去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者的中醫(yī)證型分布及其早期進(jìn)展原因的多因素分析

陳熾煒， 林曼迪， 劉昊， 王志剛， 方藝蓉， 王峻， 陳銘（崔學(xué)教）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一外科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

前列腺癌經(jīng)過(guò)中位時(shí)間為18～24個(gè)月的內(nèi)分泌治療后，大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入去勢(shì)抵抗階段，即變成去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）[1]。雖然絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入CRPC，但在相同內(nèi)分泌治療前提下進(jìn)入的時(shí)間卻有先后的差異。因此，急需找到相關(guān)臨床指標(biāo)作為危險(xiǎn)因素或者保護(hù)因素，及時(shí)加以預(yù)防，盡量延長(zhǎng)患者從確診到進(jìn)入CRPC的時(shí)間。本研究通過(guò)探討中醫(yī)證型、確診前列腺癌時(shí)患者的年齡、總前列腺癌特異性抗原（tPSA）、治療后tPSA最低值（tPSA nadir）、到達(dá)tPSA最低值時(shí)間（timeto tPSA nadir，TTN）、前列腺體積、Gleason評(píng)分（GS）、腫瘤TNM分期等臨床因素與CRPC的關(guān)系，初步獲得CRPC的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象從2012年1月至2019年5月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科病房及廣東省中醫(yī)院芳村分院泌尿外科病房的前列腺癌患者中，回顧性收集2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的71例患者為病例組，并按1∶1配比2年內(nèi)未進(jìn)展為CRPC的71例患者為對(duì)照組，共142例，并從上述兩所醫(yī)院的病歷系統(tǒng)中調(diào)取相關(guān)病歷。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]中有關(guān)CRPC的定義：經(jīng)過(guò)初次持續(xù)雄激素剝奪治療后疾病依然進(jìn)展的前列腺癌，且同時(shí)具備血清睪酮達(dá)到去勢(shì)水平（＜500 ng/L或＜1.7 nmol/L）和間隔1周連續(xù)3次tPSA上升，較最低值升高50%以上兩個(gè)條件，其中以第1次升高時(shí)間為去勢(shì)抵抗發(fā)生時(shí)間。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)周岱翰教授主編由中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)腫瘤學(xué)》[2]以及我科前列腺癌的辨證經(jīng)驗(yàn)，將前列腺癌納入“癥瘕”的中醫(yī)病名診斷中。以《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》[3]關(guān)于證候群的定義為基礎(chǔ)，參考高等醫(yī)藥院校5版教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范證候名稱，歸納出辨證分型如下：濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰凝血瘀、脾腎虧虛、氣陰兩虛。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合前列腺癌西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且失去手術(shù)指征；②在確診前列腺癌后的2年內(nèi)發(fā)生去勢(shì)抵抗，并符合CRPC的診斷；③符合濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰凝血瘀、脾腎虧虛、氣陰兩虛等證型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；④已采取去勢(shì)及抗雄治療的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①有其他泌尿系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重心肝腎疾病，包括除前列腺癌外的第二原發(fā)腫瘤患者；②已使用化療的患者（診斷為CRPC后使用除外）；③未按規(guī)定治療及資料不全的患者。

