個體化營養(yǎng)干預在妊娠期鐵缺乏孕婦中的應用＊

原曉華 劉鵬 賈紅 耿志潔

（1. 天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170；2.天津市河東區(qū)疾病預防控制中心）

圍產(chǎn)期保健越來越受到重視，妊娠期缺鐵性貧血作為妊娠期婦女最常見的營養(yǎng)缺乏性疾病，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題，嚴重威脅育齡婦女和兒童的健康[1]。鐵缺乏（iron deficiency，ID）是指體內(nèi)鐵儲存不足導致血清鐵蛋白下降，是缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)的早期癥狀，診斷標準為血清鐵蛋白濃度SF<20 μg/L[2]。 妊娠期婦女由于特殊的生理狀態(tài)，鐵缺乏的患病率也顯著增加，我國不同地區(qū)孕婦鐵缺乏的患病率為38 %～45%[3，4]。 鐵缺乏如不能及時糾正可能會進一步發(fā)展為缺鐵性貧血，且母親妊娠期鐵缺乏可能會導致新生兒鐵儲存不足造成新生兒鐵缺乏和嬰兒早期貧血，對兒童的成長發(fā)育造成一定的影響[5]。 造成鐵缺乏的主要因素為攝入的膳食中的鐵不能滿足機體的需求造成儲存鐵消耗過多[6]。 但由于妊娠期鐵缺乏早期癥狀不明顯，孕期常規(guī)檢查中也缺乏相關(guān)的指標，較難得到有效的診治。 對于已經(jīng)出現(xiàn)貧血癥狀的孕婦，國內(nèi)外專家均推薦遵醫(yī)囑補充鐵劑。 但是部分孕婦和家屬對于妊娠期用藥仍有疑慮，同時口服鐵劑口感不佳，還易引起胃腸道反應[7]。因此早期預防和改善鐵缺乏癥狀，防止進一步發(fā)展至關(guān)重要。 營養(yǎng)干預作為最為經(jīng)濟有效的干預措施，更容易被孕婦和家屬接受而易于實施[8]。 本研究目的在于探索合理有效的營養(yǎng)干預方法以預防和改善妊娠期鐵缺乏，更好地保障孕婦和胎兒的健康。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016 年7 月至2017 年7 月采用方便抽樣的方法選擇天津市某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科門診進行初次妊娠確定的孕婦，孕周<12 周。納入標準：①年齡18～35 歲；②無生育史；③單胎妊娠；④診斷為妊娠期鐵缺乏，即血清鐵蛋白濃度＜20 μg/L[2]；⑤無其他妊娠并發(fā)癥和慢性疾病。 排除標準：①在研究過程中失訪；②未按期規(guī)律產(chǎn)檢；③依從性差，不能配合者；④診斷為妊娠期貧血，即血紅蛋白濃度<110 g/L[2]。本研究共納入70 例孕婦，將納入研究的孕婦根據(jù)就診號碼末位按照隨機數(shù)字表法隨機分為干預組和對照組各35 例。 該研究經(jīng)本院倫理審查委員會倫審通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①由產(chǎn)科醫(yī)師持續(xù)監(jiān)測孕婦孕期的健康狀況，定期檢測相關(guān)健康指標，發(fā)現(xiàn)血糖、血壓等指標異常給予相關(guān)治療。 ②孕檢時對孕婦進行孕期相關(guān)營養(yǎng)保健知識的健康教育。 ③定期組織參與孕婦學校課程，由主治以上醫(yī)師及主管以上護師進行授課，每周1 次，每次90 min。包括孕期營養(yǎng)、孕期活動、自我檢測、分娩方式的選擇、母乳喂養(yǎng)、新生兒護理等方面內(nèi)容。 并定期舉行小組討論，為孕婦解答疑問。

