“輸合配穴”針刺法對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒運(yùn)動(dòng)功能及肌張力的影響

賈廣良，王雪峰

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1-2]。本病是兒科的疑難病癥，同時(shí)又是兒童致殘的主要疾病之一[3]，目前尚無(wú)特效的藥物與根治方法。綜觀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床報(bào)道，目前對(duì)腦癱的治療都是采用綜合性的康復(fù)功能訓(xùn)練為主，國(guó)內(nèi)則主要以中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療為主[4]，和(或)配合藥物治療為輔。在長(zhǎng)期的臨床治療中，王雪峰教授根據(jù)腦癱患兒的癥狀表現(xiàn)，應(yīng)用中醫(yī)四診并結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴理論，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，加用“輸合配穴”針刺法來(lái)治療腦癱患兒四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的異常姿勢(shì)，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能及肌張力，經(jīng)臨床驗(yàn)證[5]，療效確切且取穴精少，可有效縮短療程，值得臨床的推廣和應(yīng)用。本文就“輸合配穴”針刺法配合康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能及肌張力的影響進(jìn)行臨床療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年7月至2019年12月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童康復(fù)中心長(zhǎng)期堅(jiān)持門(mén)診或住院康復(fù)治療的痙攣型腦癱患兒104例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各52例。觀察組中男30例，女22例；年齡12～60個(gè)月，平均年齡(32.5±17.7)個(gè)月；四肢癱12例，雙癱26例，偏癱14例。對(duì)照組中男24例，女28例；年齡12～62個(gè)月，平均年齡(33.3±18.4)個(gè)月；四肢癱15例，雙癱28例，偏癱9例。兩組患兒在性別、年齡、偏癱部位方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～6歲；(3)康復(fù)治療時(shí)間滿3個(gè)月，若超過(guò)3個(gè)月者，只取前3個(gè)月結(jié)果；(4)患兒法定監(jiān)護(hù)人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，已簽署知情同意書(shū)，且獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重的先天性心肺疾病、頻繁發(fā)作的癲癇、并發(fā)智力障礙等；(2)6個(gè)月內(nèi)或正在進(jìn)行抗痙攣藥物治療者；(3)依從性差，無(wú)法配合完成治療或治療療程不足3個(gè)月者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合康復(fù)功能訓(xùn)練為主。(1)運(yùn)動(dòng)療法，包括Vojta誘導(dǎo)療法、Bobath抑制與促通手法等，目的以促進(jìn)粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)或形成正常模式為主，每次30 min，每日1～2次；(2)作業(yè)療法：手功能訓(xùn)練為主，目的以改善肢體功能障礙和提高日常生活能力為主，每次30 min，每日1～2次；(3)言語(yǔ)訓(xùn)練，包括認(rèn)知覺(jué)訓(xùn)練及語(yǔ)言的促通和矯正為主，每次30 min，每日1次；(4)推拿、理療、藥浴等，每日1次；(5)常規(guī)針刺選穴：環(huán)跳、風(fēng)市、伏兔、豐隆、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖、解溪、昆侖等，手法主要以平補(bǔ)平瀉為主，不留針，每日1次。

1.5.2 觀察組 基礎(chǔ)治療與對(duì)照組相同，將對(duì)照組的常規(guī)針刺改為“輸合配穴”針刺?！拜敽吓溲ā贬槾踢x穴：足臨泣、陽(yáng)陵泉、束骨、委中、陷谷、足三里；手法：輸穴應(yīng)用徐疾補(bǔ)瀉和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉中的瀉法；合穴應(yīng)用徐疾補(bǔ)瀉和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉中的補(bǔ)法。太沖、曲泉、太白、陰陵泉、太溪、陰谷，手法：輸穴應(yīng)用徐疾補(bǔ)瀉和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉中的補(bǔ)法；合穴應(yīng)用徐疾補(bǔ)瀉和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉中的瀉法，不留針，每日1次。

