完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素分析及其對母嬰結(jié)局影響

葉青

（江門市中心醫(yī)院 病案科，廣東 江門 529030）

正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。前置胎盤（placenta previa）是指妊娠28 周后，若胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期陰道出血的常見原因，也是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床依據(jù)胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型，完全性前置胎盤（complete placenta previa），即胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口；部分性前置胎盤（partial placenta previa），即胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口；邊緣性前置胎盤（marginal placenta previa），即胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口［1］。胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）［2-3］。近年來，前置胎盤尤其是完全性前置胎盤易并發(fā)胎盤植入已經(jīng)成為產(chǎn)后大出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因［4］，同時也可能導(dǎo)致胎兒缺氧、早產(chǎn)，甚至死亡，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的最棘手臨床問題。

本文回顧性分析本院最近5 年318 例完全性前置胎盤（其中109 例并發(fā)胎盤植入）患者的臨床資料，探討完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素和母嬰結(jié)局，對前置胎盤并發(fā)胎盤植入的產(chǎn)婦進(jìn)行及時干預(yù)，對降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)具有深遠(yuǎn)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2014 年1 月至2018 年12 月在本院產(chǎn)科分娩的21 606 例產(chǎn)婦的臨床資料。納入本研究的318 例完全性前置胎盤患者，均通過產(chǎn)前超聲診斷和剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后檢查證實(shí)，其中109 例完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者（植入組）均符合胎盤植入診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

患者的一般資料：年齡、懷孕次數(shù)/生產(chǎn)次數(shù)（G/P）、孕周、既往剖宮產(chǎn)史、是否胎盤植入、胎盤植入類型（胎盤粘連、植入性胎盤、穿透性胎盤）、住院時間、住院費(fèi)用等情況；妊娠結(jié)局包括：分娩方式、出血量、成分輸血量、休克、子宮切除率等。圍生兒結(jié)局包括：早產(chǎn)、出生體重、新生兒窒息和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）入住率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率

2014 年1 月至2018 年12 月在本院住院分娩孕產(chǎn)婦總數(shù)為21 606 例產(chǎn)婦中，前置胎盤患者為318 例，占同期住院分娩孕產(chǎn)婦總數(shù)1.47%（318/21 606），其中109 例患者并發(fā)胎盤植入，占同期住院分娩孕產(chǎn)婦總數(shù)0.50%（109/21 606），占完全性前置胎盤孕產(chǎn)婦總數(shù)34.28%（109/318）。

2.2 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素分析

完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與非植入組孕婦年齡及既往生育狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明既往有生育史不是完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素。318 例完全性前置胎盤患者有117 例曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，有植入組患者的剖宮產(chǎn)率（51.38%）高于無植入組（29.19%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明剖宮產(chǎn)史是完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素。見表1。

表1 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與孕婦年齡、既往孕產(chǎn)史的關(guān)系 ［例（%）］

2.3 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與產(chǎn)婦結(jié)局

將318 例患者根據(jù)總出血量分為出血＜1 000 mL和≥1 000 mL 兩種類型，有植入組和無植入組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。有植入組與無植入組平均出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有植入組的子宮切除率14.68%與無植入組的子宮切除率0.96%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明有胎盤植入的患者更容易發(fā)生大出血、產(chǎn)婦休克而切除子宮。有植入組的冷沉淀與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）均高于無植入組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的圍產(chǎn)兒結(jié)局

完全性前置胎盤患者的335例圍產(chǎn)兒結(jié)局中早產(chǎn)兒277例，占82.69%，有植入組的早產(chǎn)兒（85.09%)與無植入組的早產(chǎn)兒（81.45%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。完全性前置胎盤患者的335例圍產(chǎn)兒結(jié)局中低體重兒116 例，占34.63%，有植入組的低體重兒（33.33%）與無植入組的低體重兒（35.29%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與產(chǎn)婦結(jié)局

表3 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的圍產(chǎn)兒結(jié)局［例（%）］

2.5 完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與平均住院日以及住院費(fèi)用的關(guān)系

