注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑結(jié)合健腦益智合劑等綜合康復(fù)治療對(duì)兒童孤獨(dú)癥的療效觀察

鄒育庭，劉月余，胡繼紅，陳建樹，黃鳳舞，夏瓊，歐陽(yáng)云

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一組以社會(huì)交流與溝通障礙、重復(fù)刻板行為和狹隘的興趣為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病?？赡茴炯皟和纳缃弧⒄J(rèn)知和語言發(fā)展以及適應(yīng)性功能等多個(gè)方面，終身致殘率高，58%～78%的ASD成人在生理、教育、就業(yè)和同伴關(guān)系方面都存在不同程度的困難[1]。近年來孤獨(dú)癥發(fā)病率持續(xù)上升,達(dá)1/68[2]，我國(guó)目前使用了應(yīng)用行為分析、回合式教學(xué)法、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、地板時(shí)光、人際關(guān)系發(fā)展介入法、早期丹佛模式等干預(yù)方法，對(duì)ASD兒童的康復(fù)干預(yù)尚無證據(jù)表明哪一種方法有顯著優(yōu)勢(shì)，目前各種方法亦有相互融合的趨勢(shì)，包括中西醫(yī)結(jié)合治療[3],實(shí)施多種方法的綜合運(yùn)用，從某種程度上會(huì)使ASD的進(jìn)步更加明顯[4]。為探討ASD兒童的綜合康復(fù)療效，我們采用注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑結(jié)合健腦益智合劑等綜合康復(fù)治療ASD兒童，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月至2019年5月在本康復(fù)中心住院和門診治療的孤獨(dú)癥患兒84例為研究對(duì)象，按就診先后分為觀察組和對(duì)照組各42例。兩組患兒在性別、年齡、孤獨(dú)癥兒童行為量表(autism behavior checklist，ABC)分值、適應(yīng)性發(fā)育商方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-V)》中孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡12～56個(gè)月；(3)患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性、遺傳性和代謝性疾病等；(2)視聽障礙；(3)特定的廣泛性發(fā)育障礙、阿斯伯格綜合征的兒童；(4)精神發(fā)育遲滯、其他非發(fā)育障礙性精神障礙及重大軀體疾病者；(5)患兒家長(zhǎng)不能配合治療；(6)不能堅(jiān)持完成3個(gè)月康復(fù)療程。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)康復(fù) 兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)，包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、低頻脈沖電治療(導(dǎo)平智語雙區(qū))、頭針、健腦益智合劑治療。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：每次40 min，每周6次。低頻脈沖電治療(導(dǎo)平智語雙區(qū))：正極刺激語言二區(qū)、三區(qū)，負(fù)極刺激內(nèi)關(guān)穴，每次30 min，每周5次。針灸治療以頭針為主，主穴取百會(huì)、四神聰、神庭、本神、語言二區(qū)、三區(qū)；配穴內(nèi)關(guān)、合谷，每次留針30 min，每周6次。健腦益智合劑(含丹參、益智仁、黃芪、山茱萸、葛根等，本院制劑)，該藥由我院制劑中心制備，按年齡服用：1歲以下每次10～15 mL，1歲以上每次15～25 mL，每日3次。20 d為1個(gè)療程，休息5 d后開始下一個(gè)療程，連續(xù)服用6個(gè)療程。

1.5.2 注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑 觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上增加注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑訓(xùn)練。第一步，冷處理，不經(jīng)意地控制行為，消除當(dāng)前的環(huán)境因素；第二步，立即創(chuàng)造其他有趣的有利良好行為的環(huán)境，轉(zhuǎn)移注意力；第三步，認(rèn)知游戲方式訓(xùn)練，內(nèi)容按照正常兒童的發(fā)育順序，應(yīng)用任務(wù)分析法和地板時(shí)光法等干預(yù)技巧，建立正常行為替代不良行為，重塑孩子認(rèn)知結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)提高認(rèn)知水平，幫助兒童培養(yǎng)良好行為以取代不良行為。

1.5.2.1 認(rèn)知內(nèi)容 (1)12～18個(gè)月認(rèn)知訓(xùn)練：適應(yīng)性：生活用品的功能性操作和匹配，來回給球，輪替互動(dòng)；精細(xì)動(dòng)作：打開包糖的紙，用筆打點(diǎn)，大把翻書；語言：模仿，理解一些常見名詞和動(dòng)詞并表達(dá)，理解肯定與否定；個(gè)人-社交：來回給球，輪替互動(dòng)，用杯子喝水，用勺子吃飯，控制大小便并表示，對(duì)鏡自我認(rèn)知。(2)19～24個(gè)月認(rèn)知訓(xùn)練：適應(yīng)性：擺弄木棒，不同方向推動(dòng)物體；用“我”；精細(xì)動(dòng)作：搭塔，穿珠，畫線，一頁(yè)一頁(yè)翻書；語言：看圖指物，理解雙詞句并聽指令；個(gè)人-社交：配合脫穿衣服、帽子、褲子、鞋襪等；抓扶蹲廁所大小便。(3)25～36個(gè)月認(rèn)知訓(xùn)練：適應(yīng)性：通過操作理解1的意義及上下內(nèi)外左右前后等抽象概念，點(diǎn)數(shù)2～3個(gè)物體；精細(xì)動(dòng)作：開門，開瓶，擰螺絲，畫垂直、水平、十字線；語言：三詞句理解和表達(dá)，用圖畫書講簡(jiǎn)單易懂的故事，簡(jiǎn)單理解事件與事件的因果相關(guān)性；個(gè)人-社交：自己脫穿衣服，安全意識(shí)培養(yǎng)。(4)3～7歲進(jìn)行映像表象階段訓(xùn)練，7歲以上進(jìn)行符號(hào)表象階段訓(xùn)練，孩子有了一定的理解能力和規(guī)則遵守的意識(shí)，對(duì)不良行為的出現(xiàn)，在重塑認(rèn)知水平的同時(shí)，可通過肢體動(dòng)作如搖頭、搖手和簡(jiǎn)單易懂的語言教育引導(dǎo)。

