不同劑量重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察*

李 丹，王建軍，馬 靜，姜方超，王 華，李曉鵬

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

腦梗死為臨床常見病，是由各種因素導(dǎo)致腦部血液供給不足引起的腦部病變，具有較高的致死率和致殘率，若患者能在4.5 h內(nèi)獲得靜脈溶栓藥物治療，或在4.5～24 h內(nèi)獲得動脈溶栓或機械取栓等治療，可在腦細胞未完全梗死前解除栓塞，恢復(fù)腦部血供和氧供，從而恢復(fù)全部或部分功能［1］。目前，臨床首選治療方案為靜脈溶栓，而重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是首選溶栓藥物［2］。但臨床對于救治急性腦梗死患者的rt-PA劑量存在爭議，基于此，本研究通過探討不同劑量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效，旨在為臨床治療急性腦梗死靜脈溶栓的劑量選擇提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2016年1月—2019年1月間收治的急性腦梗死患者130例臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)溶栓劑量的不同分為小劑量組和大劑量組，每組各65例。小劑量組，男36例，女29例；年齡42～72歲，平均年齡（58.89±6.24）歲；完全性前循環(huán)梗死7例，部分前循環(huán)梗死29例，后循環(huán)梗死13例，腔隙性梗死16例；合并高血壓28例、糖尿病16例、冠心病13例，心房纖顫史8例。大劑量組，男35例，女30例；年齡43～71歲，平均年齡（59.46±6.18）歲；完全性前循環(huán)梗死6例，部分前循環(huán)梗死30例，后循環(huán)梗死12例，腔隙性梗死17例；合并高血壓30例、糖尿病15例、冠心病12例，心房纖顫史8例。對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中相關(guān)診斷標準者；發(fā)病至就診時間3～4.5 h者；臨床資料完整者。（2）排除標準：頭顱CT顯示腦出血、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形者；全身活動性出血者；近期接受肝素或抗凝劑者；存在嚴重心、肝、腎功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：所有患者入院后均給予吸氧通氣、降壓、降糖、抗感染等基礎(chǔ)對癥治療。小劑量組給予rt-PA（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注冊證號S20160055，規(guī)格：50mg/支），0.6mg/kg，最大劑量不得超過50 mg，溶于100 m l生理鹽水中，10 min內(nèi)靜推10 m l，剩余以90 m l/h靜脈泵注，結(jié)束后用生理鹽水沖管。大劑量組給予rt-PA 0.9 mg/kg，最大劑量不得超過90 mg，使用方法同小劑量組相同。

1.3.2 溶栓監(jiān)測：溶栓開始后，監(jiān)測患者血壓，1次/15 min，溶栓2～8 h期間，1次/30min，隨后1次/h，直至24 h后。溶栓后24 h內(nèi)不得使用抗凝、抗血小板、降纖等藥物。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭痛、惡心、嘔吐、急性血壓升高，立即停用rt-PA，復(fù)查頭顱CT，24 h復(fù)查頭顱CT，確認無出血予改善腦循環(huán)、抗血小板、降脂等對癥處理。

1.4 觀察指標

對比兩組臨床療效、神經(jīng)功能以及用藥不良反應(yīng)情況。（1）療效標準［3］：根據(jù)溶栓24 h后的臨床癥狀及復(fù)查頭顱CT結(jié)果評估患者臨床療效，顯效：溶栓治療24 h內(nèi)，病情明顯改善，頭顱CT顯示無腦出血及梗死灶；有效：溶栓治療24 h內(nèi)，臨床癥狀有所改善，頭顱CT顯示存在較小低密度灶；無效：溶栓治療24 h內(nèi)臨床癥狀無變化，頭顱CT顯示有明顯低密度灶?？傆行轱@效、有效之和。（2）神經(jīng)功能：應(yīng)用美國國立醫(yī)院卒中量表（NIHSS）［4］對患者治療前、治療后7 d、30 d的神經(jīng)功能進行評分，總分42分，0～1分：神經(jīng)功能正?；蚪跽?；1～4分：輕度卒中；5～15分：中度卒中；15～20分：中-重度卒中；≥21分：重度卒中。（3）治療期間記錄兩組藥物不良反應(yīng)，如顱內(nèi)出血、鼻出血、消化道出血、腦水腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s)表示，組間經(jīng)獨立樣本t檢驗，組內(nèi)經(jīng)配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組溶栓治療后24 h，小劑量組臨床療效略優(yōu)于大劑量組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組療效對比 例（%）