植入組患者的平均住院費(fèi)用為（16 207.56±7 791.21）元，無植入組的平均住院費(fèi)為（12 914.37±6 770.53）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.737,P=0.000）。植入組的平均住院時間為（15.25±9.23）天，無植入組的平均住院時間為（14.61±8.41）天，兩組平均住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.943,P=0.111）。完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者平均住院日與無植入組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），累計(jì)費(fèi)用明顯高于無植入組（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著二胎政策的放開以及前些年剖宮產(chǎn)率的明顯升高，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率逐年升高。前置胎盤是引發(fā)孕婦妊娠晚期或分娩期出血的最主要原因之一，是產(chǎn)科的急癥和重癥，而完全性前置胎盤是最嚴(yán)重的一種合并癥，如果同時合并胎盤植入將導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血，子宮切除，甚至威脅生命，因此，探討前置胎盤并發(fā)胎盤植入的危險(xiǎn)因素及其對母嬰的影響，對于前置胎盤合并胎盤植入的早期診斷和處理具有深遠(yuǎn)的臨床意義。本院最近5 年共收治前置胎盤患者318 例（1.47%）。本研究的318 例完全性前置胎盤患者中有109 例并發(fā)胎盤植入，發(fā)生率高達(dá)34.28%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)的報(bào)道［5］。此結(jié)果可能與本院為廣東省江門市最大的綜合性三甲醫(yī)院以及急危重癥孕產(chǎn)婦急救中心，主要收治本市及基層轉(zhuǎn)診的急危重孕產(chǎn)婦有關(guān)；其次，近些年我國剖宮產(chǎn)率的飆升導(dǎo)致胎盤植入率的相應(yīng)升高。目前，前置胎盤尤其是合并胎盤植入的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與子宮內(nèi)膜受損或病變相關(guān)。有研究顯示，剖宮產(chǎn)后再次懷孕者，發(fā)生前置胎盤的概率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率也顯著增大，1 次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤并胎盤植入的概率為11%～27%，而超過4 次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入的概率達(dá)到了67%。國內(nèi)學(xué)者李洪梅［6］研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)史是前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的患者中有51.38%具有剖宮產(chǎn)史，高于無植入組的29.19%，說明剖宮產(chǎn)史是完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的主要危險(xiǎn)因素?？赡茉?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮切口處子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)炎癥、切口疤痕缺損，易造成蛻膜血管的損傷，當(dāng)再次妊娠時，肌層薄弱，胎盤供血不足為攝取營養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤面積延伸至子宮下段；其次由于子宮內(nèi)膜缺陷，妊娠時子宮內(nèi)膜未能蛻膜化阻止絨毛侵入，加之子宮肌層薄弱，增大了胎盤絨毛穿透子宮肌層的概率，因此而引起胎盤剝離困難或不全剝離、子宮下段收縮差而發(fā)生大出血。本研究結(jié)果顯示，有植入的完全性前置胎盤患者產(chǎn)后出血量≥1 000 mL的發(fā)生率較無植入組顯著增加，平均出血量較無植入組也顯著增加，因而產(chǎn)時成分輸血量、子宮切除、休克的發(fā)生率也顯著增加。本研究中，完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者中有16 例行子宮切除術(shù)，發(fā)生率高達(dá)14.68%，11 例因休克入住ICU，是209 例無胎盤植入者子宮切除率（0.96%）的15 倍。李洪梅等［6-9］的研究中，前置胎盤合并胎盤植入患者子宮切除率為19.4%，與本組結(jié)果相符。由于孕期易發(fā)生反復(fù)陰道流血，胎盤供血不足，導(dǎo)致胎兒生長遲緩和胎兒宮內(nèi)窘迫，易引起早產(chǎn)或感染。YENIEL 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，前置胎盤產(chǎn)婦早產(chǎn)率顯著增加，且胎兒體重較低。研究顯示，完全性前置胎盤是否并發(fā)胎盤植入與新生兒的低體重和早產(chǎn)率無關(guān)［11］。此外，魏琳琳等［12］通過回顧性分析137 例胎盤前置患者和24 例合并胎盤植入患者發(fā)現(xiàn)，胎盤前置合并胎盤植入患者年齡為（29.06±5.23）歲，顯著高于僅胎盤前置患者的（26.98±4.89）歲，尤其是前置胎盤產(chǎn)婦年齡＞35 歲時，發(fā)生胎盤植入的概率較大。本研究發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤患者的年齡并不是發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)因素，可能原因是由于我國一胎化政策時代，婦女都選擇在這個年齡段妊娠，入選患者存在一定個體差異引起的或者可能與樣本量不足、臨床資料的收集正態(tài)分布偏移嚴(yán)重等有關(guān)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)史是完全性前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)因素［13］。完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入易引發(fā)產(chǎn)后大出血，需增加輸血及凝血因子量或入住ICU，更有因休克而行子宮切除術(shù)的，均會增加患者的住院費(fèi)用。由于胎盤供血不足，或妊娠晚期出血威脅母嬰生命進(jìn)行急癥剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒。因此，臨床醫(yī)生必須高度重視剖宮產(chǎn)史，尤其是合并植入的前置胎盤的產(chǎn)婦早期［14］。明確診斷，及時診治，適時終止妊娠，減少出血，從而改善母嬰結(jié)局。