乳腺增生癥中醫(yī)辨證分型與鉬靶X線表現(xiàn)的相關(guān)性研究

楊萍， 張吉利， 趙學龍， 張鵬天

（1.陜西省漢中市鐵路中心醫(yī)院放射科，陜西漢中 723000；2.湖北省十堰市鄖西縣人民醫(yī)院放射科，湖北十堰 442600；3.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科，陜西咸陽 712000）

乳腺增生癥是女性最常見的良性乳腺疾病[1]。近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，以城市發(fā)病率最高，約為80%[2]；且多為30～50歲年齡段的育齡期女性[3]，該病已經(jīng)對我國女性的身心健康構(gòu)成嚴重威脅。目前臨床對于該病的概念、分類、診斷和治療等一系列問題尚存在諸多分歧。中華預防醫(yī)學會婦女保健分會乳腺保健與乳腺疾病防治組組織專家、學者對乳腺增生癥的規(guī)范診療進行了多次討論，并于2016年初步達成專家共識[4]，本共識將該病統(tǒng)一命名為乳腺增生癥。近年來，絕大多數(shù)乳腺增生癥患者首選鉬靶X線檢查方法，其診斷價值已得到廣大醫(yī)務工作者和患者的肯定。筆者通過對乳腺增生癥患者的中醫(yī)辨證分型與鉬靶X線表現(xiàn)的相關(guān)性進行分析，總結(jié)不同中醫(yī)證型乳腺增生癥患者的鉬靶X線表現(xiàn)特點，以期為中醫(yī)診療提供可靠的診斷依據(jù)[5-6]?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2016年6月～2019年8月在陜西省漢中市鐵路中心醫(yī)院經(jīng)臨床及鉬靶X線檢查診斷為乳腺增生癥的女性患者，共300例。年齡25～50歲，平均年齡38.9歲；未婚18例，已婚282例；病程3個月～15年，平均2.8年；雙側(cè)乳腺發(fā)病265例，單側(cè)乳腺發(fā)病35例。

1.2診斷標準

1.2.1 乳腺增生癥診斷標準 參照中華全國中醫(yī)學會外科學會確定的“乳腺增生病診斷及療效評定標準（修訂稿）”[7]擬定。①年齡為25～50歲的育齡期女性；②患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為乳房脹痛、刺痛、頓痛或隱痛等，疼痛感在月經(jīng)前有明顯加重趨勢，但經(jīng)后有一定緩解；③經(jīng)觸診有明顯結(jié)節(jié)、團塊或片狀，與該病周圍組織無粘連；④于月經(jīng)干凈后3～7 d行鉬靶X線檢查，經(jīng)紅外線及彩超檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學》[8]，將乳腺增生癥辨證分為肝郁氣滯型、陰虛火旺型、沖任失調(diào)型、痰瘀互結(jié)型等4種證型。（1）肝郁氣滯型：此型臨床較為多見，常見于青春期或病程較短者。癥見憂郁寡歡，心煩易躁；兩側(cè)乳房脹病，可捫及腫塊，其腫塊常隨情志波動而消長；每于經(jīng)前乳頭、乳房脹痛更甚，經(jīng)后可有所緩解；兼有兩脅脹悶，少氣懶言，善嘆息，噯氣頻作。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。（2）陰虛火旺型：此型患者多表現(xiàn)為形體消瘦；乳房內(nèi)多個腫塊，有脹痛且伴燒灼感；小溲短少、大便干秘；舌質(zhì)紅，苔少，脈象細數(shù)。（3）沖任失調(diào)型：此型多見于絕經(jīng)期婦女。乳房脹痛或隱痛，乳房內(nèi)結(jié)塊大小及疼痛等癥狀常于經(jīng)前明顯加重，經(jīng)后顯著減輕。常伴面色少華，腰酸膝軟，精神疲憊，夜寐不酣，月經(jīng)紊亂，量少色淡，甚或經(jīng)閉。舌淡苔白，脈象細弱。（4）痰瘀互結(jié)型：病程較長，患者乳房結(jié)塊經(jīng)久難消，脹痛或刺痛，觸之腫塊質(zhì)地較硬，活動度較差。患者平時痰多，質(zhì)粘稠，煩躁易怒，失眠多夢，情緒波動時癥狀加重，經(jīng)行量少，色黯，兼有血塊，經(jīng)行腹痛。舌質(zhì)黯紅或有瘀點，脈來細澀。

