導教師在具體實踐中，訓練學生不僅學習文章的內容，還要學習作者的寫作方法和格式，提高寫作水平。

3 設立研究小組確定學生的研究方向

生命科學在以爆炸般的速度高速發(fā)展，在未來，要求麻醉學醫(yī)生成為醫(yī)學領域中的精英人才，能夠不斷學習并熟練運用新技術、新方法、新藥物，成為面對更多不同場景需求的全能醫(yī)生。麻醉科醫(yī)生需要樹立精準麻醉、管理創(chuàng)新及科學研究三個基本理念。根據(jù)麻醉學研究前沿熱點問題，結合科室基礎研究背景，分為以下四個研究小組，每一位麻醉學規(guī)范化培訓的學生都有自己的研究方向，進行課題設計，基金撰寫，論文寫作。

3.1 麻醉與嬰幼兒神經(jīng)功能發(fā)育

FDA發(fā)布警告：妊娠末期三個月的孕婦或3歲以下兒童，多次重復接受手術麻醉，或長時間(>3小時)使用全身麻醉藥物和鎮(zhèn)靜藥物，可能會影響胎兒及兒童的腦發(fā)育。以往的研究證實，全身麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響是存在的，但麻醉藥物的神經(jīng)毒性，尚無定論。在教研室主任的領銜指導下，?？埔?guī)培醫(yī)生參與研究，進行麻醉鎮(zhèn)痛藥羥考酮對幼鼠神經(jīng)干細胞的實驗研究，已獲得初步的研究成果。學生利用業(yè)余時間，進入實驗室動手操作，學習基本實驗技能，提高實踐能力。學生從細胞培養(yǎng)、免疫組化、PCR等做起，養(yǎng)成嚴謹?shù)膶嶒瀾B(tài)度。

3.2 麻醉與圍術期神經(jīng)認知障礙(PND)

圍術期神經(jīng)認知障礙是指部分患者在接受手術麻醉后出現(xiàn)了以記憶減退和認知功能衰退為特征的癥狀，常發(fā)生于術后1周，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年。研究表明，PND的發(fā)病率可高達40%?？蒲行〗M基于Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索結果顯示，在2001～2016年期間，全世界與PND研究相關的文獻數(shù)量呈直線上升趨勢。在臨床實踐過程中，術后早期發(fā)生的PND會延長手術患者的住院時間，增加醫(yī)療費用支出，生活質量大大下降。但PND的發(fā)病機制目前仍不清楚，以往的研究表明，麻醉藥物及麻醉方式對PND的發(fā)生發(fā)展可能并不起關鍵作用。手術類型，手術大小，也是潛在的危險因素，接受骨科和心臟手術的患者PND的發(fā)生率更高。學生選擇這方面的研究時，往往選題范圍太廣，太籠統(tǒng)。要充分發(fā)揮學生的自主性，在指導教師的研究基礎上，選擇自己感興趣的具體課題。例如：比較吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥物對PND發(fā)生率的影響，臨床觀察不同手術類型對術后認知功能的影響，中樞膽堿能系統(tǒng)在PND發(fā)病機制的基礎研究等?？s小研究領域，固定研究方向，使研究具有傳承性。

3.3 醉藥物對腫瘤的影響

近年來，麻醉與腫瘤的相關研究成為國內外研究熱點。麻醉藥物及麻醉方式對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，對腫瘤細胞增殖、侵襲、遷移等生物學特性有不同影響，也是科室主要研究方向之一。指導教師帶領學生主要從兩個方面進行研究：一是麻醉藥物對免疫系統(tǒng)的影響，在臨床實踐中，無論多么精準的麻醉管理都不可避免產(chǎn)生手術創(chuàng)傷帶來的應激反應和炎癥反應，必然會影響機體免疫細胞的功能；二是麻醉藥物對腫瘤細胞代謝的影響，研究吸入麻醉藥物及靜脈麻醉藥誘導腫瘤細胞凋亡、抑制線粒體膜電位、信號通路傳導的影響等?；A實驗需要扎實的理論基礎，學生在實驗過程中，遇到問題，重新返回到理論學習，從而提高分析問題、解決問題的能力，真正做到理論與實踐相結合，融會貫通。

3.4 術后疼痛管理

隨著醫(yī)學的發(fā)展，舒適化醫(yī)療將成為大趨勢，而外科手術經(jīng)歷的最大變革即向微創(chuàng)手術的轉變，因此，患者的術后鎮(zhèn)痛管理模式也隨之發(fā)生了改變。麻醉醫(yī)生運用不同的麻醉方式和麻醉藥物，進行多模式鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物與NSAIDs藥物的聯(lián)合用藥和廣義的局部麻醉技術，如硬膜外鎮(zhèn)痛、B超引導下神經(jīng)阻滯技術、傷口局部封閉等。學生在指導教師的輔導下，獨立進行實驗設計、完成數(shù)據(jù)收集整理工作，學習論文撰寫的技巧和方法。比較各種鎮(zhèn)痛方案對患者術后并發(fā)癥、住院時間、預后的影響，為更科學、更人性化的臨床管理提供有力的證據(jù)，同時也激發(fā)學生對科研工作的興趣。