1.2.2 干預組 在對照組基礎(chǔ)上實施個體化營養(yǎng)干預方案。 干預組孕婦于孕12 周內(nèi)初次建冊時進入研究。以小組形式進行營養(yǎng)健康教育，頻率為孕小于12周內(nèi)1 次，12~20 周2~3 次，20~28 周4 次， 孕32 周后每周1 次。 健康教育內(nèi)容包括：孕期的生理變化，妊娠期營養(yǎng)素的需要量和食物來源， 妊娠期的科學營養(yǎng)原則和具體膳食種類分析， 妊娠期鐵營養(yǎng)的相關(guān)知識及對母體和胎兒的影響。 進行膳食調(diào)查的意義和重要性、調(diào)查具體內(nèi)容和調(diào)查表的填寫方法等。

1.2.2.1 建立營養(yǎng)干預小組 建立多學科團隊進行個體化營養(yǎng)干預方案的制定和實施。 參與人員均長期從事產(chǎn)科醫(yī)療護理工作或臨床營養(yǎng)師工作。 人員組成為：2 名護士，其中1 名為研究生學歷；1 名營養(yǎng)專業(yè)的公衛(wèi)醫(yī)師；1 名臨床醫(yī)師，為主治醫(yī)師職稱。人員分工：護士負責收集整理孕婦資料，建立健康檔案。根據(jù)公衛(wèi)醫(yī)師開具的營養(yǎng)處方實施個體化營養(yǎng)干預方案，進行針對性健康教育以及隨訪。 公衛(wèi)醫(yī)師根據(jù)孕婦的情況分析孕婦鐵營養(yǎng)狀況， 開具個體化營養(yǎng)處方。 并根據(jù)不同孕期鐵營養(yǎng)需求不同，結(jié)合孕婦化驗指標進行調(diào)整和監(jiān)督。 臨床醫(yī)師在孕婦孕檢時檢測孕婦及胎兒情況，提供合理化建議，配合營養(yǎng)方案的實施。 小組成員均接受孕婦鐵營養(yǎng)知識培訓。

1.2.2.2 孕婦膳食攝入情況調(diào)查 對納入研究的孕婦分別在孕早、中、晚期采用《膳食頻率調(diào)查表》（FFQ）進行膳食攝入情況調(diào)查， FFQ 是通過調(diào)查過去一段時間各種食物的食用頻率和量， 從而對被調(diào)查者過去一段時間的飲食結(jié)構(gòu)和模式進行分析[9]。 本研究中調(diào)查的膳食種類包括：蔬菜類、谷薯類、水果類、干果類、肉禽魚類、蛋類、豆類、奶類及奶制品、血制品、動物內(nèi)臟、刺激性飲品（咖啡、茶、可可等）、油脂類以及鐵、鈣、維生素補充劑。 通過對各類食物攝入頻率進行賦值和評分， 將各類食物頻率分為5 種：≥7 次/周；3~6 次/周；1~2 次/周；3~4 次/月；≤1 次/月。 但是《孕期膳食頻率調(diào)查表》對調(diào)查膳食攝入量存在一定的誤差。 因此，在此同時，采用連續(xù)3 天24 h 回顧法調(diào)查孕婦膳食攝入量。 使用標準食物模具作為參考，由孕婦自行記錄， 能夠較為有效的對個體膳食攝入水平進行評估[9]。 在實際營養(yǎng)調(diào)查工作中，常根據(jù)調(diào)查目的進行有針對性的調(diào)整， 本研究中主要對鐵營養(yǎng)相關(guān)食物進行了相應的調(diào)整。 調(diào)查的食物種類主要包括含鐵豐富的食物如瘦肉、動物內(nèi)臟等，以及影響膳食鐵吸收的食物種類， 如促進鐵吸收的含維生素C 較多的食物和奶、茶等阻礙鐵吸收的食物，此外對于營養(yǎng)補充劑的添加也進行了調(diào)查。

