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    醋酸鈉林格液對圍手術(shù)期膽道閉鎖患兒酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

    2020-07-09 05:49:06曹紅彥
    臨床小兒外科雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:醋酸鈉電解質(zhì)乳酸

    劉 祥 曹紅彥 喬 麗 張 琦 石 磊

    液體治療是圍手術(shù)期重要的治療手段,對保證手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、改善重要器官組織灌注及氧供有十分重要的意義。 膽道閉鎖是兒童較常見的肝膽外科疾病,主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸和肝功能異常,手術(shù)是膽道閉鎖唯一的根治方式[1]。 膽道閉鎖(Biliary Atresia,BA)患兒圍術(shù)期受多種因素影響,容易出現(xiàn)酸堿平衡和電解質(zhì)波動(dòng)性變化,給圍術(shù)期液體管理帶來巨大挑戰(zhàn)。 圍手術(shù)期液體選擇必須考慮到肝功能和患兒個(gè)體存在的代謝紊亂,盡量不增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)。 乳酸鈉林格注射液電解質(zhì)成分近似于細(xì)胞外液,可用于術(shù)中補(bǔ)充細(xì)胞外液和血容量,目前臨床應(yīng)用廣泛[2]。 但有研究表明,大量使用乳酸鈉林格注射液可能對酸堿平衡產(chǎn)生一定的影響[3]。 醋酸鈉林格注射液含有醋酸根,可在外周組織代謝,對肝的依賴性較小,對肝功能影響小,且大量輸入對酸堿平衡的影響較小[4-6]。 本研究擬評價(jià)醋酸鈉林格注射液對圍術(shù)期膽道閉鎖患兒酸堿平衡和電解質(zhì)的影響。

    材料與方法

    一、臨床資料及分組

    本研究已獲河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號:2017003),并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。 選擇2017 年1 月至2018 年12月在河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院行全身麻醉下Kasai 手術(shù)的60 例BA 患兒作為研究對象,日齡21 ~65 d,ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級。 病例納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為先天性膽道閉鎖;患兒家屬同意手術(shù)治療;無上呼吸道感染和肺炎史,腎功能和凝血時(shí)間無明顯異常。 排除標(biāo)準(zhǔn):患兒家屬不同意手術(shù)治療;發(fā)熱、凝血功能異常、貧血、合并復(fù)雜先天性心臟病急需心外手術(shù)治療者。 術(shù)前進(jìn)行保肝治療,最大程度降低轉(zhuǎn)氨酶(ALT 和AST)濃度。 將研究對象按隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為乳酸鈉林格注射液組(n=30)和醋酸鈉林格注射液組(n=30)。 兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、體重、失血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患兒臨床資料的比較Table 1 Demographics and clinical characteristics in two groups

    二、研究方法

    患兒入室后開放外周靜脈,常規(guī)行心電圖、心率和血氧飽和度監(jiān)測。 麻醉誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚1.5 ~2 mg/kg,芬太尼2 ~3 μg/kg 和順式阿曲庫銨0.05 ~0.2 mg/kg,氣管插管后行機(jī)械通氣,潮氣量為8 ~10 mL/kg,呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure ventilation,PEEP) 2 ~4 cmH2O

    (1 cmH2O =0.098 kPa),通氣頻率26 ~32 次/min,吸呼比為1 ∶1. 5,吸入氧濃度50 %,氣體流量2 L/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in end expiratory gas,PETCO2)35 ~45 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)。 置入鼻咽溫度探頭監(jiān)測患兒術(shù)中體溫,術(shù)中應(yīng)用保溫毯和輸液加熱器對患兒進(jìn)行保暖。 麻醉維持:靜脈輸注瑞芬太尼(0.25 ~0.55 μg·kg-1·min-1),復(fù)合吸入七氟醚,根據(jù)患兒生命體征調(diào)節(jié)吸入濃度。 術(shù)中間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。 由有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓,行右側(cè)中心靜脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓力,指導(dǎo)液體輸入,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)或藥物干預(yù)。 檢測患兒血紅蛋白水平并據(jù)此確定輸血時(shí)機(jī),確保機(jī)體組織供氧充足。 檢測患兒血糖濃度,記錄圍術(shù)期低血糖(血糖<2. 8 mmol/L)發(fā)生情況,合理輸注葡萄糖液。 乳酸鈉林格注射液組患兒靜脈輸注乳酸鈉林格注射液維持,醋酸鈉林格注射液組患兒靜脈輸注醋酸鈉林格注射液維持。 手術(shù)完畢后患兒帶氣管插管入住PICU,采用電子溫度計(jì)測量患兒術(shù)后12 h 體溫。

    術(shù)中液體的容量根據(jù)手術(shù)和患兒具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié),輸液量的計(jì)算原則遵循Holliday 和Segar 公式,根據(jù)4/2/1 法則計(jì)算因患兒術(shù)前禁食缺失的液體量,在手術(shù)第1 小時(shí)補(bǔ)充半量,余下半量在隨后2 h 內(nèi)輸完[7]。 補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失,小手術(shù)2 mL·kg-1·h-1、中等手術(shù)4 mL·kg-1·h-1和大手術(shù)6 mL·kg-1·h-1,腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15 mL·kg-1·h-1。

