個(gè)性化預(yù)控管理在ICU非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用研究

周 錯(cuò)，黃小巧

湛江市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524003

管道在臨床領(lǐng)域兼具診斷、急救、治療、預(yù)后判斷等諸多重要作用［1］，ICU護(hù)理單元受其危重癥收治屬性的影響而成為多種管道集中使用的護(hù)理區(qū)域［2］，這也使得非計(jì)劃性拔管成為ICU高發(fā)頻發(fā)性護(hù)理不良事件，發(fā)生率高達(dá)3.9%～14.0%［3］，該類(lèi)不良事件包括管道的意外脫落、管道使用者未獲醫(yī)護(hù)人員同意自行拔出導(dǎo)管、醫(yī)護(hù)從業(yè)者操作失當(dāng)所致的拔管等［4］，非計(jì)劃拔管發(fā)生后如未獲及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置或者處置失當(dāng)則后果嚴(yán)重［5］，因此致死者并非鮮見(jiàn)［5-6］，如何最大限度地控制ICU護(hù)理單元非計(jì)劃拔管發(fā)生率一直以來(lái)均是重癥護(hù)理者的研究重點(diǎn)［7］。采用個(gè)性化預(yù)控護(hù)理管理開(kāi)展ICU非計(jì)劃拔管預(yù)防活動(dòng)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將個(gè)性化預(yù)控護(hù)理管理實(shí)施前（2017年9月—2018年1月）和實(shí)施后（2018年2月—6月）于湛江市第二人民醫(yī)院ICU住院并使用管道者各40例納為研究樣本，均同時(shí)使用兩種及兩種以上管道，排除精神障礙者、語(yǔ)言障礙者、依從性差者，實(shí)施前后研究樣本分設(shè)為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組男23例，女17例，平均年齡在（42.39±7.71）歲，氣管插管者18例、中心靜脈置管者15例、胃管置入者19例、氣管切開(kāi)套管者8例、頭胸腹引流管者20例、尿管留置者7例，試驗(yàn)組男24例女16例，平均年齡在（42.84±7.19）歲，氣管插管者20例、中心靜脈置管者16例、胃管置入者17例、氣管切開(kāi)套管者9例、頭胸腹引流管者17例、尿管留置者9例，兩組入選者在年齡與性別、管道性質(zhì)與個(gè)數(shù)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組接受管道留置常規(guī)護(hù)理，包括定時(shí)觀察、妥善固定、管路使用指導(dǎo)等，試驗(yàn)組接受針對(duì)非計(jì)劃拔管的個(gè)性化預(yù)控護(hù)理管理，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 個(gè)性化固定實(shí)用指導(dǎo)工具的編制與應(yīng)用：由護(hù)士長(zhǎng)協(xié)同兩名ICU資深護(hù)理人員編制管道固定指南圖譜，針對(duì)ICU各類(lèi)管道固定特點(diǎn)，廣泛進(jìn)行文獻(xiàn)查閱與循證評(píng)價(jià)，形成圖文并茂、全面系統(tǒng)的管道固定指南圖譜冊(cè)，冊(cè)內(nèi)收錄了靜脈管路（CVC與PICC）、鼻胃管、經(jīng)口氣管插管、氣管切開(kāi)、各種（頭胸腹部等）引流管、導(dǎo)尿管等的科學(xué)實(shí)用固定方法，上述各類(lèi)導(dǎo)管均配有清晰的實(shí)物固定示例圖片，并對(duì)該固定方式的起效機(jī)制、細(xì)節(jié)梳理、流程與注意事宜等進(jìn)行文字說(shuō)明，有多種固定法者則詳細(xì)說(shuō)明適用范疇，以CVC管路和鼻胃管為例，前者展示了強(qiáng)固定性敷貼與氯己定抗菌敷貼兩種固定方式彩圖，后者展示了三種固定方式，分別為欣皮固固定法、膠帶“人”字型與膠帶“工”字型加壓固定法。將指南圖譜口袋書(shū)發(fā)放給ICU護(hù)理人員人手一冊(cè)，紙質(zhì)大版本張貼于護(hù)士站，同時(shí)將電子版置于工作電腦桌面，通過(guò)以上方式方便護(hù)理人員隨時(shí)學(xué)習(xí)與參照?qǐng)?zhí)行。