1.5研究方法應(yīng)用病例—對(duì)照研究方法，將進(jìn)展為CRPC的患者作為病例組，實(shí)施1∶1配比對(duì)照組，配比條件為同種族、同患前列腺癌、同行內(nèi)分泌治療的患者。回顧性調(diào)查相關(guān)因素包括：患者確診前列腺癌時(shí)的年齡、治療前tPSA、中醫(yī)證型、GS評(píng)分、腫瘤TNM分期、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、前列腺體積，以及內(nèi)分泌治療后的tPSA最低值和到達(dá)tPSA最低值時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，分類變量以率或百分比表示。首先行單因素分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，方差齊者用t檢驗(yàn)，方差不齊者用t’檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗(yàn)；分類變量用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。然后，將篩選出來(lái)的因素進(jìn)入Logistic回歸分析，得出可能的風(fēng)險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料情況142例患者中，因?qū)φ战M有2例數(shù)據(jù)不齊而脫失，故實(shí)際納入研究140例，其中對(duì)照組69例，病例組71例。140例患者中，年齡最小49歲，最大91歲，平均年齡為（73.94±8.17）歲。tPSA最小值為6.83，最大值為5 000.00，平均值為（418.39±299.08）。治療后tPSA最低值的最小值為0.00，最大值為822.00，平均值為（10.28±72.52）。到達(dá)tPSA最低值時(shí)間的月份最短為1.8個(gè)月，最長(zhǎng)為53個(gè)月，平均月份為（11.20±9.71）個(gè)月。前列腺體積最小值為12.17 cm3，最大值為371.24 cm3，平均值為（62.81±56.92）cm3。中醫(yī)證型方面，濕熱蘊(yùn)結(jié)型32例（占22.9%），痰凝血瘀型34例（占24.2%），脾腎虧虛型61例（占43.6%），氣陰兩虛型13例（占9.3%）。

2.2單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示：2組患者治療前tPSA、治療后tPSA最低值、到達(dá)tPSA最低值時(shí)間、腫瘤TNM分期、中醫(yī)證型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2組患者的年齡、GS評(píng)分、前列腺體積等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

2.3多因素分析結(jié)果二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：納入模型的變量中，具有顯著性差異的臨床指標(biāo)有：中醫(yī)證型、治療后tPSA最低值、到達(dá)tPSA最低值時(shí)間（P＜0.05），而證型中只有證型亞變量（脾腎虧虛）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=3.003＞0，OR=20.152＞1，P＜0.05），表明與基準(zhǔn)亞變量氣陰兩虛相比，初始辨證為脾腎虧虛的患者2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的風(fēng)險(xiǎn)比辨證為氣陰兩虛者高20.152倍，而濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰凝血瘀與氣陰兩虛相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后PSA最低值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=2.409＞0，OR=11.122＞1，P=0.023＜0.05），表明治療后PSA最低值是CRPC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，治療后PSA最低值越高，2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC機(jī)會(huì)越大。到達(dá)tPSA最低值時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=-0.248＜0，OR=0.781＜1，P=0.000＜0.05），表明到達(dá)tPSA最低值時(shí)間是CRPC發(fā)生的保護(hù)因素，即到達(dá)tPSA最低值時(shí)間越長(zhǎng)，2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的機(jī)會(huì)越小。3個(gè)因素影響力的排序分別是：證型（脾腎虧虛）（OR=20.152）＞治療后tPSA最低值（OR=11.122）＞到達(dá)tPSA最低值時(shí)間（OR=0.781）。結(jié)果見(jiàn)表3～表5。

表1 2組患者臨床資料單因素分析結(jié)果（1）Table 1 Results of single factor analysis for the clinical data of the two groups（1） （±s）

表1 2組患者臨床資料單因素分析結(jié)果（1）Table 1 Results of single factor analysis for the clinical data of the two groups（1） （±s）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別病例組對(duì)照組前列腺體積（V/cm3）66.59±70.29 59.21±40.61 N/例71 69年齡（n/歲）72.30±8.71 75.64±7.24 GS評(píng)分（s/分）7.64±1.24 7.63±1.23治療前tPSA 649.34±317.62①177.24±143.09治療后tPSA最低值20.14±11.21①0.13±0.22到達(dá)tPSA最低值時(shí)間（t/個(gè)月）6.59±4.49①15.94±11.27

表2 2組患者臨床資料單因素分析結(jié)果（2）Table 2 Results of single factor analysis for the clinical data of the two groups（2）

表3 模型擬合度檢驗(yàn)Table 3 Goodness-of-fit test for the model（±s）

表3 模型擬合度檢驗(yàn)Table 3 Goodness-of-fit test for the model（±s）

-2對(duì)數(shù)似然值79.603a Cox&Snell R平方0.553 Nagelkerke R平方0.737

表4 模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性Table 4 Prediction accuracy of the model