1.5.3 療程 所有康復(fù)項(xiàng)目均為每周6 d，兩組患兒均治療3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前、治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)分別測(cè)定兩組患兒的運(yùn)動(dòng)功能及肌張力。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)通用的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo)主要包括粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(gross motor function measure-88，GMFM-88)對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，GMFM-88量表共包含5個(gè)功能區(qū)共計(jì)88個(gè)項(xiàng)目，采用0～3分四級(jí)計(jì)分法，GMFM-88分值越高，提示粗大運(yùn)動(dòng)能力越好；采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表[8](fine motor function measure，F(xiàn)MFM)對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)MFM總共61項(xiàng)，包括視覺(jué)運(yùn)動(dòng)、抓握能力等，每項(xiàng)從不能到能完成部分計(jì)0～3分，F(xiàn)M分值越高，提示精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力越好；使用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表[9]評(píng)定肌張力情況，無(wú)肌張力增加為0級(jí)；被動(dòng)屈伸受累部分時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度之末出現(xiàn)突然的卡住，隨后出現(xiàn)或釋放最小的肌力為Ⅰ級(jí)；被動(dòng)屈伸時(shí)，于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，始終有小阻力為Ⅰ+級(jí)；阻力在通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的大部分時(shí)均明顯增加，但仍能較輕易的移動(dòng)受累部分為Ⅱ級(jí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查有困難，肌張力嚴(yán)重增高為Ⅲ級(jí)；受累部分表現(xiàn)出僵直，無(wú)法活動(dòng)為Ⅳ級(jí)。肌張力評(píng)分按表中0～Ⅳ級(jí)共6個(gè)等級(jí)，分別給予0、1、2、3、4、5的分值，在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)評(píng)，最后做分值的統(tǒng)計(jì)分析，分值越低，提示肌張力越小。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能及肌張力評(píng)分對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能及肌張力評(píng)分對(duì)比分)

注：與治療前比較，at=20.583，22.419，11.922，12.313，11.647，14.495，P<0.05。

表1結(jié)果表明，兩組干預(yù)前GMFM-88、FMFM以及改良Ashworth評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組GMFM-88、FMFM評(píng)分高于治療前，改良Ashworth評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組經(jīng)3個(gè)月治療后，GMFM-88、FMFM及改良Ashworth評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)兩組患兒觀察指標(biāo)的比較 兩組干預(yù)1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)觀察組患兒GMFM-88評(píng)分、FMFM評(píng)分均高于對(duì)照組，改良Ashworth評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)兩組患兒觀察指標(biāo)比較分)

注：與對(duì)照組比較，at=3.245，3.170，2.104，2.427，3.317，2.638，P<0.05。

3 討論

腦癱是由不同原因?qū)е碌牟煌N類和嚴(yán)重程度多樣化的證候群，其主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)存在的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙及活動(dòng)受限[10]。腦癱的功能障礙是長(zhǎng)期或終身存在的，若不合理診治及干預(yù)，可嚴(yán)重影響患兒的身心健康、生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)都會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)，也是人類尚未攻破的醫(yī)學(xué)難題之一，但腦癱是可防、可治及可康復(fù)的，只要適時(shí)、適當(dāng)?shù)慕o予合理的干預(yù)，其癥狀能得到較為明顯的改善,尤其是中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行綜合康復(fù)功能訓(xùn)練，可明顯提高康復(fù)療效，改善患兒的生活質(zhì)量，并加快其回歸社會(huì)的進(jìn)程[11]。腦癱的表現(xiàn)多樣，是一組綜合征，其中尤以痙攣型最常見(jiàn)，約占總數(shù)的60%～70%[12]。王雪峰教授根據(jù)痙攣型腦癱的證候表現(xiàn)，認(rèn)為其屬于中醫(yī)五遲五軟五硬范疇，證屬肝強(qiáng)脾弱證[5]，治療上結(jié)合經(jīng)絡(luò)輸穴理論，提出應(yīng)用“輸合配穴”針刺法從針灸角度對(duì)肝強(qiáng)脾弱之證候進(jìn)行治療，以達(dá)到抑木扶土之效。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肝五行屬木，主疏泄，主藏血，在體合筋；脾五行屬土，主運(yùn)化水谷精微，在體合肉。肝木亢盛，肝血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直拘攣，肢體強(qiáng)硬失用，煩躁易怒等癥狀；脾失運(yùn)化，氣血化生不足，則血虛不能榮養(yǎng)筋脈肌肉，筋肉失濡，則會(huì)出現(xiàn)肌肉瘦削無(wú)力、食納較差等癥狀。經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為陽(yáng)經(jīng)五輸穴中的輸穴屬木，合穴屬土，木應(yīng)肝，土應(yīng)脾，同時(shí)“輸”穴為經(jīng)氣漸盛，由此注彼的部位；“合”穴為經(jīng)氣匯集并深入合于臟腑的部位。針刺“輸”“合”穴，通過(guò)輸合相配、瀉輸補(bǔ)合，以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑功能，從針灸的角度起到疏肝健脾之功效。而陰經(jīng)五輸穴中的輸穴屬土，合穴屬水，水為木母，通過(guò)補(bǔ)輸瀉合，亦有抑木扶土之效，這是王雪峰教授對(duì)輸合配穴的一種理論延展應(yīng)用。