1.2.2 個(gè)性化評(píng)估與個(gè)性化分類(lèi)管理：（1）個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。以非計(jì)劃拔管評(píng)分表為工具對(duì)護(hù)理對(duì)象行相應(yīng)評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)含護(hù)理對(duì)象的意識(shí)狀態(tài)與身心舒適度、年齡與管道數(shù)目、拔管高危時(shí)段與遵醫(yī)意識(shí)等，上述各指標(biāo)分值均在1～3分，總評(píng)分值范疇在3～18分，6～9分者納入非計(jì)劃拔管輕度危險(xiǎn)人群，10～13分納入非計(jì)劃拔管中度危險(xiǎn)人群，大于14分者納入非計(jì)劃拔管重度危險(xiǎn)人群，注意在增減管道數(shù)目、發(fā)生病情變化時(shí)進(jìn)行復(fù)評(píng)［8］。（2）個(gè)性化分類(lèi)管理。非計(jì)劃拔管輕度風(fēng)險(xiǎn)者，對(duì)清醒患者及家屬行專(zhuān)項(xiàng)告知，并請(qǐng)家屬簽署非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)防范告知書(shū)。中高度非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)者，將非計(jì)劃拔管警示標(biāo)識(shí)懸于床頭，對(duì)該護(hù)理對(duì)象所存在的高危因素施加針對(duì)性預(yù)控，同時(shí)對(duì)清醒患者及家屬加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)預(yù)防宣教，并對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)者實(shí)行分組管理模式，至少配備1名N3及以上級(jí)別的護(hù)理人員為小組長(zhǎng)，由其帶領(lǐng)下屬組員為高危非計(jì)劃拔管者提供24小時(shí)不間斷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控服務(wù)，確保高危時(shí)段的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控力度。處于明顯煩躁與躁動(dòng)狀態(tài)者，將之安排于靠近護(hù)士站的床位以便觀察，還可酌情合理使用保護(hù)性約束及鎮(zhèn)靜藥物，氣管導(dǎo)管采用雙重固定法，即八字交叉聯(lián)合貼膜貼敷，靜脈穿刺管采用加強(qiáng)固定法，即在縫線固定的基礎(chǔ)上，延伸于外面的管道另行高舉平臺(tái)法固定，各類(lèi)引流管采用標(biāo)記警示法，即以黑色記號(hào)筆于各管道出口一厘米處做醒目標(biāo)記，如標(biāo)記偏移位置則提示風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)應(yīng)即刻處理。

1.3 評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)比較兩組ICU管道留置者干預(yù)后的非計(jì)劃拔管發(fā)生率。自行設(shè)計(jì)管道護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)量表，含管道固定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、警示標(biāo)識(shí)、解釋告知、護(hù)理供給等（均為0～10分），分值愈高提示該測(cè)評(píng)對(duì)象對(duì)ICU管道護(hù)理滿意度愈高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料用（±s）表示，兩組ICU管道留置者干預(yù)后非計(jì)劃拔管率比較采用χ2檢驗(yàn)，管道管理滿意度評(píng)分的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組管道留置者干預(yù)后非計(jì)劃拔管率（5.00%）顯著低于對(duì)照組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043＜0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組ICU管道留置者，（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組ICU管道留置者干預(yù)后管道護(hù)理滿意度評(píng)分的比較(±s)分