3 討論

3.1證型分布情況本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是以總例數(shù)統(tǒng)計(jì)還是以病例組（CRPC組）統(tǒng)計(jì)，去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）中醫(yī)證型均以脾腎虧虛型為最常見(jiàn)，其他依次為痰凝血瘀和濕熱蘊(yùn)結(jié)型，最少見(jiàn)的是氣陰兩虛型。從研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)，初診前列腺癌患者，虛實(shí)辨證相當(dāng)，但虛證中以脾腎虧虛為多。這可能與前列腺癌患者的發(fā)病年齡段的體質(zhì)有關(guān)系。根據(jù)對(duì)年齡的頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，140例患者中，年齡段小于50歲有1例，占0.7%，而70～79歲有64例，占45.7%，80～89歲有35例，占25.0%，可見(jiàn)前列腺癌患者大部分年齡段在70～89歲之間。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆極。”故虛證辨證中以脾腎虧虛型多見(jiàn)。而實(shí)證不占少數(shù)的原因與腫瘤性質(zhì)及臨床表現(xiàn)有關(guān)，當(dāng)濕、痰、瘀、毒為主要矛盾時(shí)，證型會(huì)表現(xiàn)出實(shí)證，根據(jù)年齡越大正氣越虛的特點(diǎn)推測(cè)，此類實(shí)證證型患者應(yīng)以50～59歲年齡段居多。作為延伸，可以進(jìn)一步探討年齡與證型的相關(guān)性。

3.2 CRPC的臨床危險(xiǎn)因素與保護(hù)因素

3.2.1 初始tPSA 單因素分析（秩和檢驗(yàn)）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組和對(duì)照組患者治療前tPSA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。納入多因素Logistic回歸分析后，提示該變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.464）?？紤]單因素分析時(shí)未將年齡對(duì)tPSA影響的因素納入其中，導(dǎo)致單因素分析時(shí)有意義，而經(jīng)過(guò)多因素綜合分析得出初始tPSA高低并非早期進(jìn)展為CRPC的危險(xiǎn)因素。紀(jì)光杰等[5]的研究亦認(rèn)為CRPC患者與非CRPC患者在初始tPSA的比較上無(wú)顯著性差異，與本研究結(jié)果一致。

表5 二元Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Results of the two-dimensional Logistic regression analysis

3.2.2 治療后PSA最低值 單因素分析結(jié)果表明，病例組和對(duì)照組患者治療后PSA最低值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素分析結(jié)果亦提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明治療后PSA最低值很有可能是早期進(jìn)展為CRPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)治療后PSA最低值越高，其早期進(jìn)展為CRPC的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這與紀(jì)光杰等[5]及徐凡等[6]的研究結(jié)果相同。推測(cè)可能與PSA高低能夠直接反映內(nèi)分泌藥物的敏感性有關(guān)。一般全雄激素阻斷后PSA能夠較快地下降至低值，若睪酮達(dá)到去勢(shì)水平的情況下，其下降不夠低，說(shuō)明其對(duì)藥物已失去敏感性，進(jìn)入CRPC階段，故治療后PSA最低值能夠成為CRPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上需密切關(guān)注內(nèi)分泌治療后患者的PSA波動(dòng)，關(guān)注其最低值情況，以評(píng)估其早期進(jìn)展為CRPC的風(fēng)險(xiǎn)，提早做好防治準(zhǔn)備。但有學(xué)者[7]提出由于治療后PSA最低值的出現(xiàn)是在內(nèi)分泌治療一段時(shí)間后，并不能較早地預(yù)測(cè)CRPC的發(fā)生。然而在更換二線內(nèi)分泌治療藥物時(shí)，可根據(jù)治療后PSA最低值的高低來(lái)選擇藥物組合。

