基于數(shù)據(jù)挖掘的王雪峰教授治療兒童過敏性咳嗽用藥規(guī)律

仇明珂，王雪峰，張秀英，陳妍妍

過敏性咳嗽又稱變應(yīng)性咳嗽，是兒童慢性咳嗽的主要病因之一[1]。臨床多表現(xiàn)為刺激性干咳，常伴有過敏性鼻炎、濕疹、過敏性結(jié)膜炎等過敏性疾病，多因接觸過敏原、冷空氣、特殊氣味而誘發(fā)。其咳嗽受體敏感性增強,并不存在氣道高反應(yīng)性[2]。西醫(yī)治療多采用常規(guī)止咳、抗感染抗病毒治療、抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療，但因患兒依從性差，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不佳，易遷延反復(fù)。祖國醫(yī)學(xué)治療過敏性咳嗽注重個體化差異，多采用因人、因時、因地而異辨證論治，強調(diào)急則治其標(biāo)，緩則治其本，因此臨床取得比較顯著的療效?，F(xiàn)通過數(shù)據(jù)分析王雪峰教授治療兒童過敏性咳嗽的用藥規(guī)律，為臨床用藥及治療提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年11月至2018年5月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科門診就診的過敏性咳嗽患兒224例，共1 120診次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[1]擬定：(1)咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳；(2)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；(3)咳嗽感受器敏感性增高；(4)有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和(或)特異性IgE升高；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]及《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合過敏性咳嗽的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡6個月至14歲；(3)患兒家長知情同意，服用中藥湯劑治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有嚴(yán)重全身疾病者；(2)臨床資料缺失重要診療信息者。

1.5 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計 中藥的性、味、歸經(jīng)和功效參照《中藥學(xué)》[5]進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。若味藥有數(shù)種歸經(jīng)者，按數(shù)種歸經(jīng)統(tǒng)計；對納入的中藥根據(jù)功效、藥味進(jìn)行歸類整理。

1.6 信息采集及錄入統(tǒng)計 針對研究目的與文獻(xiàn)調(diào)查制定兒童過敏性咳嗽信息登記表。在導(dǎo)師王雪峰教授診治后進(jìn)一步補充完善相關(guān)信息，并記錄處方用藥。復(fù)診時詳細(xì)詢問患兒的現(xiàn)病史及服藥后的癥狀改善情況，所收集的患兒就診資料均經(jīng)家長同意后拍照保存。采用Excel 2013對收集的1 120診次的病例信息建立數(shù)據(jù)庫。所有數(shù)據(jù)采取雙人雙機錄入，重復(fù)檢查核對，確保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 單味藥用藥頻數(shù)頻率分析 對所收集的1 120診次中使用的中藥進(jìn)行統(tǒng)計，導(dǎo)師共使用96味中藥，共15 416味次，每張?zhí)幏狡骄盟?3味，現(xiàn)重點對治療兒童過敏性咳嗽的單味藥用藥頻次>50次的藥物進(jìn)行研究分析：使用頻數(shù)>50次的藥物共42味，累積使用頻率92.78%。其中用藥頻數(shù)>400次的主要核心藥物共11味，分別為桑白皮、苦杏仁、蘆根、桔梗、黃芩、前胡、麥冬、炙枇杷葉、鉤藤、五味子、百合；用藥頻數(shù)200～400次的藥物共19味，分別為辛夷、薄荷、神曲、荊芥、白芷等；用藥頻數(shù)50～200次的藥物共12味，分別為玄參、生地、白術(shù)、防風(fēng)、黃芪等，結(jié)果見表1～3。

表1 用藥頻數(shù)>400次的藥物情況

表2 用藥頻數(shù)200～400次的藥物情況

表3 用藥頻數(shù)50～200次的藥物情況

2.2 藥物的功效歸類 根據(jù)藥物分類標(biāo)準(zhǔn)，把42味中藥分為12類。其藥物類別頻數(shù)頻率統(tǒng)計分布情況。其中最常用的藥物類別為化痰止咳平喘藥(32.46%)、清熱藥(15.98%)、解表藥(11.33%)，其次為補虛藥、消食藥、平肝熄風(fēng)藥。結(jié)果見表4。

表4 藥物類別頻數(shù)頻率情況

2.3 藥物的藥性分布情況 將使用頻數(shù)>50次單味藥藥性按四氣五味分別統(tǒng)計分析，可知甘(38.52%)、苦(29.23%)、辛(24.22%)三味頻次較多，占總頻次的91.97%。其次為酸、咸、澀及淡味，見表5。在藥物的五味分布中，使用最多的藥味為寒性，占比接近總頻次的1/2。其次為溫味(26.94%)、平味(17.95%)，涼味和熱味藥使用的比較少，結(jié)果見表6。