1.5.2.2 增加適應(yīng)性行為 (1)強(qiáng)化正常的良好行為；(2)輔助更好全面模仿行為；(3)塑造新的良好行為；(4)任務(wù)分析，分步驟小步子學(xué)習(xí)[6]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練前和訓(xùn)練3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。Gesell發(fā)育量表，由受過專門訓(xùn)練的人員對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)試，適應(yīng)性發(fā)育商<70分考慮有智力發(fā)育遲緩，70～85分為邊緣水平，≥86分為正常。ABC量表進(jìn)行行為癥狀的評(píng)定[7]。總分≥68分可確診，<68分但≥53分為可疑，<53分為陰性，得分越高越嚴(yán)重。療效標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)性發(fā)育商提高>15分為顯效；適應(yīng)性發(fā)育商提高10～15分為有效；適應(yīng)性發(fā)育商提高<10分為無效。

2 結(jié)果

觀察組ABC分值、適應(yīng)性發(fā)育商、語言、個(gè)人-社交分值治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組除個(gè)人-社交有少許差異外，ABC、適應(yīng)性、語言治療前后分值的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后ABC分值顯著低于對(duì)照組，適應(yīng)性發(fā)育商、語言、個(gè)人-社交分值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后各指標(biāo)值比較分)

注：與治療前比較，at=2.275，-9.268，8.249，6.907，8.261，P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=-5.280，3.255，2.296，4.354，P<0.05。

3 討論

不良行為不利注意力的集中，干預(yù)越早越好，確診患兒立即干預(yù)，對(duì)可疑的患兒也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[8]。注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑訓(xùn)練，主要目的是重塑自閉癥患兒的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和正常的心理行為，理論依據(jù)是大腦的可塑性和教育康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦的認(rèn)知功能重建，基礎(chǔ)是斯金納的操演性條件反射和社會(huì)學(xué)習(xí)理論。注意轉(zhuǎn)移方法結(jié)合了消退法和正強(qiáng)化[9]相反行為的方法。注意力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練重塑自閉癥患兒的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和正常的心理行為，建立腦的新的正常興奮點(diǎn)，抑制異常的不良行為興奮點(diǎn)。有利于改善患兒不良行為，提高認(rèn)知能力、語言能力、個(gè)人-社交能力。

健腦益智合劑為我院楊壽松主任醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)辨證施治的特點(diǎn)擇藥組方用于治療智力低下等病的中藥制劑[10]，方中丹參具有活血通經(jīng)，涼血寧心安神之功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明丹參能清除大腦自由基，抗脂質(zhì)過氧化損傷，改善大腦血液循環(huán)、增加微循環(huán)內(nèi)血液與組織間的物質(zhì)交換面積、保證腦的血流供應(yīng)[11]；益智仁能健腦益智，提高智力[11]；黃芪有抗炎、強(qiáng)心、強(qiáng)化免疫等作用，可降低自由基的生成和增加自由基的清除，促進(jìn)大腦發(fā)育[11]；山茱萸可補(bǔ)腎益精養(yǎng)腦，益智充慧，提高大腦皮質(zhì)興奮性，增強(qiáng)記憶力和思維能力[11]。藥理研究表明葛根對(duì)學(xué)習(xí)記憶障礙有明顯的治療作用，可用于治療老年性癡呆、智力障礙、記憶力差等病癥[11]。

健腦益智合劑等綜合康復(fù)治療對(duì)兒童孤獨(dú)癥有少許改善作用，但注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑結(jié)合健腦益智合劑等綜合康復(fù)治療對(duì)兒童孤獨(dú)癥有明顯改善作用。觀察組適應(yīng)性發(fā)育商、語言、個(gè)人-社交商均明顯提高，均值提高分別為17、14、16分，對(duì)照組均值提高約5分。ABC評(píng)分越低，表示不良行為越少，觀察組行為改善明顯高于對(duì)照組。對(duì)于ASD患者的康復(fù)干預(yù)尚無證據(jù)表明哪一種方法有顯著優(yōu)勢(shì)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)多種方法的綜合運(yùn)用會(huì)使ASD患者進(jìn)步更明顯。健腦益智合劑已廣泛應(yīng)用于臨床，能夠改善睡眠，促進(jìn)大腦血液循環(huán)，提高腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，睡眠對(duì)于大腦的發(fā)育及整體的發(fā)育都是非常重要的，睡眠好，患兒的情緒控制及不良行為的改善有一定促進(jìn)作用。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)合”，實(shí)現(xiàn)大腦中各部分之間的聯(lián)系和合作。并且通過訓(xùn)練，形成適應(yīng)性行為，從而使機(jī)體在大腦中形成適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)模式[12]。從近期療效看，注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑結(jié)合綜合健腦益智合劑等綜合康復(fù)治療對(duì)于兒童孤獨(dú)癥效果較好，但本研究缺乏臨床隨訪，故遠(yuǎn)期效果不詳，這將在以后的進(jìn)一步研究中去觀察。

綜上所述，注意轉(zhuǎn)移認(rèn)知重塑結(jié)合健腦益智合劑等綜合康復(fù)治療兒童孤獨(dú)癥有效，可提高孩子注意力及模仿能力，提高認(rèn)知能力、語言發(fā)育、個(gè)人-社交能力、減少不良行為等，值得臨床推廣。