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    干擾素聯(lián)合替諾福韋治療慢性發(fā)作乙型肝炎效果及對肝功能、乙肝病毒脫氧核糖核酸陰轉(zhuǎn)率的影響*

    2020-07-10 10:07:24蔡慶賢李海鳳
    黑龍江醫(yī)藥 2020年6期
    關(guān)鍵詞:諾福韋干擾素乙型肝炎

    蔡慶賢,夏 章,羅 芳,李海鳳

    深圳市第三人民醫(yī)院肝病一科,廣東 深圳 518000

    慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染可導(dǎo)致急性發(fā)作的肝損傷、肝衰竭、肝硬化和肝癌。其中慢性乙型肝炎急性發(fā)作患者出現(xiàn)乏力、納差、惡心、腹脹、尿黃等消化道癥狀及肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),如處理不當(dāng)可進(jìn)展為肝衰竭及肝硬化[1-2]。目前針對慢性HBV感染采用口服核苷/核苷酸類類藥物(如:拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋)或者聚乙二醇干擾素治療,兩種方案各有利弊[3]。對于急性發(fā)作的慢性乙型肝炎患者,如何選擇治療方案存在爭議[4]。近期有學(xué)者在研究中提出,干擾素聯(lián)合替諾福韋治療急性發(fā)作乙型肝炎效果顯著,臨床應(yīng)用價值較高[5]。為探討上述報告的可行性我們開展了后續(xù)研究分析,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    研究對象均為深圳市第三人民醫(yī)院近期收治的慢性乙型肝炎急性發(fā)作患者,共80例,隨機(jī)分為觀察組(40例)與對照組(40例)。觀察組,男性23例,女性17例;年齡為21~67歲,平均年齡(41.15±5.48)歲;病程為1~8年,平均病程(5.71±1.30)個月;BMI指數(shù)為21~27 kg/m2,平均(23.95±3.08)kg/m2。對照組,男性22例,女性18例;年齡為22~65歲,平均年齡(41.21±5.50)歲;病程為1~9年,平均病程(5.65±1.31)個月;BMI指數(shù)為20~27 kg/m2,平均(23.82±3.11)kg/m2。兩組上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    慢性乙型肝炎診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]的標(biāo)準(zhǔn),急性發(fā)作定義為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過10倍正常值上限(the upper limit of normal,ULM),所有患者均為HBeAg陽性(大三陽)。排除:膽紅素升高超過34.2 umol/L(干擾素治療的禁忌),晚期纖維化、肝硬化和肝癌患者;合并其他類型病毒性肝炎,如:丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎者;HIV感染、酗酒、自身免疫性或代謝性肝病者;需要使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的嚴(yán)重內(nèi)科或精神疾病的患者。

    1.3 治療方法

    對照組,均單獨采用替諾福韋治療,替諾福韋片(安徽貝克生物制藥有限公司國藥準(zhǔn)字H20193014)每次取量300 mg,進(jìn)行1次/d口服治療,長期連續(xù)治療。觀察組,采用替諾福韋與聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合治療,其中替諾福韋用藥方案與對照組基本無異,聚乙二醇干擾素α-2a(批準(zhǔn)文號:H20030011,生產(chǎn)廠商:上海羅氏品牌:派羅欣,180 ug/0.5m l/支)1次/周,皮下注射,療程48周。

    1.4 觀察指標(biāo)

    對比兩組各項臨床資料的差異,兩組不同用藥方案下臨床療效、肝功能指標(biāo)、用藥安全性以及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰情況的差異。療效判斷指標(biāo):在治療開始后48周比較兩組的應(yīng)答情況。(1)完全病毒學(xué)應(yīng)答(Complete virological response):定義為HBV-DNA水平<100 IU/m l,HBV-NDA采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(試劑盒購自廣州達(dá)安基因股份有限公司,檢測下限<100 IU/mL)。(2)HBeAg轉(zhuǎn)陰/血清學(xué)轉(zhuǎn)換:定義為HBeAg轉(zhuǎn)陰伴或不伴HBeAb轉(zhuǎn)陽。HBV標(biāo)記物采用美國Abbott公司第2代試劑微粒子酶聯(lián)免疫法(MEIA)進(jìn)行檢測,其中基線HBsAg采用羅氏電化學(xué)發(fā)光全定量檢測系統(tǒng)(The Elecsys HBsAg IIQuant系統(tǒng))。(3)生化應(yīng)答轉(zhuǎn)氨酶ALT降低到正常。(4)聯(lián)合應(yīng)答:生化應(yīng)答+病毒學(xué)應(yīng)答。肝功能指標(biāo)檢測項目包括:白蛋白(ALB)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL),上述指標(biāo)表達(dá)水平具體檢測方法為:取患者晨間肘靜脈血液5 m l,在恒溫條件下凝聚20~30 min,后在3 000 r/min條件下進(jìn)行15 min離心處理,獲取血清樣本后放置于-20℃條件下保存待檢,檢測儀器選用日本Olympus2700型全自動生化分析儀,檢驗方法選用免疫比濁法,檢驗試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司生產(chǎn)提供,具體檢驗操作嚴(yán)重按照說明書規(guī)范執(zhí)行。HBV-DNA采用美國ABI 7700型熒光定量PCR儀進(jìn)行檢測,若HBV-DNA定量檢測水平低于1 000 copies/m l則可判定為陰性,統(tǒng)計兩組患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰例數(shù)。通過統(tǒng)計患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)對用藥安全性進(jìn)行評價,不良反應(yīng)統(tǒng)計項目包括:頭暈、胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)異常、過敏反應(yīng)等。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,并行Spearman相關(guān)分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床資料

