癌痛患者的居家管理

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部 陸箴琦

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，是一種不愉快的主管感受。國際疼痛學會將疼痛定義為：一種與實際或潛在組織損傷相關，包括了感覺、情感、認知和社會成分的痛苦體驗。53%的癌癥患者經(jīng)歷過疼痛，而正在接受治療的癌癥患者的疼痛發(fā)生率為59%，晚期或轉(zhuǎn)移癌癥患者的疼痛發(fā)生率為64%。就是在癌癥治愈患者中，也仍有33%的患者存在與癌癥或治療相關的慢性疼痛。

約有2/3 的晚期癌癥患者疼痛的主要是腫瘤本身所造成的。比如說肝臟腫瘤，可以使肝臟的體積擴大數(shù)倍，導致肝包膜牽拉引起的右上腹疼痛。再比如骨轉(zhuǎn)移患者，會因為腫瘤侵犯到骨骼引起疼痛。

癌癥的相關治療也會引起疼痛，包括外科手術、放射治療、化療、靶向治療和支持治療，還有臨床上部分的診斷性操作。以化療為例，某些藥物使用幾個周期后，會出現(xiàn)化療所致的周圍神經(jīng)病變，而其主要表現(xiàn)就是麻木感和刺痛感。

可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤的治療過程中極易引起患者疼痛，所以癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，會極大地影響患者的生活質(zhì)量。

也因此，我們要做好疼痛管理，不但可以改善患者的生活質(zhì)量，甚至還可以延長腫瘤患者的生存時間。但是有研究表明，目前在臨床上只有不到1/3 的患者的癌痛得到了充分的治療，事態(tài)不容樂觀。

當然，影響癌痛管理的因素很多，包括醫(yī)護人員的評估認知，和國家制度政策方面等等。對于患者及其家屬來說，可以做好居家癌痛管理，就已經(jīng)成功了。后文也重點討論患者及家屬癌痛管理方面的認知錯誤和障礙。

影響癌癥疼痛管理的因素——患者方面

1.對疼痛認識障礙

首先患者和家屬對疼痛的認識存在障礙，往往認為疼痛是疾病進展的信號，不愿意如實告知。覺得生了腫瘤肯定會痛，一般是治不好的，也不需要治療的。另一方面，受某些價值觀念的影響，認為忍痛是一種美德，是為人堅強的表現(xiàn)，訴說疼痛則是懦弱的表現(xiàn)，因此不愿意告知。還有部分患者，會以為出現(xiàn)疼痛是癌癥發(fā)展到了晚期，感到悲觀絕望，失去了治愈的希望，不愿再接受治療。

種種的錯誤的觀念會導致很多患者，不愿意主動向醫(yī)護人員報告疼痛。這會讓醫(yī)護人員不能夠正確地評估疼痛的強度，不能夠準確地選擇藥物和止痛方案，最終會影響疼痛的控制效果。

2.對疼痛治療及藥物的認識障礙

另一方面，患者及家屬對疼痛的治療及藥物的認識方面存在障礙。他們尤其對阿片類藥物的耐受性和不良反應等缺乏正確的認識，會擔心成癮。因此，部分患者服藥時，不按照醫(yī)囑正確地服用，比如只在發(fā)生疼痛時才服藥，不痛就不吃。最后就會影響疼痛的治療效果。

在這里，我們希望可以糾正這些錯誤的認知，幫助患者做好癌痛管理。特別是在居家期間，如果想要保持良好的癌痛治療效果，除了帶藥回 家，患者的自我疼痛評估管理也非常重要。

患者自我疼痛評估管理

數(shù)字疼痛強度評估量表（NRS）：

關于疼痛評估，臨床上常用NRS 這張?zhí)弁磸姸鹊脑u估量表。住過院的患者，一般都接受過疼痛強度的評估教育，對此并不陌生。

NRS 由一條直線和“0-10”11 個數(shù)字組成，“0 表示無痛”，“10”表示劇痛，數(shù)字“1”到“9”表示疼痛程度的逐漸加重，由患者根據(jù)自身感受選擇一個數(shù)字代表其疼痛程度。因為疼痛畢竟是一種主觀感受，所以在疼痛的強度評估上，首要原則就是相信患者的感受。