    三、資料收集

    分別于切皮開始前(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)和術(shù)后12 h 時(shí)(T3)抽取頸內(nèi)靜脈血樣1 mL,采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(ABL80 FLX)行血?dú)夥治觥?記錄靜脈血Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO-3、乳酸濃度、pH 值和3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)患兒的體溫。 統(tǒng)計(jì)失血量、輸液量(晶體液和輸血量)和尿量。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶和凝血時(shí)間比較

    兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶(ALT 和AST)濃度,凝血時(shí)間(PT 和APTT)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    二、治療效果

    與T1、T2 時(shí)點(diǎn)比較,乳酸鈉林格注射液組和醋酸鈉林格注射液組T3 時(shí)點(diǎn)患兒體溫升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與T3 時(shí)相比較,乳酸鈉林格注射液組和醋酸鈉林格注射液組T2 時(shí)點(diǎn)Na+和Cl-溶度升高(P<0.05);與乳酸鈉林格注射液組比較,T2 時(shí)點(diǎn)醋酸鈉林格注射液組乳酸濃度降低(P<0.05);乳酸鈉林格注射液組和醋酸鈉林格注射液組其余各時(shí)點(diǎn)K+、Na+、Ca2+、Cl-、HCO-3、乳酸濃度和pH 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表2 兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶和凝血時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparisons of AST/ALT and blood coagulation time in two groups(±s)

    表2 兩組患兒術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶和凝血時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparisons of AST/ALT and blood coagulation time in two groups(±s)

    組別乳酸鈉林格注射液組醋酸鈉林格注射液組t 值例數(shù)30 30-ALT(U/L)102 ±12 97 ±25 0.636 AST(U/L)86 ±38 75 ±24 0.735 APTT(s)32.1 ±4.5 31.1 ±4.7-0.877 PT (s)11.3 ±0.8 10.1 ±0.7-0.910 P 值0.375-0.533 0.472 0.393

    表3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)體溫、電解質(zhì)、pH 值及乳酸溶度的變化(±s)Table 3 Temperature,electrolyte,pH and lactate concentration at different timepoints in two groups(±s)

    表3 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)體溫、電解質(zhì)、pH 值及乳酸溶度的變化(±s)Table 3 Temperature,electrolyte,pH and lactate concentration at different timepoints in two groups(±s)

    注 與T1 和T2 時(shí)點(diǎn)比較,aP <0.05; 與T3 時(shí)點(diǎn)比較,bP <0.05。

    指標(biāo)/統(tǒng)計(jì)量體溫(℃)T1 T2乳酸鈉林格注射液組36.8 ±0.23 36.8 ±0.17醋酸鈉林格注射液組36.8 ±0.25 36.9 ±0.27 t 值-0.497-1.775 P值0.625 0.093 T3 T1 37.2 ±0.31a 140.3 ±2.6 37.3 ±0.37a 142.5 ±2.7-0.329 1.592 0.746 0.129 Na +(mmol/L)T2 145.2 ±3.1b 143.4 ±3.4b 1.321 0.203 T3 T1 139.2 ±4.9 4.01 ±0.43 138.5 ±2.3 3.89 ±0.47-0.346-0.553 0.734 0.587 K +(mmol/L)T2 4.06 ±0.23 3.81 ±0.41-1.076 0.111 T3 T1 3.75 ±0.32 1.18 ±0.07 4.03 ±0.27 1.24 ±0.07-2.024 1.566 0.055 0.136 Ca2+(mmol/L)T2 1.20 ±0.03 1.22 ±0.06 0.696 0.495 T3 T1 1.17 ±0.06 102.4 ±3.5 1.19 ±0.05 104.1 ±2.07-0.671 1.249 0.507 0.212 Cl -(mmol/L)T2 104.6 ±3.7b 105.2 ±2.1b 0.367 0.718 T3 T1 100.7 ±1.8 7.37 ±0.05 101.4 ±2.9 7.38 ±0.05 0.509 0.270 0.617 0.790 pH 值T2 7.40 ±0.04 7.37 ±0.06-1.309 0.207 T3 7.40 ±0.05 7.39 ±0.04-0.729 0.476 HCO -3 (mmol/L)T1 T2 T3 22.4 ±2.0 20.1 ±1.8 22.1 ±1.6 21.5 ±2.4 20.9 ±3.1 21.9 ±1.1 0.382 0.262-0.333 0.707 0.796 0.743 T1 1.09 ±0.34 0.92 ±0.38-0.973 0.343乳酸(mmol/L)T2 0.76 ±0.13 0.57 ±0.22-2.357 0.030 0.229 T3 1.05 ±0.25 0.92 ±0.21-1.245

    兩組患兒術(shù)中尿量、血管活性藥物應(yīng)用和低血糖發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