1.2.2.3 孕婦膳食攝入情況分析及干預 每次常規(guī)產(chǎn)檢后進行針對性營養(yǎng)調(diào)查分析。 使用營養(yǎng)分析軟件分析孕婦鐵攝入情況、飲食習慣等，及時向孕婦反饋膳食調(diào)查的結(jié)果，依據(jù)《中國居民膳食指南》和《中國居民平衡膳食寶塔》[10]中相關(guān)內(nèi)容評價孕婦的膳食結(jié)構(gòu)是否符合推薦標準。 根據(jù)孕婦的個體情況對孕婦的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習慣提出改進的原則并給與具體建議，結(jié)合個人實驗室檢查結(jié)果，按照鐵缺乏的嚴重程度給予相應的營養(yǎng)干預。 為每位孕婦制定個體化營養(yǎng)干預方案， 根據(jù)不同孕周給予相應的飲食建議或推薦食譜， 并且結(jié)合孕婦個人喜好及飲食習慣提供每日營養(yǎng)素攝入標準及相應膳食營養(yǎng)素含量及推薦攝入量。 告知相應孕周應當攝入的鐵劑量以及常見食物的鐵含量， 指導孕婦正確選擇每日補充鐵的食物種類和量。 建立孕婦微信群及利用一對一線上咨詢平臺， 定期對干預組孕婦進行線上膳食指導和問題解答，嚴格監(jiān)控孕期體重增重。 同時定期對孕婦進行近期膳食攝入調(diào)查， 糾正孕婦不良飲食習慣和不健康的生活方式。根據(jù)鐵攝入推薦量[10]調(diào)整鐵的攝入情況，推薦孕婦在孕期增加肉禽魚類、動物內(nèi)臟、血制品的攝入， 并且根據(jù)自身條件遵醫(yī)囑補充鐵和維生素等營養(yǎng)劑，在孕期應當合理攝入奶及奶制品，減少乃至杜絕刺激性飲品的攝入。 同時安排專人采用電話或微信的方式進行每周1~2 次的定期隨訪，適時了解孕婦情況，收集資料，調(diào)整干預方案。

1.2.3 相關(guān)指標測定 為孕婦建立個人營養(yǎng)檔案， 內(nèi)容包括一般資料（年齡、孕周、BMI、）檢查指標（孕檢指標、實驗室檢查結(jié)果）、制作《個體化膳食指導記錄》，記錄孕婦每次接受營養(yǎng)指導的內(nèi)容及完成情況， 主要內(nèi)容包括孕婦營養(yǎng)情況、膳食攝入情況、個體化營養(yǎng)處方、孕婦實施情況；兩組孕婦均于孕＜12 周、孕20 周、28 周、36 周進行血液化驗指標測定， 抽取外周血進行血常規(guī)及血清鐵蛋白化驗，評價指標包括血紅蛋白（Hgb）、血細胞比容(HCT)、和血清鐵蛋白（SF）。 其他結(jié)局指標包括孕婦孕期增重達標率，按照建議孕期增重11~16kg[11]標準，計算符合增重標準的比例；以及新生兒出生體重達標率， 根據(jù)圍產(chǎn)期保健指南中建議新生兒出生體重2.5~4.0 kg，計算符合新生兒體重標準的比例等。

1.3 質(zhì)量控制 所有參加研究的人員均接受統(tǒng)一的培訓，對膳食攝入頻率和攝入量的調(diào)查使用統(tǒng)一的調(diào)查工具， 采用標準食物模型作為膳食攝入量的估算標準。根據(jù)前期預實驗的結(jié)果對調(diào)查問卷進行進一步的完善修訂；對收集到的資料進行嚴格的審核，對不符合標準的資料及時進行核實完善；對資料進行規(guī)范的整理篩選并采用雙人錄入的方式進行數(shù)據(jù)錄入。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpData 3.0 軟件對數(shù)據(jù)進行雙盲法錄入，統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0 軟件，計量資料均采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗， 采用重復測量方差分析比較兩組孕婦各測定時點的觀察指標，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料比較 兩組孕婦的年齡、BMI 值等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般臨床資料比較