除了疼痛強度之外，疼痛評估管理還要觀察記錄疼痛發(fā)生的部位、范圍，記錄疼痛的性質(zhì)。

如果疼痛是來源于軀體的疼痛，一般疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為針刺一樣的疼痛，刺骨的痛，壓痛、跳痛或者酸脹痛。如果是來自于內(nèi)臟器官的疼痛，常表現(xiàn)為擠壓痙攣樣的疼痛，腳脹痛。如果是侵犯了神經(jīng)，大多表現(xiàn)為燒灼樣或者痙攣樣的疼痛。記錄這些不同的疼痛性質(zhì)，可以給臨床醫(yī)生的后續(xù)治療作參考。

除了疼痛性質(zhì)，還要了解疼痛開始發(fā)生的時間、持續(xù)時間，疼痛發(fā)作有無時間規(guī)律，會出現(xiàn)疼痛的情形。去了解疼痛發(fā)生的誘因或者緩解因素，比如是否活動時改變體位產(chǎn)生疼痛，或者在排便或咳嗽時發(fā)生疼痛或疼痛加重等等。

還要了解疼痛對患者的日常生活有沒有干擾，比如是否影響患者的進食睡眠，甚至人際關系。以上是患者離開醫(yī)院后，在居家情況下對疼痛進行自我評估管理的具體內(nèi)容。

服用鎮(zhèn)痛藥物的注意事項

在服用鎮(zhèn)痛藥物時，首先要強調(diào)的是要按時服藥。

（圖一）

圖一左側的情形是患者對服藥有顧慮，只有發(fā)生疼痛時才服藥，導致鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度不能夠保持在一個有效的陣痛范圍之內(nèi)，藥物的止痛效果大打折扣。圖一右側的情形是患者根據(jù)醫(yī)囑正確服藥，止痛藥物的血藥濃度一直維持在一個非常好的陣痛區(qū)間之內(nèi)。所以只有按照醫(yī)囑規(guī)律地服藥，患者才能夠保證良好的止痛效果。

一般來說，由于目前的止痛藥物都是控緩釋制劑，只需要每12 個小時服藥1 次。服藥時，要整片吞服，不易咀嚼，不可空腹服用，可用溫開水服藥，不可與牛奶、茶水、果汁同服。

注意觀察和預防不良反應

非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥是治療炎性相關疼痛的有效藥物，包括癌癥相關的炎性疼痛。非甾體類抗炎藥可以單獨用于輕度疼痛（NRS 評分3 分以下）也可用于輔助中重度疼痛的治療。比如我們熟悉的阿司匹林和布洛芬都屬于這一類藥物。

但要注意的是，一方面非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛作用有封頂效應，另一方面長期大劑量使用非甾體類抗炎藥存在風險，發(fā)生消化道潰瘍、出血、肝腎毒性的危險性明顯增加，因此不可無限制增加藥物劑量，注意藥典關于藥物使用的劑量限制。對有腎臟、胃腸道或心臟毒性高危因素、血小板功能障礙或潛在出血性疾病的患者應慎用非甾體類抗炎藥。

患者在服藥期間，如有胃腸道不適或癥狀加重，及時告知醫(yī)護人員并密切觀察有無出血征象、監(jiān)測肝腎功能。

阿片類藥物

1.便秘

便秘是阿片類藥物最常見的不良反應。阿片類藥物的其他不良反應往往是在初期出現(xiàn)，只有便秘這個不良反應，貫穿整個的用藥過程，所以預防便秘是疼痛治療當中非常重要的內(nèi)容。但這一點卻常常被我們的醫(yī)務人員，甚至患者和家屬忽略，直到很多患者出現(xiàn)嚴重的便秘，甚至腸梗阻，才開始重視排便的問題。這時，便秘處理起來也非常困難，增加了患者不必要的痛苦。