1.3納入標準①符合上述乳腺增生癥診斷標準；②年齡為25～50歲的育齡期女性；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①孕期或哺乳期婦女；②生理性乳房脹痛的患者；③超聲檢查高度懷疑惡性腫瘤或纖維腺瘤的患者；④合并有肝臟或腎臟原發(fā)疾病，以及內(nèi)分泌系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)疾病患者；⑤合并有其他婦科炎癥的患者；⑥合并有嚴重精神類疾病，存在交流與溝通障礙的患者；⑦不配合本研究調(diào)查或不同意簽署知情同意書的患者。

1.5鉬靶X線檢查方法及分型

1.5.1 乳腺鉬靶X線檢查方法 采用飛利浦醫(yī)療有限公司MicroDose SI數(shù)字化乳腺X射線攝影機，常規(guī)采用頭尾位（CC）和側(cè)斜位（MLO）進行乳腺攝影。

1.5.2 鉬靶X線表現(xiàn)分型 參照文獻[9]分為以下4型。（1）片狀及團塊狀增生：乳腺內(nèi)見小片狀或大片狀、團塊狀密度增高影，邊緣模糊，以外上象限或乳頭后方為顯著，腋下可見實性腫大淋巴結(jié)。（2）結(jié)節(jié)狀增生：乳腺內(nèi)見結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣模糊，部分病灶見圓形粗大鈣化灶，腋前可見空心淋巴結(jié)影。（3）條索狀及囊性增生：乳腺內(nèi)見片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)大小不等囊狀透亮影，周圍可見推壓的纖維間隔影，Cooper韌帶呈鋸齒狀增粗，腋下及腋前多發(fā)大小不等空心淋巴結(jié)。（4）增生伴鈣化：乳腺內(nèi)見片狀、片絮狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)可見粗大鈣化；呈多形性如圓形、橢圓形、桿狀、棒狀、珍珠狀、串珠狀及花瓣狀等，腋下及腋前可見實性及空心淋巴結(jié)影。

1.6研究方法300例患者均經(jīng)2名高年資的專門從事中醫(yī)乳腺疾病的醫(yī)師進行中醫(yī)辨證分型，并同時應用乳腺鉬靶X線攝影機分別進行頭尾位（CC）和側(cè)斜位（MLO）攝片。所有圖片均經(jīng)2名高年資影像科專門從事乳腺疾病診斷經(jīng)驗豐富的10年以上主治或副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)生共同對影像圖像進行分析。

1.7統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1乳腺增生癥的中醫(yī)辨證分型結(jié)果及臨床表現(xiàn)表1結(jié)果顯示：（1）肝郁氣滯型患者共128例，占42.7%。此型臨床較為多見，患者常表現(xiàn)為以青春期或病程較短患者；癥見憂郁寡歡，心煩易躁；兩側(cè)乳房腫脹，可捫及腫塊，其腫塊常隨情志波動而消長；每于經(jīng)前乳頭、乳房脹痛更甚，經(jīng)后可有所緩解；兼有兩脅脹悶，少氣懶言，善嘆息，噯氣頻作；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。（2）陰虛火旺型患者共76例，占25.3%。此型患者多表現(xiàn)為形體消瘦，乳房內(nèi)多個腫塊，有脹痛且伴燒灼感；小溲短少、大便干秘；舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。（3）沖任失調(diào)型患者共59例，占19.7%。此型患者多為絕經(jīng)期婦女，表現(xiàn)為乳房脹痛或隱痛，乳房內(nèi)結(jié)塊大小及疼痛等癥狀常于經(jīng)前明顯加重，經(jīng)后顯著減輕；常伴面色少華，腰酸膝軟，精神疲憊，夜寐不酣，月經(jīng)紊亂，量少色淡，甚或經(jīng)閉；舌淡苔白，脈細弱。（4）痰瘀互結(jié)型患者共37例，占12.3%。此型患者大多病程較長，表現(xiàn)為乳房結(jié)塊經(jīng)久難消，脹痛或刺痛，觸之腫塊質(zhì)地較硬，活動度較差；患者平時痰多，質(zhì)粘稠，煩躁易怒，失眠多夢，情緒波動時癥狀加重，經(jīng)行量少，色黯，兼有血塊，經(jīng)行腹痛；舌質(zhì)黯紅或有瘀點，脈細澀。