4 教學改革初步獲得的成效

經(jīng)過系統(tǒng)的科研能力培養(yǎng)，學生在學習專業(yè)課程的基礎上，熟練掌握了利用數(shù)據(jù)庫查找文獻，能夠根據(jù)自己的研究方向，有針對性地認真研讀大量國內外文獻，提高了閱讀能力。不僅為以后的科研工作打下扎實的基礎，而且開闊了視野，學習麻醉學領域的最新知識，并應用于臨床，提高了麻醉質量。

通過培訓，學生根據(jù)學習的文獻撰寫研究進展，提高了總結歸納能力。在導師的指導下，學生積極參與教研室各項教學科研活動，科研水平和個人素質都得到了充分的培養(yǎng)和鍛煉，同時促進了臨床發(fā)現(xiàn)與科研成果轉化。結合個人興趣及研究方向，設計基礎或臨床課題研究。學會利用大樣本臨床資源開展規(guī)范化臨床研究，系統(tǒng)掌握臨床研究選題、倫理學問題、方法學問題、臨床研究試驗注冊、生物標本收集與管理、數(shù)據(jù)收集與分析、論文撰寫等科研技能。通過撰寫綜述、論文、參加學術報告和論壇、項目申請等提高了科研表達能力。在學習過程中，學生互相溝通，積極討論，創(chuàng)造了濃厚的科研氛圍，培養(yǎng)了團結合作的精神，提高了學生的創(chuàng)新能力。

臨床研究方面，與普外科聯(lián)合積極推動快速康復外科(ERAS)的發(fā)展，采用大樣本前瞻性研究，收集到一系列循證醫(yī)學證據(jù)，應用到臨床實踐，縮短了術前禁飲禁食時間，尤其是嬰幼兒禁飲時間；最大限度地減少患者圍術期應激反應，降低術后并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)約住院成本，產(chǎn)生了良好的社會效益。深入將超聲引入麻醉，如各類神經(jīng)阻滯、動靜脈穿刺、呼吸循環(huán)功能檢測與評估等。通過對照研究證實，B超引導下，提高了神經(jīng)阻滯的安全性和精準性，可以減少臨床麻醉操作風險，減少局麻藥用量。規(guī)培學生在帶教教師指導下，利用超聲引導，在胸科手術、胃腸外科手術、產(chǎn)科手術、骨折及關節(jié)置換手術等應用復合麻醉對照傳統(tǒng)麻醉開展病例對照研究，研究成果均發(fā)表在國內源期刊。學生參與嬰幼兒胸科手術應用單腔管加封堵器的研究，成果已經(jīng)發(fā)表于《國際麻醉學與復蘇雜志》。

目前，共培養(yǎng)麻醉學?？漆t(yī)師22名，撰寫發(fā)表SCI收錄文章1篇，中文源期刊論文5篇，申請國家實用新型專利2項，參與國家自然科學基金申請1項，申請省、市、校、院級基金5項。

5 目前存在的問題和后續(xù)改革的方向

科研進行學科交叉，突破麻醉學的局限性。教研室目前科研方向，僅僅局限于麻醉專業(yè)，完成從麻醉學到圍術期醫(yī)學的轉變，需要多學科交叉、合作與融合。與基礎學科合作，通過基因分析、蛋白質組等前沿技術，實現(xiàn)精準麻醉，臨床麻醉邁向新的水平。加強與院校合作，我科將與西安交通大學生命科學院深入開展納米技術在醫(yī)學研究中的應用，發(fā)表高水平的SCI論文。

科研注重細節(jié)，重視非預期的研究結果。由于缺乏專業(yè)研究背景，學生往往認為理論簡單，技術成熟，預期實驗能夠順利完成，但在具體科研實踐中卻受到極大的挑戰(zhàn)。有些學生將參與科研項目、完成論文作為主要目的，急于求成，而科研是需要耐心，細致的工作。今后，在實驗方案的設計和實驗細節(jié)方面要更加注重、力求采用最成熟的技術，分析透徹原理，再進行實驗。非預期的實驗結果，并不等于實驗失敗。鼓勵學生從傳統(tǒng)理論不可解釋的結果中發(fā)現(xiàn)新的契機，不懼困難，開拓思路，勇于挑戰(zhàn)。加強論文寫作的培養(yǎng)，發(fā)表高質量的文章。

不斷追蹤麻醉學前沿熱點問題。麻醉教研室有明確的研究方向和基礎背景，仍要求學生拓寬醫(yī)學知識，掌握最新進展和資訊，從而擴展麻醉學科的內涵。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，人工智能也走進手術室，輔助進行麻醉管理，包括術前評估、方法選擇以及術中管理等方面。鼓勵學生不斷創(chuàng)新，發(fā)現(xiàn)新的麻醉藥物和麻醉技術，使基礎研究與臨床實踐相結合，最終解決臨床問題。

醫(yī)學科研有繼承性、探索性和創(chuàng)新性，臨床醫(yī)師的科研思路應源于臨床，才會實現(xiàn)原創(chuàng)性研究。臨床醫(yī)學的進步，一定要有一批具有非常好的臨床基礎，先進的科研思維，又能付諸實施的研究型臨床醫(yī)師來推動[7-8]。作為臨床醫(yī)生，要以解決臨床問題為目的，堅持臨床驅動性的科學研究；再經(jīng)過科研的沉淀，反饋于臨床[9-10]。未來麻醉學的領軍者，必須是臨床實踐和基礎研究緊密結合的復合型人才。麻醉科將加大培養(yǎng)力度，培育出更多具有一定科研能力的麻醉學精英人才，為推動我國麻醉學事業(yè)的進步做出貢獻！