因此在阿片類藥物整個的用藥過程當中，針對便秘的預防措施非常重要。鼓勵患者進食粗纖維食物、多飲水、養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣及適量活動。

指導患者在服用鎮(zhèn)痛藥期間按時服用緩瀉劑預防便秘，通常刺激性瀉劑和潤滑性瀉劑聯(lián)合使用或使用二者的復合制劑。緩瀉劑一般睡前服用，用量以保證患者每1 ～2 天排出成形軟便為準。

此外，不單單服用阿片類藥物會引起腫瘤患者便秘，還存在其他可能導致便秘的因素。要做好連續(xù)評估患者的排便情況，一旦發(fā)生便秘，可以及早發(fā)現(xiàn)并正確處理。

2.惡心嘔吐

阿片類藥物引起惡心、嘔吐的發(fā)生率為30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4 ～7天內(nèi)自行緩解。如果第一次用藥發(fā)生惡心嘔吐，大家不要緊張，可以根據(jù)醫(yī)囑使用類似胃復安的藥物預防。

假如用藥一周甚至更長時間后，患者惡心嘔吐仍不緩解，就要考慮其他因素導致惡心嘔吐的可能性。比如是否存在化療相關性延遲性的惡心嘔吐，患者是否同時在服用口服的抗腫瘤藥物，是否存在腦轉(zhuǎn)移或者腸梗阻等問題。

所以當患者出現(xiàn)長期的惡心嘔吐，要及時和醫(yī)生進行溝通，才可以盡早明確病因并加以糾正，以免影響患者本身按時服用鎮(zhèn)痛藥，導致疼痛的控制效果不良。

3.鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜也是阿片類藥物的常見不良反應，具體表現(xiàn)為思睡或嗜睡，一般數(shù)日后自行消失。3 種情形容易發(fā)生鎮(zhèn)靜的不良反應：① 老年患者使用阿片類藥物；② 初次使用阿片類藥物；③ 藥物增加劑量明顯。

預防方法：初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調(diào)整以原有劑量的25%～50%的幅度增加；針對老年患者，可以考慮使用部分非阿片類藥物作為輔助，以減少阿片類藥物的用量。

當發(fā)生鎮(zhèn)靜的不良反應時，要去評估患者的鎮(zhèn)靜程度，同時應首先評估排除其他導致鎮(zhèn)靜的原因，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、感染、缺氧等。

如果排除了其他因素，24 ～48 小時后仍嗜睡，和醫(yī)生溝通后，可能考慮使用精神興奮劑來治療鎮(zhèn)靜的不良反應。

小 結

作為一個癌痛患者，要學會選擇并正確使用合適的疼痛評估工具，準確并主動地向醫(yī)生匯報自己的疼痛情況，然后按時正確地服藥。

其實，大部分疼痛癥狀都可以通過止痛藥物得到很好的控制。而規(guī)律地服用止痛藥物，是提高疼痛控制療效的最關鍵部分。止痛藥物，尤其是阿片類藥物都是由醫(yī)生處方的，所以我們一直強調(diào)要按照醫(yī)囑正確并規(guī)律地服藥，一般不建議大家自行調(diào)整調(diào)整劑量或者用藥的頻率。

如果出現(xiàn)爆發(fā)性的疼痛，在咨詢過醫(yī)生和護士的意見以外，可以按照根據(jù)醫(yī)囑服用應對爆發(fā)性疼痛的藥物。

再說回藥物成癮的問題。阿片類和嗎啡類的藥物，都常用于緩解癌性疼痛。在臨床上，他們成癮是非常罕見的。有研究表明，他們的成癮率低于萬分之四。所以，大家不需要對阿片類藥物的使用顧慮太多。

另一個重要的注意事項就是，在服藥期間，要經(jīng)常觀察和預防藥物的不良反應。

希望通過本文的分享，讓更多腫瘤患者認識到癌痛管理的必要性和有效辦法，不再忍受疼痛的煎熬。