2.2乳腺增生癥的鉬靶X線分型及表現(xiàn)表1結(jié)果顯示：（1）片狀及團塊狀增生：該型患者有99例，占33.0%。X線表現(xiàn)：雙側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)可見小片狀、片狀或團塊狀密度增高影，邊緣模糊或部分邊緣稍清，以外上象限區(qū)為顯著；形態(tài)可不規(guī)則，部分片狀影接近腺體邊緣，可局部向皮下脂肪膨突并對周圍腺體結(jié)構(gòu)有擠壓改變；腋下可見實性腫大淋巴結(jié)影。（2）結(jié)節(jié)狀增生：該型患者有78例，占26.0%。X線表現(xiàn)：雙側(cè)或單側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分邊界與腺體分界不清，部分為孤立密集或散在結(jié)節(jié)，直徑約為1.0 cm以下，多為3～6 mm，偶有粗大鈣化；腋前可見空心淋巴結(jié)顯影。（3）條索狀及囊性增生：該型患者有63例，占21.0%。X線表現(xiàn)：雙側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)可見片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)大小不等囊狀透亮影，周圍可見推壓的纖維間隔影，Cooper韌帶呈鋸齒狀增粗；腋下或腋前多發(fā)大小不等空心淋巴結(jié)影。（4）增生伴鈣化：該型患者有60例，占20.0%。X線表現(xiàn)：雙側(cè)或單側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)可見片狀、片絮狀密度增高影，邊緣模糊；其內(nèi)可見粗大鈣化，呈多形性如圓形、橢圓形、桿狀、棒狀、串珠狀、珍珠狀及花瓣狀等，腋下或腋前可見實性及空心淋巴結(jié)影。

2.3不同中醫(yī)證型患者的鉬靶X線表現(xiàn)分布情況表1結(jié)果顯示：不同中醫(yī)證型的鉬靶X線表現(xiàn)分布情況不同。肝郁氣滯型患者主要表現(xiàn)為片狀及團塊狀增生，共54例，占42.2%；陰虛火旺型患者主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增生，共28例，占36.8%；沖任失調(diào)型患者主要表現(xiàn)為條索狀及囊性增生，共23例，占39.0%；痰瘀互結(jié)型患者主要表現(xiàn)為增生伴鈣化，共18例，占48.7%。

表1 300例乳腺增生癥患者不同中醫(yī)證型的鉬靶X線表現(xiàn)分布情況Table 1 Distribution of the molybdenum target X-ray imaging performance in 300 cases of breast hyperplasia patients with various syndrome types [n/例（p/%）]

3 討論

乳腺增生癥是育齡期婦女在臨床上最常見的一種乳房良性疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)為周期性乳房脹痛及腫塊等癥狀[10]，常在月經(jīng)來潮前發(fā)生或加重，在月經(jīng)過后減輕甚或消失[11]。該病本質(zhì)上是由于乳腺主質(zhì)和間質(zhì)不同程度的增生過度及復舊不全所致[11-13]。目前該病的病因尚不十分清楚[14]。大多數(shù)學者研究報道，經(jīng)臨床證實其病因與內(nèi)分泌功能紊亂、卵巢功能失調(diào)等關(guān)系密切，與遺傳因素、精神因素（如抑郁、焦慮、緊張等）、環(huán)境及生活習慣等關(guān)系也十分密切[15]，是一種非腫瘤又非炎癥的乳腺組織增生疾病[16]；嚴重者可影響工作及生活，少數(shù)患者可有惡變傾向[17]，癌變率約為1%～5%；只有經(jīng)病理活檢證實為非典型乳腺增生的患者，其發(fā)生癌變的危險程度才會明顯增加[16，18-19]，約80%左右患者終身不會發(fā)展為乳腺癌[17]。國外文獻通常稱其為乳腺腺病、纖維囊性乳腺病、乳腺纖維囊性改變、良性乳腺結(jié)構(gòu)不良、硬化性腺病等；大中專醫(yī)學院校常用的外科學教材中稱之為乳腺囊性增生病或乳腺病[11，20]。總之，該病以育齡期女性比較多見，青春期及絕經(jīng)后女性比較少見；這可能與該年齡段女性承受家庭、生活及工作的壓力較大，加之現(xiàn)代社會生活節(jié)奏不斷加快，因而心理負擔加重，容易產(chǎn)生情志不暢、肝氣郁結(jié)、疏泄失常的情況有關(guān)[21]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，乳腺是受下丘腦—垂體—卵巢軸多個環(huán)節(jié)和多種因素影響而出現(xiàn)，通常與體內(nèi)雌激素升高或孕激素不足等因素相關(guān)，從而促進乳腺組織對雌激素過分敏感而導致乳腺增生疾病的出現(xiàn)[22]。乳腺增生病屬中醫(yī)“乳癖”范疇，中醫(yī)學認為乳腺增生病的發(fā)生與肝、脾、腎和沖任等臟腑經(jīng)絡(luò)功能密切相關(guān)。沖任失調(diào)為發(fā)病之本，肝氣郁結(jié)、痰凝血瘀為發(fā)病之標[23]。肝主疏泄，肝氣宜疏暢而條達，宜升發(fā)而疏散。情志不暢，郁久傷肝，致氣機郁滯，蘊結(jié)于胃絡(luò)乳房，經(jīng)脈阻塞不通，故乳房疼痛；肝氣郁久化熱，灼津為痰；肝郁氣血周流失度，氣滯痰凝血瘀結(jié)聚成塊，結(jié)滯乳中而成乳癖；陰虛火旺結(jié)塊經(jīng)久難消，煩躁易怒，失眠多夢，脈來細澀。中醫(yī)主要依靠癥狀與體征對乳腺增生癥進行辨證分型，一般將其分為肝郁氣滯型、陰虛火旺型、沖任失調(diào)型、痰瘀互結(jié)型4型。本研究以300例乳腺增生癥患者為研究對象，進行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯型患者最多，其他從高到低依次為陰虛火旺型、沖任失調(diào)型和痰瘀互結(jié)型。