    所有患者入院后均進(jìn)行性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)及血壓水平統(tǒng)計對比,結(jié)果表明:兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組臨床資料對比(±s)

    表1 兩組臨床資料對比(±s)

    注:1mmHg=0.133kPa。

    組別分類觀察組(n=40)對照組(n=40)χ2/t P性別男性[例(%)]23(57.50)22(55.00)0.216 0.839女性{例(%)}17(42.50)18(45.00)年齡(歲)41.15±5.48 41.21±5.50 0.049 0.961病程(月)2.71±0.30 2.65±0.31 0.88 0.382 BMI(kg/m2)23.95±3.08 23.82±3.11 0.188 0.852收縮壓(mmHg)125.52±11.49 125.18±12.05 0.129 0.898舒張壓(mmHg)80.73±6.22 80.60±6.18 0.094 0.926 HBV-DNA定量(×103 copies/ml)4.25±0.38 4.30±0.34 0.165 0.873 ALT(U/L)452.24±35.33 454.91±34.28 0.343 0.732乙肝家族史[例(%)]12(30.00)11(27.50)0.09 0.903

    2.2 臨床療效分析

    此次研究所選取的所有患者均順利完成臨床治療,未出現(xiàn)研究數(shù)據(jù)脫落。在治療后48 h對療效進(jìn)行判斷,觀察組,患者在聯(lián)合用藥治療后共33例被判定為生化應(yīng)答,36例被判定為完全病毒學(xué)應(yīng)答,20例判定為HaveBeAg轉(zhuǎn)陰/血清學(xué)轉(zhuǎn)換;對照組,患者在單一用藥治療后共33例被判定為生化應(yīng)答,28例判定為完全病毒學(xué)應(yīng)答,10例判定為HaveBeAg轉(zhuǎn)陰/血清學(xué)轉(zhuǎn)換。兩組聯(lián)合應(yīng)答率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療3個月后共21例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性,對照組治療3個月后共16例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性;觀察組治療6個月后共29例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性,對照組治療6個月后共27例患者HBV-DNA定量檢測判定為陰性。兩組聯(lián)合應(yīng)答率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者治療3個月、6個月后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    2.3 肝功能指標(biāo)分析

    兩組治療前ALB、AST、ALT及TBIL指標(biāo)表達(dá)水平對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后ALB、AST、ALT指標(biāo)水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),TBIL指標(biāo)水平對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組均低于對照組,見表3。

    表2 兩組臨床治療效果對比 例(%)

    表3 兩組治療前后各項肝功能指標(biāo)水平對比(±s)

    表3 兩組治療前后各項肝功能指標(biāo)水平對比(±s)

    肝功能指標(biāo)ALB(U/L)t P AST(U/L)ALT(U/L)TBIL(U/L)時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組(n=40)42.15±4.60 43.14±4.58 154.81±11.52 38.61±5.87 220.51±30.18 40.01±8.11 37.56±4.52 15.81±2.02對照組(n=40)42.20±4.56 43.02±4.81 155.02±11.94 36.48±5.04 219.92±29.87 39.52±8.64 37.65±4.37 20.58±2.43 0.049 0.114 0.080 1.741 0.088 0.262 0.091 9.547 0.961 0.909 0.936 0.043 0.930 0.794 0.928 0.000

    2.4 用藥安全性分析

    觀察組,患者用藥治療后共22例出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常反應(yīng),3例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),8例出現(xiàn)流感樣癥狀;對照組40例患者用藥治療后3例出現(xiàn)頭暈反應(yīng),2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比 例(%)