表1 兩組ICU管道留置者干預(yù)后管道護(hù)理滿意度評(píng)分的比較(±s)分

組別試驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）tP管道固定9.30±0.61 6.48±0.99 15.418＜0.05風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9.45±0.60 6.80±2.99 14.599＜0.05警示標(biāo)識(shí)9.30±0.65 6.63±1.03 13.900＜0.05解釋告知9.35±0.62 6.58±1.08 14.048＜0.05護(hù)理供給9.38±0.59 6.60±1.03 14.782＜0.05

3 討論

非計(jì)劃拔管危害性分析。非計(jì)劃性拔管分為事故拔管與自主拔管兩種類(lèi)型，在人工插管使用率較高的ICU護(hù)理單元中的發(fā)生概率相對(duì)較高，同時(shí)所致不良后果亦相對(duì)較嚴(yán)重［9］，以氣管插管者為例，如發(fā)生非計(jì)劃性拔管則可直接致使用者出現(xiàn)窒息、氣道損傷等嚴(yán)重問(wèn)題［10］，此外因非計(jì)劃拔管所致的重新置管率增加、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)上升、住院時(shí)長(zhǎng)與花費(fèi)的增漲、糾紛與投訴事件的頻發(fā)等危害事件亦屢見(jiàn)不鮮［11］，故而以何種護(hù)理策略最大程度地預(yù)防控制ICU護(hù)理單元非計(jì)劃拔管發(fā)生率至關(guān)重要。

采用個(gè)性化預(yù)控護(hù)理管理開(kāi)展ICU非計(jì)劃拔管預(yù)防活動(dòng)，可起到較好的非計(jì)劃拔管預(yù)防效果，提升患者滿意度。本研究的個(gè)性化預(yù)控策略由兩大部分組成，一是高度重視科學(xué)合理固定在預(yù)防非計(jì)劃拔管中無(wú)可替代的重要地位，針對(duì)各管道在留置部位、留置要求等方面的特點(diǎn)，特別編制了個(gè)性化的高效固定指導(dǎo)圖譜，為護(hù)理人員攻克管道有效固定難題提供了便捷實(shí)用的指引工具，使各類(lèi)管道均可獲得與其良好穩(wěn)妥固定需求相適宜的固定護(hù)理，為降低非計(jì)劃拔管率奠定了強(qiáng)有力基礎(chǔ)，二是個(gè)性化預(yù)控模式強(qiáng)調(diào)對(duì)處于不同情況下、不同非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下的患者施以個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理，以科學(xué)實(shí)用的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為有力工具，準(zhǔn)確對(duì)各管道留置者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與歸類(lèi)，低危者主要以預(yù)見(jiàn)性的風(fēng)險(xiǎn)提示為主，中高危者加用醒目的警示標(biāo)記以提請(qǐng)清醒患者及所有工作人員加以特別關(guān)注，對(duì)高危者實(shí)施分組管理，保證每一位高危者都能得到一名高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理小組所提供的無(wú)隙化非計(jì)劃拔管預(yù)控護(hù)理，對(duì)于因躁動(dòng)而隨時(shí)可能發(fā)生非計(jì)劃拔管者，則通過(guò)合理床位安排將其置于護(hù)理人員近距離目視管理之下，并在各管道標(biāo)準(zhǔn)固定基礎(chǔ)之上新增強(qiáng)化固定措施。故而個(gè)性化預(yù)控護(hù)理管理最終實(shí)現(xiàn)了較好的ICU非計(jì)劃拔管率降低效果，并以其可靠的管道固定指引、科學(xué)的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醒目實(shí)用的警示標(biāo)識(shí)、中肯到位的解釋告知、合理匹配的護(hù)理供給等護(hù)理特征，有效改善了患方（患者及家屬）護(hù)理體驗(yàn)與護(hù)理結(jié)局（非計(jì)劃拔管高發(fā)率），促使患方對(duì)管道護(hù)理給出了較高滿意度評(píng)價(jià)。正如表1所示，試驗(yàn)組干預(yù)后非計(jì)劃拔管率顯著低于對(duì)照組ICU管道留置者，護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組ICU管道留置者。