目前，乳腺增生癥的影像學檢查方法各異，首選鉬靶X線檢查，其具有全面、直觀、操作簡單、安全和費用低廉等特點，優(yōu)點是影像清晰、對比度好、整體感強、特征突出，對微鈣化及細小鈣化灶敏感，可以檢測出臨床醫(yī)生觸摸不到的病灶。乳腺增生癥X線表現(xiàn)可從形態(tài)、結(jié)構(gòu)和密度多方面對病變進行表達。肝郁氣滯型患者最多見，以青春期或病程較短患者乳腺疼痛有腫塊為主要特征，相當于西醫(yī)的片狀及團塊狀增生，X線表現(xiàn)為雙側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)見小片狀、片狀或團塊狀密度增高影，邊緣模糊或部分邊緣稍清，以外上象限區(qū)為顯著；形態(tài)可不規(guī)則，部分片狀影接近腺體邊緣，可局部向皮下脂肪膨突并對周圍腺體結(jié)構(gòu)有擠壓改變，腋下可見實性腫大淋巴結(jié)影。陰虛火旺型患者較多，常見于形體消瘦患者的乳腺增生后期，相當于西醫(yī)的結(jié)節(jié)狀增生，X線表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀密度增高影，大部分邊界與腺體分界不清，部分為孤立密集或散在結(jié)節(jié)，直徑約為1.0 cm以下，多為3～6 mm，偶有粗大鈣化，腋前可見空心淋巴結(jié)顯影。沖任失調(diào)型患者也較多，常見于絕經(jīng)期婦女，病程較長，以乳房腫塊、月經(jīng)紊亂、量少色淡、甚或經(jīng)閉等為主要特征，相當于西醫(yī)的條索狀及囊性增生，X線表現(xiàn)為雙側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)可見片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)大小不等囊狀透亮影，周圍可見推壓的纖維間隔影，Cooper韌帶呈鋸齒狀增粗，腋下或腋前多發(fā)大小不等空心淋巴結(jié)影。痰瘀互結(jié)型患者相對較少，常見于絕經(jīng)后婦女，病程較長，以煩躁易怒、失眠多夢、情緒波動時癥狀加重為主要特征，相當于西醫(yī)的增生伴鈣化，X線表現(xiàn)為雙側(cè)乳腺實質(zhì)內(nèi)可見片狀、片絮狀密度增高影，邊緣模糊或部分邊緣稍清；其內(nèi)可見粗大鈣化，部分病灶呈多形性如圓形、橢圓形、棒狀、串珠狀及珍珠狀等，其中有3例患者兩側(cè)乳腺內(nèi)可見珍珠、串珠狀的導管鈣化，腋前可見實性及空心淋巴結(jié)影。

綜上所述，當前中醫(yī)主要依據(jù)乳腺增生癥患者的癥狀、體征進行辨證分型，在辨證過程中主觀性較強，缺乏客觀的辨證依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，乳腺增生癥的中醫(yī)辨證分型由早期的氣滯發(fā)展到后期陰虛、血瘀、痰凝等，其與乳腺鉬靶X線的圖像表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性，但各型之間缺乏明確的界限，這與相關(guān)報道[24-25]的結(jié)論相一致。本研究結(jié)果可為乳腺增生癥的中醫(yī)辨證論治從主觀化、經(jīng)驗化走向標準化、客觀化提供參考依據(jù)，值得臨床進一步深入研究。