    3 討論

    慢性乙型肝炎急性發(fā)作是臨床治療常見病,該病屬于HBV感染引起的傳染性疾病,該病具有起病急、病情進(jìn)展快的特點,患者發(fā)病后肝功能損害程度嚴(yán)重,疾病進(jìn)展后自身生命安全也可能受到嚴(yán)重威脅[7-8],因此及時對患者病情進(jìn)行診斷,并制定合理治療方案顯得尤為重要。目前臨床針對慢性乙型肝炎患者具有多種治療方案,其中以恩替卡韋和替諾福韋等核苷/核苷酸類抗病毒治療方案最為常見[9]。由于核苷類藥物抑制病毒見效快、副作用小,常被用于慢性乙型肝炎急性發(fā)作的患者。但是同其他核苷類一樣,恩替卡韋與替諾福韋同樣存在低HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、停藥后病毒反彈、耐藥、長期用藥有增加腎損傷、骨質(zhì)疏松、肌酸激酶升高等不良事件的風(fēng)險[10-12],因此,有必要探索更佳的治療方案。

    研究結(jié)果表明:聯(lián)合用藥方案所獲得的臨床療效明顯優(yōu)于單一用藥方案;聯(lián)合用藥治療可提高患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化率和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率,使得患者肝功能指標(biāo)顯著改善,但聯(lián)合用藥同樣顯著提高了患者不良反應(yīng)發(fā)生率。為進(jìn)一步探討上述治療方案臨床應(yīng)用優(yōu)勢,我們參考了其他研究結(jié)論進(jìn)行綜合分析:目前臨床針對慢性乙型肝炎患者的治療多以抗病毒為主,而諸多抗病毒藥物在初次使用后雖能較好緩解患者臨床癥狀,但普遍存在低HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化率、療效不持久、需要長期用藥和耐藥等問題[13]。本次研究中所采用的替諾福韋屬于一種核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,其對多種病毒均具有顯著的抵抗作用,該藥物在進(jìn)入患者機(jī)體后可使病毒聚合酶的產(chǎn)生受到抑制,同時還能進(jìn)入病毒DNA中對其DNA復(fù)制產(chǎn)生抑制作用,起到抑制病毒復(fù)制、阻止疾病進(jìn)展的作用。替諾福韋本身具有較好的水溶性,在進(jìn)入機(jī)體后生效時間短,并在短時間內(nèi)可達(dá)到血藥峰值,最大程度提高藥物利用率[14]。除此之外,有學(xué)者[15]研究中指出,替諾福韋在抵抗HBV病毒上具有重要作用,且不會出現(xiàn)耐受情況,因此通常可作為慢性肝炎患者耐藥情況發(fā)生后的補(bǔ)救治療藥物。但事實上,單獨應(yīng)用替諾福韋進(jìn)行臨床治療所獲得的效果仍舊存在局限性,部分患者在經(jīng)替諾福韋治療后,仍然出現(xiàn)病情進(jìn)展的現(xiàn)象,病情控制并不顯著,故此次研究考慮加用干擾素與替諾福韋聯(lián)合用藥治療。

    研究結(jié)果顯示,觀察組聯(lián)合用藥后肝功能TBIL指標(biāo)水平改善程度顯著優(yōu)于對照組,推測造成該項結(jié)果的原因為:研究所采用的聚乙二醇干擾素α-2a是目前臨床公認(rèn)的抗乙型肝炎重要藥物,其主要通過提高機(jī)體免疫能力而起到清除病毒的作用。該藥物在進(jìn)入患者機(jī)體后可直接阻礙病毒基因的復(fù)制與表達(dá),再通過對患者機(jī)體免疫能力進(jìn)行調(diào)節(jié),實現(xiàn)雙鏈抗病毒作用。聚乙二醇干擾素α-2a的應(yīng)用顯著提升了常規(guī)藥物抗病毒的效果,避免了肝炎病毒大量產(chǎn)生對患者肝功能造成嚴(yán)重?fù)p傷,因此可以說聚乙二醇干擾素α-2a的應(yīng)用對患者肝功能改善價值重大。另外,研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合用藥方案的應(yīng)用增加了患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,因此針對此類患者需密切監(jiān)視,一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)需及時進(jìn)行處理,最大程度提升其臨床用藥安全程度。最后,我們對聯(lián)合用藥后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果提示,觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率高于對照組,推測造成該項結(jié)果的原因為:聚乙二醇干擾素α-2a的應(yīng)用顯著提升了常規(guī)藥物抗病毒的效果,不僅抑制病毒復(fù)制,對肝細(xì)胞內(nèi)的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)也能起到清除作用,在機(jī)制上補(bǔ)充了替諾福韋抗病毒的不足,隨著治療時間延長,患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率也呈現(xiàn)出明顯提升趨勢。

    綜上所述,干擾素與替諾福韋在慢性乙型肝炎急性發(fā)作患者臨床治療中的應(yīng)用價值較高,聯(lián)合用藥方案除具有較高的臨床應(yīng)用安全性外,還具有臨床療效、改善患者肝功能的作用,患者經(jīng)治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化率、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率較高,治療結(jié)局及預(yù)后改善價值較大,可考慮臨床推廣應(yīng)用。

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