新型冠狀病毒肺炎孕婦急診剖宮產(chǎn)的管理建議和策略

董春力 趙麗燕 倪秀梅 劉雄濤 王敏 張紅 張?jiān)破?黨歡 張欣

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)傳染性強(qiáng)，來勢兇猛。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將由新型冠狀病毒感染引起的肺炎納入乙類傳染病,并按甲類傳染病管理[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2020年2月11日將由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病正式命名為COVID-19，國際病毒分類委員會(huì)(ICTV)也于當(dāng)日將此病原體命名為SARS-CoV-2。SASR-CoV-2人群普遍易感[2]，而孕婦因其特殊的生理病理特點(diǎn)，則成為SASR-CoV-2感染的特殊群體。本院作為西安地區(qū)大型三級(jí)甲等醫(yī)院，自新冠肺炎疫情爆發(fā)后，被陜西省衛(wèi)健委定為陜西省新冠肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，同時(shí)被指定為陜西省新冠肺炎孕產(chǎn)婦定點(diǎn)轉(zhuǎn)診單位。

在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員如何做好防護(hù)、保障自身的安全是手術(shù)室管理者面臨的一個(gè)棘手問題。目前，針對(duì)該類患者實(shí)施手術(shù)并無統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范，本院手術(shù)室在參考國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》后，迅速制定《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者實(shí)施手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案》及《手術(shù)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)流程》，根據(jù)此預(yù)案和流程，結(jié)合在疫情爆發(fā)階段，本院成功實(shí)施了陜西省首例新冠肺炎孕婦的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中順利，新生兒兩次核酸檢測均為陰性。本文就此探討新型冠狀病毒肺炎孕婦急診剖宮產(chǎn)的管理建議和策略，為COVID-19孕婦實(shí)施急診剖宮產(chǎn)手術(shù)提供切實(shí)可行的指導(dǎo)意見。

一、防控培訓(xùn)

1.情景演練：組建疫情防控小組，制定《疑似或確診新型冠狀病毒感染患者實(shí)施手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案》及《手術(shù)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)流程》，設(shè)立兩個(gè)梯隊(duì)的器械護(hù)士和巡回護(hù)士，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、保潔員及護(hù)理員按照新冠肺炎患者手術(shù)緊急預(yù)案和流程進(jìn)行防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和手術(shù)情景演練。

2.防護(hù)：所有參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)佩戴N95口罩、護(hù)目鏡和防護(hù)面罩(防護(hù)面屏)、穿防護(hù)衣、雙層手套、雙層鞋套。并反復(fù)梳理確認(rèn)流程和細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，力求增強(qiáng)實(shí)施COVID-19孕婦急診剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)護(hù)人員防控工作的針對(duì)性、安全性和有效性，防止新冠肺炎聚集性傳播的發(fā)生。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.妊娠合并COVID-19孕婦的篩查：術(shù)前進(jìn)行新冠肺炎的識(shí)別和篩查至關(guān)重要。實(shí)施急診剖宮產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)明確其產(chǎn)科診斷及COVID-19病情的判斷，盡量在床邊完成各項(xiàng)檢查，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，擬定麻醉及手術(shù)方式。篩查項(xiàng)目包括血常規(guī)、病毒核酸檢測、抗體篩查和肺CT。

2.隔離性轉(zhuǎn)運(yùn)：設(shè)定從隔離病房至手術(shù)室負(fù)壓手術(shù)間的專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道。有條件的醫(yī)院使用負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車運(yùn)送[3]，并在轉(zhuǎn)運(yùn)車、隔離轉(zhuǎn)運(yùn)通道及手術(shù)間顯著位置掛隔離標(biāo)識(shí)牌，所有參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)配備二級(jí)防護(hù)裝備。為孕婦佩戴一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中不得停留，也不可觸碰公共區(qū)域。

3.手術(shù)間準(zhǔn)備：選擇處于獨(dú)立區(qū)域的負(fù)壓手術(shù)間。獨(dú)立區(qū)域是指具有單獨(dú)的進(jìn)出通道，手術(shù)間負(fù)壓值呈現(xiàn)在-5 Pa以下方可進(jìn)行手術(shù)。如果沒有負(fù)壓手術(shù)間，應(yīng)選擇獨(dú)立凈化機(jī)組且空間位置相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)間，在手術(shù)進(jìn)行的過程中關(guān)閉層流凈化系統(tǒng)，以便于術(shù)后進(jìn)行終末消毒處理。移除手術(shù)間內(nèi)與本臺(tái)手術(shù)無關(guān)物品。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)。