2.2 兩組孕婦鐵蛋白的比較 結(jié)果顯示兩組孕婦妊娠期鐵蛋白在孕<12 周時比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），孕20 周、28 周、36 周干預組孕婦鐵蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 重復測量方差分析顯示， 不同時間點鐵蛋白差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002），組間與時間之間有交互作用（P＜0.001）。表明隨著個體化膳食干預方案的實施， 孕婦妊娠期鐵蛋白變化趨勢不同。 見表2。

表2 兩組孕婦不同時點血清鐵蛋白的比較（μg/L，±s）

表2 兩組孕婦不同時點血清鐵蛋白的比較（μg/L，±s）

注： F 組間=16.154，P＜0.001；F 時間=6.146，P=0.002；F 交互=14.124，P＜0.001

組別 n 孕＜12 周 孕20 周 孕28 周 孕36 周干預組35 19.62±3.12 23.21±4.21 35.16±7.91 37.45±4.52對照組35 20.34±2.41 18.31±2.21 23.13±6.16 20.52±8.98 t 1.080 6.097 7.099 9.963 P 0.284 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組孕婦血紅蛋白的比較 結(jié)果顯示兩組孕婦妊娠期血紅蛋白孕＜12 周時比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），孕20 周、28 周、36 周兩組孕婦血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。重復測量方差分析顯示，不同時間點血紅蛋白差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），組間與時間之間有交互作用（P=0.002）。 見表3。

表3 兩組孕婦不同時點血紅蛋白的比較（g／L，±s）

表3 兩組孕婦不同時點血紅蛋白的比較（g／L，±s）

注： F 組間=15.312，P=0.001；F 時間=22.341，P=0.002；F 交互=9.231，P=0.002

組別 n 孕＜12 周 孕20 周 孕28 周 孕36 周干預組35 112.13±4.32 115.32±3.24 121.12±4.01 118.86±3.24對照組35 113.21±3.96 110.53±2.98 107.32±3.15 109.12±5.18 t -1.090 6.437 16.010 9.431 P 0.280 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.4 兩組孕婦平均紅細胞體積的比較 結(jié)果顯示孕＜12 周時，兩組孕婦平均紅細胞體積比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），孕20 周、28 周、36 周時，干預組孕婦平均紅細胞體積與對照組相比， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 重復測量方差分析顯示，不同時間點平均紅細胞體積差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001），組間與時間之間有交互作用（P＜0.001）。 見表4。

表4 兩組孕婦不同時點平均紅細胞體積的比較（g／L，±s）

表4 兩組孕婦不同時點平均紅細胞體積的比較（g／L，±s）

注：F 組間=14.324，P=0.001；F 時間=7.514，P=0.002；F 交互=8.714，P＜0.001

組別 n 孕＜12 周 孕20 周 孕28 周 孕36 周干預組35 69.71±3.98 74.23±2.91 77.35±4.15 80.47±3.23對照組35 70.32±3.57 69.20±3.11 72.14±3.12 75.12±2.17 t 0.675 6.986 5.937 8.134 P 0.502 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組孕婦及新生兒體重情況比較 結(jié)果顯示干預組孕婦孕期平均增重低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組孕婦符合建議增重量的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 干預組新生兒平均出生體重符合建議出生體重的比例與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒體重比較

3 討論

3.1 營養(yǎng)干預對妊娠期鐵缺乏的預防作用 目前，圍產(chǎn)期合理的營養(yǎng)干預已經(jīng)成為圍產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容， 在孕期實行科學有效的營養(yǎng)干預能夠保證孕婦和胎兒的健康、 預防和改善妊娠期營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥[12]。 對于妊娠期鐵營養(yǎng)相關(guān)疾病的預防和治療，除了遵醫(yī)囑補充鐵劑以增加鐵的攝入外， 更重要的是要通過對孕婦的飲食結(jié)構(gòu)進行合理的調(diào)整， 糾正不良飲食習慣，改正不良生活習慣，從而增加膳食鐵的攝入，有利于預防和改善妊娠期鐵缺乏[8]。 并且由于目前仍有部分孕婦或家屬對于妊娠期藥物的使用存在顧慮，通過膳食進行干預也更容易被接受，易于推廣也容易實施。

