中國區(qū)縣級婦幼保健水平綜合評價研究

程志浩 周玉博 羅樹生 李宏田 劉建蒙

近年來,隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，中國住院分娩率總體水平不斷提高[1]，孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降[2-3]，婦幼健康事業(yè)取得了顯著進(jìn)步[4]。然而中國地域廣泛，區(qū)域間發(fā)展不平衡，人口流動性大，不同地區(qū)、不同群體婦幼衛(wèi)生資源及服務(wù)可及性存在差異[5-6]，婦幼保健水平亦存在差異。評價婦幼保健水平的常用指標(biāo)有很多，但任一指標(biāo)均難以全面、客觀反映婦幼健康綜合狀況。開展婦幼保健水平綜合評價研究是了解各地婦幼健康狀況、識別婦幼保健薄弱地區(qū)及其薄弱點的有效方法。既往此類研究多以國家、省份作為評價單位[7-8]，精準(zhǔn)度不足；或以地市、區(qū)縣作為評價單位但僅限于某一地區(qū)[9-10]，覆蓋面不足；未見全國范圍的區(qū)縣級婦幼保健綜合評價研究。本研究采用2015—2017年全國婦幼衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)，旨在對全國區(qū)縣級婦幼保健水平進(jìn)行綜合評價，并以此為依據(jù)識別出婦幼保健薄弱區(qū)縣、分析其空間分布和相關(guān)指標(biāo)情況。婦幼幫扶通常以區(qū)縣為單位開展，本研究能為此提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、對象

研究數(shù)據(jù)來自2015—2017年全國婦幼衛(wèi)生年報。研究地區(qū)包括除新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以外的2 963個全國婦幼衛(wèi)生年報區(qū)縣級數(shù)據(jù)報送單位，報送單位主體上與國家區(qū)縣級行政區(qū)劃相一致。全國婦幼衛(wèi)生年報由國家衛(wèi)健委制定、國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)，匯總各轄區(qū)婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)，形成以區(qū)縣為單位、以年為統(tǒng)計期的全國婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)集。

二、方法

1.建立婦幼保健水平綜合評價指標(biāo)體系：參考同類研究[11]，指標(biāo)體系分層級構(gòu)建。一級指標(biāo)為孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健，孕產(chǎn)婦保健下設(shè)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)和孕產(chǎn)婦健康水平2個二級指標(biāo)，嬰幼兒保健下設(shè)嬰幼兒保健服務(wù)和嬰幼兒健康水平2個二級指標(biāo)。一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的權(quán)重均等設(shè)置(即2個一級指標(biāo)的權(quán)重分別為0.5、0.5，4個二級指標(biāo)的權(quán)重分別為0.25、0.25、0.25、0.25)，三級指標(biāo)(具體年報指標(biāo))的選取和權(quán)重設(shè)置方案經(jīng)征詢各省婦幼衛(wèi)生年報專家(每省1位，共31位)意見后確定。

研究最終納入11項三級指標(biāo)，其中孕產(chǎn)婦保健服務(wù)指標(biāo)5項(分別為住院分娩率、建卡率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、系統(tǒng)管理率，權(quán)重分別為0.0458、0.0491、0.0536、0.0502、0.0513，權(quán)重之和為0.25)、孕產(chǎn)婦健康水平指標(biāo)1項(孕產(chǎn)婦死亡率，權(quán)重為0.25)、嬰幼兒保健服務(wù)指標(biāo)4項[分別為新生兒訪視率、5歲以下兒童身高(長)體重檢查率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童健康管理率，權(quán)重分別為0.0618、0.0632、0.0645、0.0605，權(quán)重之和為0.25]、嬰幼兒健康水平指標(biāo)1項(5歲以下兒童死亡率，權(quán)重為0.25)。

2.數(shù)據(jù)提取與清理：自全國婦幼衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)庫提取用于生成三級指標(biāo)的原始變量(如生成孕產(chǎn)婦死亡率時，提取孕產(chǎn)婦死亡數(shù)和總活產(chǎn)數(shù)2個原始變量)。對于住院分娩率、建卡率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、系統(tǒng)管理率、新生兒訪視率、5歲以下兒童身高(長)體重檢查率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童健康管理率這9項高發(fā)生率指標(biāo)，僅提取2017年相應(yīng)數(shù)據(jù)。對于孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率這2項低發(fā)生率指標(biāo)，同時提取2015、2016、2017年3個年份數(shù)據(jù)，分析時采用3個年份的中位發(fā)生率，以降低指標(biāo)年間波動對評價結(jié)果的影響。