我們臨床觀察到，患兒在康復(fù)初期進(jìn)步很快，療效提升的也快，但是隨著康復(fù)治療的進(jìn)行，患兒的康復(fù)進(jìn)程會(huì)有所減慢，療效提升的也較慢，甚至?xí)霈F(xiàn)平臺(tái)期，在平臺(tái)期患兒的進(jìn)步是緩慢的，不明顯的，因此我們對(duì)患兒的康復(fù)要重視其療程以及個(gè)體化差異。本研究結(jié)果顯示，1個(gè)療程(3個(gè)月)的治療后，與治療前比較，兩組的GMFM-88、FMFM評(píng)分均高于對(duì)照組，改良Ashworth評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組方案對(duì)腦癱的治療都是有效的，也驗(yàn)證了針灸療法對(duì)腦癱患兒的治療總體上是有效的；在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即在1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)，應(yīng)用“輸合配穴”針刺法的觀察組其運(yùn)動(dòng)功能及肌張力的變化均優(yōu)于優(yōu)于普通針刺的對(duì)照組，組間比較有顯著差異(P<0.05)，說(shuō)明“輸合配穴”針刺法相較于普通針刺，能夠更快起效，且療效更好；但是隨著治療的進(jìn)行，在3個(gè)月時(shí)，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明隨著治療的深入，普通針刺也可以達(dá)到較好的治療效果，也間接驗(yàn)證了針灸對(duì)腦癱患兒的治療總體上是有效的，這也與我們臨床康復(fù)治療的實(shí)際相印證，即康復(fù)進(jìn)入一個(gè)平臺(tái)期，此期康復(fù)效果較慢或者說(shuō)不會(huì)有較大的提高。因此我們?cè)谂R床康復(fù)中也會(huì)根據(jù)患兒的具體情況，建議家長(zhǎng)做適當(dāng)?shù)男莜?，?dāng)然休療不代表放任不管，仍然會(huì)指導(dǎo)家長(zhǎng)做好家庭康復(fù)，畢竟腦癱的康復(fù)治療是長(zhǎng)期的甚至是終生的。

本研究主要從臨床療效角度進(jìn)行驗(yàn)證，相較與普通針刺，“輸合配穴”針刺法取穴相對(duì)較少，見(jiàn)效更快，效果更好，有利于縮短康復(fù)療程，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān),在臨床康復(fù)中上值得推廣應(yīng)用。針刺機(jī)制可能是刺激肌肉本體感受器，通過(guò)傳導(dǎo)進(jìn)入大腦中樞，在腦內(nèi)調(diào)控多個(gè)功能核團(tuán)、腦區(qū)及網(wǎng)絡(luò)，特別是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定密切相關(guān)的自主神經(jīng)中樞，再由大腦通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等調(diào)控系統(tǒng)調(diào)節(jié)全身各器官功能狀態(tài)[13]，進(jìn)而調(diào)節(jié)肌張力以改善運(yùn)動(dòng)障礙及運(yùn)動(dòng)模式，但具體神經(jīng)及解剖學(xué)機(jī)理有待于進(jìn)一步深入研究。