通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)晚期食管癌伴隨吞咽困難的療效

申 旭，趙冬梅，趙莉莎，李占林

食管癌(EC)是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，臨床上首選手術(shù)治療，但相當(dāng)一部分病人一經(jīng)診斷已屬中晚期，并伴隨局部散播和向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，錯(cuò)失了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，而放療對(duì)中晚期EC的療效并不十分理想[1]。晚期EC病人需要承受進(jìn)行性吞咽困難、吞咽疼痛乃至最終無(wú)法進(jìn)食等難以忍受的痛苦，嚴(yán)重危及病人的生命健康安全[2]。因此，如何選擇合適的保守療法，控制其臨床癥狀的發(fā)展，改善其生活質(zhì)量值得進(jìn)行深入研究。中醫(yī)認(rèn)為吞咽困難屬喑痱、喉痹之證，治療當(dāng)以利竅通絡(luò)、醒腦開竅為主[3]。本研究針對(duì)晚期EC伴隨吞咽困難病人采用通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練觀察其吞咽功能改善情況?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性非隨機(jī)選擇2017年6月至2018年7月我院診治的98例晚期EC伴隨吞咽困難病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢驗(yàn)及電子胃鏡檢查確診為晚期EC；透視吞咽功能檢查(VFSS)顯示，伴隨吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽喉部畸形，EC前已存在吞咽功能障礙；合并認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)。98例病人按其入院?jiǎn)坞p日分為A組(40例)與B組(58例)。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。

表1 2組病人基線資料的比較

*示t值

1.2 治療方法 所有病人均采用瓦里安直線加速器6 MV-X線進(jìn)行放療，A組接受吞咽功能訓(xùn)練，包括：(1)抬舌抗阻訓(xùn)練，采用壓舌板壓住病人舌部，并要求其抗阻向上抬舌10 s，3次1組，每次練習(xí)5組，3次/天。(2)軟腭訓(xùn)練，壓舌板壓住病人舌頭，使用冰凍棉棒在其軟腭處來(lái)回摩擦，刺激其吞咽動(dòng)作反射，并指導(dǎo)其發(fā)“啊”“喔”等音節(jié)。(3)口面肌訓(xùn)練，指導(dǎo)病人進(jìn)行鼓腮、張口、閉口、伸舌、收舌、舌尖分別觸碰雙側(cè)嘴角等動(dòng)作，各項(xiàng)動(dòng)作10次1組，5組/次。(4)Masako訓(xùn)練，固定病人小部分舌體，同時(shí)指導(dǎo)其做吞咽動(dòng)作，重復(fù)動(dòng)作5次1組，5組/天。(5)Mendelsohn訓(xùn)練，對(duì)于能夠進(jìn)行喉部上抬者，指導(dǎo)其感受吞咽唾液時(shí)喉部上提狀態(tài)，并保持上提位置3～5 s，或讓其吞咽時(shí)舌體頂住硬腭保持3～5 s；對(duì)于無(wú)抬喉功能者，治療醫(yī)生將拇指與示指置于病人環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推固定。上述項(xiàng)目訓(xùn)練每周進(jìn)行6 d，休息1 d。B組在A組基礎(chǔ)上，聯(lián)合通竅活血湯治療，湯方組成：赤芍、桃仁、川芎、石菖蒲各15 g，當(dāng)歸、陳皮、法半夏各10 g，紅花5 g，全蝎3 g，生姜12 g，老蔥1棵；氣虛者加黃芪30 g，炒黨參10 g；風(fēng)盛者加僵蠶、天南星各9 g；陰虛者加麥冬、生地黃各15 g。加入250 mL黃酒，煎至100 mL，濾渣，早晚服用，1劑/天。2組均持續(xù)治療4周。

1.3 療效判定 依據(jù)洼田俊夫飲水實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)定病人吞咽功能：病人坐定后飲用30 mL溫水，觀察其5 s內(nèi)吞咽、嗆咳情況，將吞咽功能分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)一次性全部飲完且未嗆咳；Ⅱ級(jí)：一次性飲完，但時(shí)間>5 s或2次飲完未嗆咳；Ⅲ級(jí)：一次性飲完，但發(fā)生嗆咳，Ⅳ級(jí)：需要2次及以上飲完，且發(fā)生嗆咳；Ⅴ級(jí)：無(wú)法將水飲完，且頻繁發(fā)生嗆咳。顯效：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)；有效：吞咽障礙有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：癥狀無(wú)任何改善。

1.4 觀察指標(biāo) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，記錄病人治療前和治療4周后的中醫(yī)癥狀評(píng)分，包括納差、吞咽梗阻、疼痛等，按其嚴(yán)重程度由輕到重依次記為0、1、2、3分。采用卡氏功能狀態(tài)量表(KPS)及癌癥病人生存質(zhì)量量表(QOL-30)，評(píng)估病人治療前和治療4周后的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。KPS量表共分11個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別相差10分，主要反映病人體力、生活自理能力、正?；顒?dòng)能力等，評(píng)分越高提示病人功能狀態(tài)越好；QOL-30量表共包含5個(gè)功能量表、3個(gè)癥狀量表及6個(gè)單項(xiàng)量表，采用5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高提示病人生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 B組的總有效率91.38%明顯高于A組的72.50%(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組臨床療效比較[n；百分率(%)]