3.2 妊娠期個體化營養(yǎng)干預方案對鐵營養(yǎng)相關(guān)指標的影響 本研究結(jié)果顯示， 干預組孕婦在不同時間點的血紅蛋白、 平均紅細胞體積和血清鐵蛋白均優(yōu)于對照組孕婦。 血清鐵蛋白是儲存鐵在機體存在的主要形式， 是目前推薦采用的鐵缺乏的診斷指標[13]。當機體長期鐵攝入不足，儲存鐵會發(fā)生消耗，而孕婦儲存鐵不足時依然會通過臍動脈向胎兒傳遞鐵[5]。 因此，隨著孕期的發(fā)展，鐵缺乏的程度可能不斷加重發(fā)展為缺鐵性貧血。 通過有效的營養(yǎng)干預保障孕婦的鐵攝入量，滿足孕婦和胎兒的需要，避免儲存鐵過多消耗，使血清鐵蛋白維持在正常水平。 血紅蛋白是血液中搭載氧氣運輸?shù)妮d體， 對機體新陳代謝活動有重要影響，被WHO 認為是國際發(fā)展目標中成人健康和兒童發(fā)育的重要評價指標[13]。鐵是血紅蛋白合成的重要組成成分，血紅蛋白是主要反映功能鐵的指標。經(jīng)過個體化營養(yǎng)干預能夠有效增加鐵的攝入量，減少儲存鐵消耗， 提高血紅蛋白水平。 本研究結(jié)果顯示， 經(jīng)過個體化營養(yǎng)干預的孕婦在孕期不同階段的血紅蛋白濃度均高于對照組孕婦。 平均紅細胞體積（MCV）是紅細胞與正常紅細胞體積的比較[13]，也是機體鐵營養(yǎng)狀況的評價指標之一，MCV 小于正常水平是缺鐵性貧血的一個常見的征象。 個體化營養(yǎng)干預在孕期中可以根據(jù)孕檢中相關(guān)指標的變化， 適時調(diào)整營養(yǎng)干預方案， 經(jīng)過個體化營養(yǎng)干預的孕婦的MCV 水平優(yōu)于對照組孕婦。

3.3 個體化營養(yǎng)方案對孕婦體重的影響 孕期體重管理是圍產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容， 孕期不合理的增重可能會對孕婦、新生兒和嬰兒的健康造成損害[14]。 本研究結(jié)果顯示， 經(jīng)過個體化營養(yǎng)干預的孕婦孕期增重少于對照組孕婦， 符合孕期推薦增重的孕婦也多于對照組， 孕期個體化營養(yǎng)方案對孕婦孕期營養(yǎng)狀態(tài)和膳食結(jié)構(gòu)進行系統(tǒng)的檢測和干預， 及時糾正孕婦的不良飲食習慣，保證孕婦合理營養(yǎng)攝入，維持孕期合理體重增加。

4 小結(jié)

綜上所述， 在孕婦妊娠期鐵缺乏的預防和治療過程中， 由專業(yè)人員根據(jù)每位孕婦個體的情況制定營養(yǎng)方案，適時檢測并調(diào)整方案，采用多學科協(xié)作個體化營養(yǎng)干預方案， 相比傳統(tǒng)的健康教育模式能夠起到更好的效果，能夠幫助孕婦改變不良飲食習慣，增加膳食鐵攝入，提高孕婦儲存鐵，改善相關(guān)指標有促進作用。 本研究主要納入同一所醫(yī)院的孕婦，另外納入研究對象數(shù)量較少， 在以后的研究中可以增加樣本數(shù)量，并采用多中心研究，為孕期營養(yǎng)干預方案提供最佳證據(jù)支持。