對于9項高發(fā)生率指標(biāo)，如果某個、某幾個指標(biāo)缺失或明顯異常(如區(qū)縣住院分娩活產(chǎn)數(shù)大于區(qū)縣總活產(chǎn)數(shù))，則將該區(qū)縣剔除。對于2項低發(fā)生率指標(biāo)，如果2015、2016、2017年任一年份指標(biāo)缺失或明顯異常，則將該區(qū)縣剔除。研究最終納入2 876個區(qū)縣(11個三級指標(biāo)均無缺失或異常)，占全部2 963個區(qū)縣的97.1%，余87個區(qū)縣(2.9%)因指標(biāo)缺失或異常而被剔除。

(2)薄弱區(qū)縣深入分析。針對第4類區(qū)縣和第4類區(qū)縣中RSRw最小的100個區(qū)縣(即中國婦幼保健水平最薄弱的100個區(qū)縣，簡稱“100區(qū)縣”)，描述其空間分布特征和各項指標(biāo)情況。

(3)指標(biāo)權(quán)重敏感性分析。在主分析中，孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健的權(quán)重(即一級指標(biāo)權(quán)重)設(shè)為0.5:0.5，為評估權(quán)重設(shè)置方案對評價結(jié)果的影響，將孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健的權(quán)重分別設(shè)為0.7:0.3、0.9:0.1，比較基于這兩種權(quán)重設(shè)置方案的評價結(jié)果與主分析結(jié)果的一致性。

采用方差分析比較正態(tài)分布數(shù)據(jù)多組間分布差異，采用SNK檢驗進(jìn)行多重比較(4類區(qū)縣間RSRw的差異性分析)。采用Pearson相關(guān)分析，評價正態(tài)分布數(shù)據(jù)間的相關(guān)性；采用Spearman相關(guān)分析，評價非正態(tài)分布數(shù)據(jù)間的相關(guān)性。采用Kappa值評價分類數(shù)據(jù)分布間的一致性。采用χ2檢驗評價分類變量各水平分布的一致性。統(tǒng)計分析使用R軟件(3.4版)，顯著性水平α=0.01。

結(jié) 果

一、各區(qū)縣婦幼保健水平排序和分類

將分類結(jié)果與2016年國家級貧困縣目錄(簡稱“國貧縣”，共680個)進(jìn)行對比分析。在本研究中可查找到642個國貧縣的評價(余38個因研究缺失或縣名調(diào)整未能匹配，其中21個位于西藏)。642個國貧縣中，屬于第4類區(qū)縣的最多(325個，占50.6%)，屬于第3類區(qū)縣(151個，占23.5%)、第2類區(qū)縣(106個，占16.5%)的次之，屬于第1類區(qū)縣的最少(60個，占9.3%)，分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

二、婦幼保健水平第4類區(qū)縣和100區(qū)縣的空間分布

分城鄉(xiāng)看，第4類區(qū)縣(共719個)主要分布在農(nóng)村(606個，占84.3%)，100區(qū)縣僅5個分布在城市，其余95個均分布在農(nóng)村；分地區(qū)[14]看，第4類區(qū)縣主要分布在中西部地區(qū)(西部414個，占57.6%；中部217個，占30.2%)，100區(qū)縣只分布在西部地區(qū)(92個)和中部地區(qū)(8個)，見表2。

分省看，第4類區(qū)縣除北京、上海、江蘇、浙江外，其余省份均有分布，分布較多的4省為貴州(74個，占10.3%)、河南(63個，占8.8%)、云南(57個，占7.9%)、新疆(56，占7.8%)。100區(qū)縣則集中分布在西藏(24個)、貴州(23個)、新疆(16個)、四川(13個)、云南(9個)5省(合計85個)。

三、婦幼保健水平第4類區(qū)縣和100區(qū)縣指標(biāo)平均水平

通過第4類區(qū)縣和100區(qū)縣指標(biāo)平均水平與全國平均水平的比值(a/c與b/c)，比較第4類區(qū)縣和100區(qū)縣各項指標(biāo)與全國平均水平差距的大小(見表3)。整體來看，第4類區(qū)縣的各項指標(biāo)均差于全國平均水平，100區(qū)縣的各項指標(biāo)與全國平均水平差距更大。9項保健服務(wù)指標(biāo)中，第4類區(qū)縣和100區(qū)縣與全國平均水平最接近的均為住院分娩率(第4類區(qū)縣99.6%，100區(qū)縣97.0%，全國平均水平99.9%)，與全國平均水平差距最大的均為系統(tǒng)管理率(第4類區(qū)縣83.1%，100區(qū)縣74.2%，全國平均水平89.7%)。2項健康結(jié)局指標(biāo)中，第4類區(qū)縣、100區(qū)縣的孕產(chǎn)婦死亡率(21.1/10萬、43.9/10萬)分別為全國平均水平(12.2/10萬)的1.7倍和3.6倍，5歲以下兒童死亡率(7.0‰、14.2‰)分別為全國平均水平(4.8‰)的1.5倍和3.0倍。