2.2 2組中醫(yī)癥狀評(píng)分 治療4周后，2組納差、吞咽梗阻、疼痛等中醫(yī)癥狀評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.01)，且B組低于A組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

2.3 2組KPS及QOL-30評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)4周治療，2組KPS和QOL-30評(píng)分均較治療前明顯提升(P<0.01)，且B組高于A組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表3 2組中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

表4 2組KPS及QOL-30評(píng)分比較分)

組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)：**P<0.01

3 討論

由于腫瘤的生長(zhǎng)造成食管管腔狹窄，晚期EC病人均會(huì)出現(xiàn)程度不一的吞咽困難現(xiàn)象，從而導(dǎo)致其難以攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)及熱量，造成全身性營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力下降，同時(shí)降低病人放化療耐受性，極大地縮短了病人的生存時(shí)間[6]。由于飲食習(xí)慣、吸煙及生活環(huán)境等因素影響，我國(guó)在全球范圍內(nèi)屬EC高發(fā)地區(qū)，不僅嚴(yán)重?fù)p害我國(guó)居民生命健康，也給社會(huì)醫(yī)療資源帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[7]。中醫(yī)理論中，EC屬“噎膈”范疇[8]，《癥因脈治·噎膈論》曰：“內(nèi)傷噎膈，飲食漸覺(jué)難下，或下咽稍急則噎于胸前，日甚一日，乃至逢食必噎，只飲稀粥，無(wú)食干糧”[9]。宋代嚴(yán)用和在其著作《濟(jì)生方》中，將其致病因素歸結(jié)為飲食不節(jié)、勞累過(guò)度、七情傷感、陰陽(yáng)失衡及肝氣郁結(jié)等[10]。而EC吞咽困難主要與痰瘀互結(jié)、正氣不足密切相關(guān)，治療應(yīng)以化痰去淤、扶正固本、開竅通絡(luò)、醒腦開竅為主[11]。對(duì)此，本研究將通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練用于晚期EC的治療，經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相較于采用單一吞咽功能訓(xùn)練的A組，B組臨床總有效率更高，說(shuō)明聯(lián)合療法具有更佳的療效。李麗娜等[12]對(duì)腦梗死后吞咽障礙病人采取滌痰湯合通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能進(jìn)行治療，同樣獲得了令人滿意的療效，證明了中藥湯藥聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)吞咽困難的良好功效。分析原因，可能是通竅活血湯中的赤芍、桃仁、川芎、紅花等祛瘀與養(yǎng)血同施，活血而無(wú)耗血之弊，行氣而無(wú)傷陰之慮；石菖蒲益腎健腦、去痰開竅[13]，交通心腎；法半夏善解風(fēng)痰熱滯，清熱化痰；全蝎可平肝息風(fēng)，通絡(luò)祛瘀；黨參有利于去除痰濕，補(bǔ)氣健脾以提高運(yùn)化之功，而蔥、姜通陽(yáng)，黃酒通絡(luò)。全方配伍，則使淤血散，痰濁化，脈絡(luò)通，從而有效改善了晚期EC病人吞咽困難癥狀[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組納差、吞咽梗阻、疼痛等中醫(yī)癥狀評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.01)，且B組低于A組(P<0.01)，說(shuō)明病人進(jìn)食情況改善更顯著，疼痛程度降低更明顯，有助于食管癌病人預(yù)后質(zhì)量的提高。分析原因，可能是通竅活血湯中的中草藥材具有改善細(xì)胞乏氧狀態(tài)及微循環(huán)，調(diào)節(jié)人體免疫，對(duì)食管病灶具有消腫止痛功效，并促進(jìn)病人消化功能及食欲的恢復(fù)，配合吞咽功能訓(xùn)練的協(xié)同效應(yīng)，顯著緩解了病人各項(xiàng)癥狀[15]。

另外，治療后2組KPS和QOL-30評(píng)分均較治療前明顯提升(P<0.01)，且B組高于A組(P<0.01)，說(shuō)明通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練的效果，優(yōu)于單一吞咽功能訓(xùn)練，利于提高病人生活質(zhì)量。這可能與聯(lián)合療法通過(guò)中藥湯藥及物理康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)了對(duì)舌骨上肌群的刺激以及咽反射及吞咽相關(guān)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，提高咽期喉上抬幅度，改善病人經(jīng)口進(jìn)食能力，促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)吸收，改善機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能，促進(jìn)整體健康水平的提升[16]。

綜上，針對(duì)晚期EC病人采取通竅活血湯聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，能夠有效提高EC伴隨吞咽困難癥狀病人的臨床療效,改善各項(xiàng)中醫(yī)癥狀，并提高其體力、生活自理能力、正?；顒?dòng)能力等KPS功能狀態(tài)及QOL-30生存質(zhì)量評(píng)分，有一定的推廣價(jià)值。