表5 藥物“四氣”頻次及頻率情況

表6 藥物“五味”頻次及頻率情況

2.4 藥物的歸經(jīng)分布情況 見表7。

表7 藥物歸經(jīng)頻次及頻率分布情況

表7可見，在藥物歸經(jīng)方面，歸肺經(jīng)的味數(shù)最多，接近總數(shù)的1/3；其次為胃(18.36%)、心(10.01%)、脾(9.60%)、肝(9.52%)、大腸經(jīng)(8.91%)；腎、膽、小腸、心包、膀胱及三焦經(jīng)較少。

3 討論

3.1 散收清降，佐以清潤 通過數(shù)據(jù)分析，可提煉出王雪峰教授治療兒童過敏性咳嗽的核心處方為：桑白皮、苦杏仁、蘆根、桔梗、黃芩、前胡、麥冬、炙枇杷葉、鉤藤、五味子、百合。本方中桑白皮甘寒,歸肺經(jīng),瀉肺平喘?！侗静菥V目》曰:“瀉肺,降氣……肺中有水氣及肺火有余宜之[5]?！敝擞枚嘀畏翁摽人??？嘈尤手魅敕谓?jīng)，能散能降，可解表祛邪又可肅降上逆之氣,止咳平喘。黃芩、前胡、桔梗，宣肺利咽，清熱止咳?！墩渲槟宜幮再x》中記載桔梗為“一為諸藥舟楫……肺部之引經(jīng)”，可以載藥上行又可引苦泄峻下。五藥合用宣降有度，通暢肺氣。枇杷葉性苦，微寒，可清肺止咳?！吨貞c堂隨筆》記載“凡風(fēng)溫、溫?zé)?、暑、燥諸邪在肺者，皆可用以保柔金而肅治節(jié)，香而不燥[5]。”鉤藤入肝、心包二經(jīng)，有緩和的息風(fēng)止痙功能，又具有輕清疏泄之性，能清熱透邪。蘆根、麥冬、百合為生津潤燥之品,唐代醫(yī)家孫思邈將蘆根麥冬兩藥合用為麥冬蘆根湯,以清心除煩、養(yǎng)陰潤肺；五味子斂肺止咳,《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主益氣，咳逆上氣”，《藥品化義》曰:“能收斂肺氣,主治虛勞久嗽。蓋肺性欲收,若久嗽則肺焦葉舉,津液不生,虛勞則肺因氣乏,煩渴不止,以此斂之、潤之?！比缴⑹涨褰担疅岵⒂?，祛邪而不傷正，共奏清熱養(yǎng)陰，潤肺止咳之功。

3.2 活用抗過敏中藥 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為過敏性咳嗽的發(fā)病機制同變應(yīng)性炎癥及非特應(yīng)性炎癥、咳嗽敏感性增高、TH1/TH2免疫失衡、支氣管上皮損傷相關(guān)，孫永昌[6]認(rèn)為TH1/TH2免疫失衡可能是過敏性咳嗽發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一，咳嗽的敏感性增高是過敏性咳嗽的普遍現(xiàn)象[7]。近年來，對中藥抗過敏相關(guān)的藥理實驗日益增多，大量研究發(fā)現(xiàn)單味中藥及其提取物在抗過敏中發(fā)揮多種的作用，如抑制過敏介質(zhì)的釋放、穩(wěn)定靶細(xì)胞膜等。王雪峰教授在臨證中活用多種抗過敏中藥，核心處方和臨證加減均可體現(xiàn)。現(xiàn)以核心組方舉例，桑白皮的現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其主要化學(xué)成分以酚類化合物為主,還含少量三萜、香豆素及多羥基生物堿類化合物，具有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、抗過敏等生理活性[8]。桑白皮水提取物通過調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞功能實現(xiàn)抗過敏作用[9]。炒紫蘇子其醇提取物中的木犀草素為代表的4種酚類化合物能明顯降低總IgE水平和特異性IgE水平，從而發(fā)揮抗過敏的作用[10]。紫蘇中分離出的木犀草素表現(xiàn)出體內(nèi)抑制腫瘤壞死因子α產(chǎn)生,抑制耳腫脹和變態(tài)反應(yīng)性水腫。其作用機制是通過抑制5-脂氧化酶和12-脂氧化酶,而抑制白三烯B4、C4、D4、E4的產(chǎn)生[11]。黃芩中黃芩苷元[12]、漢黃芩素[13]等具有免疫增強和免疫抑制的雙重調(diào)節(jié)作用，可能在治療過敏性疾病中發(fā)揮重要作用。枇杷葉中的三萜酸類化合物可通過調(diào)節(jié)CD4+T、CD8+T細(xì)胞的成熟與分化而維持兩亞群間的平衡以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[14]。麥冬某些皂苷成分可以調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能、抑制過氧化氫誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激，是潛在的天然抗氧化劑和免疫增強劑[15]。麥冬呋甾皂苷A、B可抑制白細(xì)胞介素-4與腫瘤壞死因子α聯(lián)合誘導(dǎo)的嗜酸細(xì)胞活化趨化因子的表達(dá)，提示其具有治療過敏性疾病的前景[16]。辨證時多見伴隨過敏性鼻炎和變應(yīng)性皮炎的患兒，王教授對此加減使用中藥如辛夷、薄荷、白芷、白鮮皮等，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究也均有抗過敏的作用[17-19]。王教授臨證中靈活的運用抗過敏中藥不僅取其藥性的功能，更體現(xiàn)了中醫(yī)治病必求于本的思想。