四、指標(biāo)權(quán)重敏感性分析

主分析中孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健指標(biāo)的權(quán)重為0.5：0.5，將孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健指標(biāo)的權(quán)重設(shè)為0.7：0.3后，計算出的RSRw與主分析RSRw的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.98(P<0.01)，按主分析同樣方法分為4類后與主分析分類結(jié)果的Kappa值為0.74(P<0.01)；同樣方法，將孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健的權(quán)重設(shè)為0.9：0.1后，與主分析RSRw的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.91(P<0.01)，Kappa值為0.52(P<0.01)。

表1 全國各區(qū)縣婦幼保健水平分類結(jié)果

表2 婦幼保健水平第4類區(qū)縣和100區(qū)縣的城鄉(xiāng)、地區(qū)分布

表3 婦幼保健水平第4類區(qū)縣和100區(qū)縣指標(biāo)平均水平與全國平均水平的比較

All figures in Table 3 were calculated based on National Maternal and Child Health Statistics(NMCHS)

討 論

本研究通過綜合11項關(guān)鍵婦幼指標(biāo)獲得了反映區(qū)縣婦幼保健水平的綜合指標(biāo)RSRw，并據(jù)此將全國所有區(qū)縣均分為4類。分類結(jié)果與國家級貧困縣目錄對比分析表明，國貧縣大多為婦幼保健水平薄弱區(qū)縣(74%的國貧縣為婦幼保健水平第4類或第3類區(qū)縣)，表明區(qū)縣婦幼保健水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在相關(guān)性。但國貧縣中也有少部分屬于第1類區(qū)縣(60個)，表明區(qū)縣婦幼保健水平不能簡單以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來衡量，針對區(qū)縣婦幼保健水平評價，宜開展專項研究。

研究發(fā)現(xiàn)，第4類區(qū)縣和100區(qū)縣主要分布在農(nóng)村和西部地區(qū)，這與農(nóng)村和西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生體系建設(shè)滯后、醫(yī)療保健服務(wù)提供能力相對較弱、孕產(chǎn)婦保健意識相對落后等現(xiàn)狀相吻合[15-17]。從指標(biāo)水平看，本研究在第4類區(qū)縣和100區(qū)縣的9項保健服務(wù)指標(biāo)中，住院分娩率均最接近全國平均水平，表明相比于其他指標(biāo)，住院分娩率在國家系列干預(yù)項目(如“降消項目”，“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項目”)的支撐下，改善效果明顯。但本研究100區(qū)縣平均住院分娩率為97.0%，其中更有24個區(qū)縣低于90.0%，表明部分薄弱區(qū)縣住院分娩仍有提升的空間。盡管過去30年間全國孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率大幅度下降，均已實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)(MDGs)[18]，但本研究發(fā)現(xiàn)，第4類區(qū)縣和100區(qū)縣的孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率仍處于較高水平，通過綜合措施降低孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率仍是薄弱地區(qū)婦幼保健工作的重點。

本研究對各區(qū)縣婦幼保健水平進(jìn)行了綜合評價，避免了單一指標(biāo)評價過于片面、結(jié)果不穩(wěn)定的局限[19](如單純以住院分娩率反映區(qū)縣婦幼保健水平可能會高估薄弱地區(qū)的狀況，單純以孕產(chǎn)婦死亡率反映區(qū)縣婦幼保健水平可能會受當(dāng)?shù)靥厥獾乩憝h(huán)境、社會環(huán)境的影響；區(qū)縣人口基數(shù)少、指標(biāo)年間波動也會對單一指標(biāo)評價結(jié)果造成較大影響)。本研究選用的綜合評價方法為秩和比法(“加權(quán)”指各項評價指標(biāo)權(quán)重不相等)，該法在國內(nèi)衛(wèi)生領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用[20]，其原理清晰、結(jié)果易解，但該法要求納入評價的指標(biāo)不能有缺失，這也是本研究在分析時剔除指標(biāo)缺失區(qū)縣的原因。此外，與其他綜合評價方法類似，該方法在選取評價指標(biāo)、確定權(quán)重設(shè)置方案方面存在一定的主觀性。為評價權(quán)重設(shè)置方案對研究結(jié)果的影響，本研究開展了針對性的敏感性分析，結(jié)果表明，孕產(chǎn)婦保健和嬰幼兒保健指標(biāo)權(quán)重在一定范圍內(nèi)變化時(如由0.5：0.5調(diào)整至0.7:0.3)，評價結(jié)果仍較為穩(wěn)定。

綜上，本研究基于11項全國婦幼衛(wèi)生年報指標(biāo)所反映的區(qū)縣婦幼保健綜合狀況，將全國所有區(qū)縣均分為4類，并確定了綜合狀況最為薄弱的100區(qū)縣，為實施婦幼健康精準(zhǔn)幫扶提供了參考依據(jù)，其效果值得進(jìn)一步研究與評價。