4.人員準(zhǔn)備：嚴(yán)格限制手術(shù)人員，并將房間中人數(shù)限制到救治所需的絕對(duì)最低量[4]。手術(shù)間內(nèi)配備2名護(hù)士，1名麻醉醫(yī)生。手術(shù)間外緩沖區(qū)配備1名巡回護(hù)士、1名麻醉醫(yī)生及1名新生兒科醫(yī)生，均著二級(jí)防護(hù)裝備，負(fù)責(zé)應(yīng)急突發(fā)狀況和傳遞供應(yīng)手術(shù)、麻醉過程中所需物品。手術(shù)人員在進(jìn)入手術(shù)間時(shí)，進(jìn)行手衛(wèi)生[5]，執(zhí)行三級(jí)防護(hù)[6]。所有醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)期間不得隨便出入手術(shù)間。

5.物品準(zhǔn)備：除手術(shù)麻醉藥品和手術(shù)器械外，其他物品盡量使用一次性耗材，在保障手術(shù)的前提下盡量減少數(shù)量，物品不足時(shí)由手術(shù)間外人員供應(yīng)。

三、術(shù)中管理

1.麻醉管理：患者入室后常規(guī)吸氧，可使用鼻導(dǎo)管吸氧+外科口罩覆蓋，或使用兩層濕紗布將患者口鼻蓋住+面罩吸氧[7]。麻醉方式的選擇，輕癥患者可選擇椎管內(nèi)麻醉[8]，而重癥患者建議氣管插管全身麻醉，并在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾閥。手術(shù)間至少配備兩套電動(dòng)吸引裝置，一套專供麻醉醫(yī)生使用，以減少呼吸道分泌物和病毒在空氣中的暴露和擴(kuò)散。麻醉醫(yī)生應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰操作時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠，因其不因重力作用而沉降，可長久的懸浮于空氣中，并可通過呼吸道進(jìn)入人體，因此操作時(shí)務(wù)必佩戴防護(hù)面屏或護(hù)目鏡，進(jìn)行三級(jí)防護(hù)。

2.手術(shù)管理：手術(shù)時(shí)間不宜過長，手術(shù)范圍不宜過大，安排高年資醫(yī)生采取快速簡單的操作方式可縮短手術(shù)時(shí)間，有效減少醫(yī)護(hù)人員的暴露。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫、子宮肌瘤等，不建議同時(shí)處理，可考慮疫情結(jié)束后擇期行二次手術(shù)。

手術(shù)過程中不建議使用電外科設(shè)備，避免其導(dǎo)致氣溶膠產(chǎn)生[9]。手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)，手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士操作要準(zhǔn)確輕柔，建議使用防刺傷針，傳遞銳利器械做到無接觸傳遞，避免職業(yè)暴露。手術(shù)前可將收集羊水和血液的一次性手術(shù)薄膜裝置粘貼于手術(shù)區(qū)域周圍，手術(shù)配合默契有序，及時(shí)吸走羊水和血性液體，亦可在防護(hù)服外加穿皮圍裙，這些措施可有效避免大量涌出的羊水和血性液體滲透術(shù)者的防護(hù)服及污染整個(gè)臺(tái)面。

胎兒娩出后立即采集羊水、臍血、新生兒的下呼吸道分泌物、咽拭子及血液等進(jìn)行核酸檢測，以判斷新生兒是否感染SARS-CoV-2[10]。目前尚無證據(jù)顯示母嬰宮內(nèi)垂直感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]，但這并不能排除新生兒與母親直接接觸引起的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議盡量縮短胎兒斷臍后的空間暴露時(shí)間，新生兒娩出后要早斷臍、早結(jié)扎、早清潔、早轉(zhuǎn)運(yùn)。