3.3到達(dá)PSA最低值時(shí)間既往已有研究[6]表明，患者的中位CRPC時(shí)間為：到達(dá)PSA最低值時(shí)間≤9個(gè)月組為13.2個(gè)月，＞9個(gè)月組為38.4個(gè)月；而另有研究[5]顯示，到達(dá)PSA最低值時(shí)間≤9個(gè)月組為23個(gè)月，＞9個(gè)月組為57個(gè)月。以上兩項(xiàng)研究的多因素分析結(jié)果均與本研究趨勢(shì)相似，即到達(dá)PSA最低值時(shí)間越短，則進(jìn)展為CRPC的時(shí)間越快，表明其屬于CRPC的保護(hù)因素。Teoh JY等[8]的研究發(fā)現(xiàn)PSA下降到最低值的時(shí)間越快，無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期越短。雖然Teoh JY等研究的終點(diǎn)事件是死亡事件的發(fā)生，但結(jié)合本研究，也能說(shuō)明到達(dá)PSA最低值時(shí)間可作為保護(hù)因素，預(yù)測(cè)前列腺癌及CRPC的預(yù)后，即到達(dá)PSA最低值時(shí)間越長(zhǎng)，下降到最低值的時(shí)間越慢，越能延遲CRPC的發(fā)生。究其原因，主要有以下兩點(diǎn)：第一，Thomas B M等[9]在研究化療的CRPC患者中認(rèn)為，過(guò)快地殺死化療敏感性前列腺癌細(xì)胞有可能為化療耐受性前列腺癌細(xì)胞提供更有利的生存環(huán)境。同理，筆者推斷過(guò)快殺死激素敏感型前列腺癌細(xì)胞，可能為激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞提供更有利的生存環(huán)境，當(dāng)然這有待大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)加以證明。第二，有研究[10]顯示，激素治療后，PSA有一段過(guò)快下降時(shí)間，這段時(shí)間并不是腫瘤抑制效應(yīng)，而是AR通路被抑制而引起的化學(xué)效應(yīng)，只有這段過(guò)快期過(guò)后，如果PSA可以繼續(xù)緩慢下降，則認(rèn)為是腫瘤負(fù)荷減少的反應(yīng)。

3.4腫瘤TNM分期及GS評(píng)分初診前列腺癌患者，屬于局部晚期（T4）的占37.1%，在各期中的占比仍最高，這說(shuō)明很多患者到達(dá)一定年紀(jì)后不會(huì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)PSA，直到有癥狀出現(xiàn)，而癥狀的出現(xiàn)則預(yù)示著疾病到達(dá)中晚期。一般來(lái)說(shuō)，年齡大于50歲，前列腺癌的發(fā)病率將提高，因此有必要在到達(dá)該年齡段后進(jìn)行PSA監(jiān)測(cè)。在單因素分析時(shí)，腫瘤TNM分期在病例組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在多因素分析時(shí)，TNM分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明在納入多因素考慮時(shí)，TNM分期并不是早期進(jìn)展CRPC的危險(xiǎn)因素。GS評(píng)分在單因素分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)回顧文獻(xiàn)，TNM分期及GS評(píng)分兩項(xiàng)臨床指標(biāo)在CRPC進(jìn)展的相關(guān)研究中，結(jié)果不一。王鎮(zhèn)偉[7]的研究顯示TNM分期及GS評(píng)分越高，則越早進(jìn)入CRPC。Benaim E A等[11]回顧性研究150例接受ADT治療的前列腺癌患者，發(fā)現(xiàn)GS評(píng)分＜8分的患者具有更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，GS評(píng)分每增加1分，雄激素剝奪治療后進(jìn)展為CRPC的風(fēng)險(xiǎn)將增加70%。但孫濤[12]的研究認(rèn)為，單因素分析顯示GS評(píng)分與內(nèi)分泌治療敏感時(shí)間有相關(guān)性，而在多因素分析中卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示GS評(píng)分在該研究中并不是前列腺癌內(nèi)分泌治療敏感時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因子。紀(jì)光杰等[5]的研究顯示，單因素分析中TNM分期和GS評(píng)分與CRPC早期進(jìn)展與否顯著相關(guān)，但多因素分析則顯示無(wú)顯著性關(guān)系。本研究與紀(jì)光杰[5]及孫濤[12]的研究結(jié)果相似，與王鎮(zhèn)偉[7]及Benaim EA等[11]的研究結(jié)果相反。這可能與研究設(shè)計(jì)、樣本量等因素有關(guān)，目前暫無(wú)可靠數(shù)據(jù)支撐，因此，TNM分期和GS評(píng)分在CRPC早期進(jìn)展的影響上尚有待進(jìn)一步考證。