    表4 兩組患兒術(shù)中尿量、血管活性藥物應(yīng)用和低血糖發(fā)生情況比較Table 4 Intraoperative urine volume,use of vasoactive drugs and hypoglycemia in two groups

    討 論

    小兒圍手術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝需要,補(bǔ)充術(shù)前禁食水和圍術(shù)期的損失量,維持有效循環(huán)血容量,保證各器官組織氧供,防止和糾正酸中毒,同時(shí)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 由于膽道閉鎖引起肝臟病理生理改變,小兒水鹽代謝特點(diǎn)以及Kasai 手術(shù)等因素,使患兒圍術(shù)期液體管理不同。 本研究根據(jù)經(jīng)典的Holliday 和Segar 公式計(jì)算術(shù)中各種液體治療的需要量[7],結(jié)果顯示兩組患兒輸液量(包括晶體輸入量和輸血量)、尿量和血管活性藥物應(yīng)用情況無明顯差異,乳酸濃度都在正常范圍之內(nèi),表明兩種液體在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面效果相似。

    本研究結(jié)果顯示,術(shù)后12 h 患兒體溫升高,可能與術(shù)后吸收熱有關(guān)[8]。 整個(gè)手術(shù)過程患兒并沒有出現(xiàn)低體溫,排除了低體溫對代謝的影響。

    ALT 和AST 值是反映肝功能受損程度的指標(biāo),嚴(yán)重的肝功能受損會(huì)影響凝血系統(tǒng)。 APTT 和PT是常用的凝血功能指標(biāo)。 本研究納入的患兒有ALT和AST 的升高,反映了膽道閉鎖患兒的病理特點(diǎn)。凝血功能正常,排除凝血對手術(shù)的影響。 研究表明,乳酸鈉林格液中的乳酸根需經(jīng)肝內(nèi)代謝,先氧化成丙酮酸,再通過三羧酸循環(huán)產(chǎn)生HCO-3,時(shí)間較慢,效能差。 醋酸根可由肝臟以外的腎臟和肌肉組織代謝,直接進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝成HCO-3 ,提供堿儲(chǔ)備,效果良好,適用于酸中毒、高乳酸血癥的病例[9]。 本研究結(jié)果顯示,兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)HCO-3濃度比較無差異,可能原因是患兒術(shù)前腎功能正常和酸堿未失代償。 血清乳酸水平是休克復(fù)蘇時(shí)指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn),濃度升高可反映組織缺氧,升高幅度反映組織缺氧的嚴(yán)重程度[10,11]。 與成年人相比,兒童內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性較差,肝臟代謝乳酸的能力可能也較差[12,13]。 本研究結(jié)果顯示,乳酸鈉林格注射液組患兒T2 時(shí)點(diǎn)血清乳酸水平升高。 本研究患兒術(shù)前肝功能異常,對乳酸根代謝能力差,可能產(chǎn)生蓄積。 先前研究報(bào)道,大量輸注乳酸鈉林格液會(huì)增加乳酸濃度,但也有報(bào)道其不會(huì)增加血清乳酸濃度[3,14]。 而醋酸根可由肝臟以外的組織器官代謝,更適合應(yīng)用于膽道閉鎖患兒中。

    低鈉血癥是臨床最常見的小兒電解質(zhì)異常,住院患兒的發(fā)病率高達(dá)25%[15]。 急性低鈉血癥腦病是低鈉血癥最嚴(yán)重但尚未被充分認(rèn)識的并發(fā)癥,一旦發(fā)生可致患兒死亡或永久性神經(jīng)功能損傷[16]。先前研究表明,抗利尿激素的不當(dāng)分泌加上低張溶液的常規(guī)使用可使術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生率增高[17,18]。 本研究結(jié)果顯示,與T1、T2 時(shí)點(diǎn)比較,術(shù)后12 h 患兒血漿Na+濃度降低,但在正常范圍,提示等張等滲的醋酸鈉林格和乳酸鈉林格液對圍術(shù)期患兒血Na+濃度影響小,可降低術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生率。 血K+和Ca2+是維持細(xì)胞電生理及細(xì)胞內(nèi)作用最為廣泛的信號分子,尤其對小兒心肌電傳導(dǎo)和維持心肌收縮功能影響大。 本研究結(jié)果顯示,兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血鉀和鈣濃度無差異,提示兩種液體均能很好地穩(wěn)定圍術(shù)期患兒電解質(zhì)平衡。 3 例出現(xiàn)低血糖,可能與患兒低體重和手術(shù)時(shí)間長有關(guān)。因此,術(shù)中檢測血糖濃度,合理輸注葡萄糖至關(guān)重要。 本研究不足之處在于未對術(shù)后患兒進(jìn)一步隨訪,對于術(shù)前電解質(zhì)紊亂的危重患兒還需進(jìn)一步研究。

    綜上所述,醋酸鈉林格液可以用于Kasai 手術(shù)患兒的術(shù)中液體治療,可維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

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