3.3 善用炮制類中藥，藥性平和 王雪峰教授認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，不宜過度用大寒、大熱類藥物，在臨床中治療過敏性咳嗽中多用溫、微寒、平類藥物。一些寒涼類的藥物多使用炮制后的劑型，如炙枇杷葉、炙桑白皮等。中藥在炮制處理后,能夠有效增強臨床治療效果,消除或降低中藥的毒副作用和藥物毒性,以便臨床更適宜治療各類疾病。生用杏仁毒性很大，炒制杏仁可通過對氫氰酸的含量影響從而發(fā)揮其止咳平喘的作用，另外肺氣虛久不降,則引起大腸腑氣傳導(dǎo)功能減弱，使用炒杏仁可以起到潤腸通便之效。生桑白皮善于利尿，蜜炙后可減其涼瀉之性,防其傷肺瀉氣,增其潤肺止咳之功。蜜炙后的款冬花、紫苑中有效成分的含量明顯高于蜜炙前，并且毒性降低，其潤肺止咳的功效增強。王雪峰教授在祛邪同時兼顧根本，多應(yīng)用炙白術(shù)、炙甘草、炙黃芪等補益類中藥，增強其補中益氣、補益肺脾之效。

3.4 標(biāo)本兼治，顧護肺脾 王雪峰教授治療過敏性咳嗽多用化痰止咳平喘藥，藥味多以甘、苦、辛為主，歸經(jīng)以肺為主，胃、脾次之。王教授認(rèn)為過敏性咳嗽患兒多為易感之體，邪引伏風(fēng)，肺失宣降以及伏風(fēng)耗津,肺失滋養(yǎng)而致本病的產(chǎn)生[20]。過敏性咳嗽多反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，風(fēng)動易于引動內(nèi)留伏之痰，小兒本為純陽之體，感邪入里病變迅速且易于化熱，就診初期多見久咳、喉間痰鳴的患兒故常予化痰止咳平喘藥、清熱藥以清熱止咳。疾病后期祛邪同時顧護根本，以防病情反復(fù)。臨證時多見多食多嗜的過敏性咳嗽患兒，小兒肺脾常不足，過食肥甘厚味傷及脾胃而生內(nèi)熱，濕熱困脾，脾為生痰之源，脾虛則痰濕無以為化而困于體內(nèi)，遇邪后發(fā)病，導(dǎo)致本病的反復(fù)發(fā)作。脾胃后天之本，正氣存內(nèi)，邪不可干。故補益脾氣、顧護肺氣亦尤為重要。王教授在治療過敏性咳嗽患兒時補虛藥、消食藥的使用正基于此，甘、辛、苦味藥物的大量應(yīng)用切合本病的病機。

王雪峰教授臨證時，對過敏性咳嗽患兒的日常護理也十分看重，教導(dǎo)家長適時增減衣物，應(yīng)該盡早的檢測并避免接觸過敏原，如東北地區(qū)塵螨孳生多見[21]，早期檢測及防治十分重要。合理飲食，營養(yǎng)均衡即可，避免肥甘厚味的過嗜。減少出入公共場合的次數(shù)，養(yǎng)成佩戴口罩的習(xí)慣，避免感染而誘發(fā)本病的發(fā)生。