3.5前列腺體積單因素分析中，2組患者的前列腺體積在CRPC早期進(jìn)展上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與紀(jì)光杰等[5]的研究結(jié)果相一致。說(shuō)明前列腺體積的大小，不能反映出其日后進(jìn)展CRPC的快慢。但前列腺體積卻是其他前列腺癌并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。鄭路[13]的研究顯示，前列腺體積是前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，前列腺體積對(duì)前列腺癌的診斷有一定影響。歐汝彪等[14]的研究認(rèn)為，前列腺體積≤50 mL時(shí)，檢測(cè)PSA及其密度（PSAD）值對(duì)前列腺癌的篩選有重要意義，但前列腺體積＞50 mL時(shí)，就會(huì)對(duì)PSA和PSAD值形成干擾，導(dǎo)致診斷不明確。雖然本研究提示前列腺體積并不是CRPC的危險(xiǎn)因素，但其在CRPC的發(fā)生發(fā)展中所潛藏的影響還需進(jìn)一步發(fā)掘與研究。

3.6中醫(yī)證型單因素分析結(jié)果提示，中醫(yī)證型中只有脾腎虧虛型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與基準(zhǔn)亞變量氣陰兩虛型相比，初始辨證為脾腎虧虛型的患者2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的風(fēng)險(xiǎn)比辨證為氣陰兩虛型者高20.152倍，而痰凝血瘀和濕熱蘊(yùn)結(jié)型與氣陰兩虛型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明脾腎虧虛很有可能是早期進(jìn)展為CRPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中醫(yī)證型與CRPC進(jìn)展相關(guān)的文獻(xiàn)較少，中醫(yī)證型作為危險(xiǎn)因素的說(shuō)法亦值得商榷。因此，可將脾腎虧虛看成是一組臨床癥狀，即當(dāng)初診前列腺癌患者表現(xiàn)為排尿乏力、神疲怯弱、腰膝冷痛、下肢酸軟、畏寒肢冷、喜溫喜按、大便溏泄、尿流漸細(xì)、舌淡苔潤(rùn)、脈沉細(xì)等脾腎虧虛的證候時(shí)，我們需要高度警惕其是早期進(jìn)展為CRPC的危險(xiǎn)因素。在治療后tPSA最低值和到達(dá)tPSA最低值時(shí)間預(yù)測(cè)不足時(shí)，中醫(yī)證型可以很好地補(bǔ)充評(píng)估初診患者在早期進(jìn)入CRPC的風(fēng)險(xiǎn)大小。

綜上所述，普通前列腺癌與早期進(jìn)展為CRPC的前列腺癌患者在證型分布上相似，均以脾腎虧虛證型為最常見(jiàn)，其次是痰凝血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，最少見(jiàn)的是氣陰兩虛。到達(dá)tPSA最低值時(shí)間很有可能是保護(hù)因素，到達(dá)tPSA最低值時(shí)間越長(zhǎng)，2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的機(jī)會(huì)越小。治療后tPSA最低值很有可能是早期進(jìn)展為CRPC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，治療后tPSA最低值越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。初始辨證為脾腎虧虛型的患者2年內(nèi)進(jìn)展為CRPC的風(fēng)險(xiǎn)比辨證為氣陰兩虛型者高20.152倍。此外，本研究屬于回顧性分析，證據(jù)強(qiáng)度有限，研究結(jié)論只能說(shuō)明是可能的保護(hù)因素或可能的危險(xiǎn)因素，若要找到明確的關(guān)系，尚需開(kāi)展大樣本的相關(guān)隊(duì)列及前瞻性研究加以證明。