2.2 兩組神經(jīng)功能比較

治療前，兩組NIHSS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；小劑量組NIHSS評分略高于大劑量組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組NIHSS評分對比（±s) 分

表2 兩組NIHSS評分對比（±s) 分

組別小劑量組(n=65)大劑量組(n=65)tP治療前17.43±3.78 17.16±3.92 0.400 0.690治療后7 d 12.06±2.48 11.43±2.63 1.338 0.183治療后30 d 6.71±1.65 6.16±1.83 1.800 0.074

2.3 兩組用藥不良反應(yīng)比較

小劑量組用藥期間出現(xiàn)1例消化道出血，1例腦水腫，總發(fā)生率為3.08%；大劑量組出現(xiàn)1例顱內(nèi)出血、3例鼻出血、2例消化道出血、2例腦水腫，總發(fā)生率為12.31%。兩組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.900，P=0.048＜0.05）。

3 討論

溶栓是急性腦梗死的標準治療方案，研究顯示，早期溶栓可及時恢復(fù)梗死區(qū)域的腦血流，挽救缺血半暗帶處的可逆性缺血腦細胞，從而減輕神經(jīng)缺損，縮小梗死面積［5］；且靜脈溶栓治療在患者發(fā)病3 h內(nèi)應(yīng)用效果最為明顯；而將其時間窗擴大至3～4.5 h，靜脈溶栓仍可以取得較好療效，為更多的急性腦梗死患者提供救治機會［6］。Rt-PA是選擇性纖溶藥物，通過促進局部血液中纖溶酶原的快速轉(zhuǎn)化，達到快速溶栓的作用。據(jù)相關(guān)資料顯示，rt-PA的完全再通率高達52%，部分再通率高達92%，因此臨床將rt-PA作為溶栓的首選藥物［7］。瞿夢媛等［8］研究發(fā)現(xiàn)，大劑量rt-PA對于大動脈近端血栓效果較好，小劑量的rt-PA對于動脈遠端的血小板血栓、小深穿支栓塞的腔隙性梗死的安全性以及效果更好，證實小劑量rt-PA同樣可以治療急性腦梗死。本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量組臨床有效率略高于大劑量組，證實小劑量rt-PA可提高治療有效率，具有重要臨床研究價值。另外，小劑量組的NIHSS評分略高于大劑量組，可能是由于rt-PA的藥動學(xué)顯示，小劑量rt-PA溶栓作用較為局限，全身性溶栓作用不明顯，且小劑量rt-PA作用于梗死部位的溶栓速率相對于大劑量rt-PA慢，因此小劑量組患者NIHSS稍高；但小劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率低于大劑量組，表明小劑量rt-PA靜脈溶栓引發(fā)腦出血、消化道出血等不良反應(yīng)的風險更低。徐娟等［9］研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死采用大劑量rt-PA或小劑量rt-PA其溶栓療效并無明顯差異，但運用小劑量rt-PA靜脈溶栓在改善患者神經(jīng)缺損、生活質(zhì)量，降低藥物不良反應(yīng)等方面效果更好，且安全性更高。

綜上所述，急性腦梗死患者采用rt-PA靜脈溶栓治療效果顯著，可有效改善缺血性腦損害，且運用小劑量溶栓可有效提高治療有效率，安全性高。