為了防止護(hù)目鏡起霧，可取少量洗手液或快速手消均勻涂抹后使用；手術(shù)操作中盡量減少低頭的次數(shù)，因此麥?zhǔn)吓_(tái)不宜過高，靠近麥?zhǔn)吓_(tái)時(shí)，略微仰頭，避免被護(hù)目面屏污染；防護(hù)用品會(huì)極大的降低手術(shù)人員的視覺、觸覺和聽覺功能，影響手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，因此在傳遞器械的過程中動(dòng)作幅度不宜過大，盡可能水平移動(dòng)，以防觸碰到臺(tái)上其他手術(shù)人員的防護(hù)設(shè)備，引起職業(yè)暴露。

四、術(shù)后管理

1.產(chǎn)婦的管理：手術(shù)結(jié)束后嚴(yán)密包扎傷口，再次為產(chǎn)婦檢查并佩戴好外科口罩。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生需按照防護(hù)用具穿脫流程執(zhí)行到出手術(shù)間步驟，穿一次性連體參觀衣和戴手套后按照既定的專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道將產(chǎn)婦送至隔離病房。感染科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)共同參與產(chǎn)婦術(shù)后的治療和管理，強(qiáng)調(diào)母嬰分離，直至產(chǎn)婦排除感染或治愈后方可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[12]。

2.新生兒的管理：待新生兒Apgar評(píng)分正?；驘o異常后，立即放入手術(shù)室外緩沖區(qū)的嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，全程心電監(jiān)護(hù)，按照既定的專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道由新生兒科醫(yī)生護(hù)送至新生兒隔離病區(qū)[13]。

3.手術(shù)間及相關(guān)物品的終末消毒：所有麻醉設(shè)備、用具、藥品等務(wù)必一人一用?？梢暫礴R使用后撤去一次性透明保護(hù)套，用高水平消毒巾反復(fù)擦拭。麻醉機(jī)內(nèi)回路常規(guī)使用麻醉消毒機(jī)消毒。防護(hù)裝備、銳器盒及其他一次性物品裝入雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式封口，分層封扎貼“COVID-19”標(biāo)識(shí)，并使用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑外包裝后[14]，從感染通道送出。

手術(shù)器械應(yīng)遵循先消毒-后清洗-再滅菌的原則進(jìn)行處理[15]，將器械置于盛有5 000 mg/L含氯消毒液密閉轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，再用雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式封口，分層封扎后貼“COVID-19”標(biāo)識(shí)，浸泡時(shí)間不少于60 min，由消毒供應(yīng)科集中收送，收送前在外包裝均勻噴灑1 000 mg/L含氯消毒劑[16]。

規(guī)范處置COVID-19孕婦的胎盤組織，用雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸式封口，分層封扎后貼好“COVID-19”標(biāo)識(shí)，并外噴1 000 mg/L含氯消毒劑后處理[14]。產(chǎn)婦的血液、羊水、沖洗液及分泌物等應(yīng)有專門容器收集，用20 000 mg/L 含氯消毒劑，按1∶2比例浸泡消毒2 h，然后再排入污水處理系統(tǒng)。盛放污染物的容器可用含有效氯5 000 mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒30 min，然后清洗干凈[17]。

手術(shù)間內(nèi)所有設(shè)備、物表、墻面和地面均使用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。

關(guān)閉手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，在無人條件下可選擇過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等消毒劑，采用超低容量噴霧法對(duì)空氣進(jìn)行消毒；或用循環(huán)風(fēng)空氣消毒設(shè)備(醫(yī)用)進(jìn)行空氣消毒；轉(zhuǎn)運(yùn)車輛推至手術(shù)間內(nèi)，采用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒[17-19]。按規(guī)范要求更換手術(shù)間回風(fēng)過濾網(wǎng)和送風(fēng)高效過濾器。聯(lián)系感染科對(duì)手術(shù)間進(jìn)行空氣和物表采樣檢測，檢測結(jié)果達(dá)標(biāo)后方可使用。

4.醫(yī)護(hù)人員處理：手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員按照脫防護(hù)服流程嚴(yán)格、規(guī)范、依次脫卸防護(hù)用具和設(shè)備。脫卸防護(hù)設(shè)備時(shí)動(dòng)作幅度應(yīng)小，操作輕柔緩慢，以防止氣溶膠的產(chǎn)生污染自身及周圍環(huán)境，操作時(shí)向污染面翻卷，不可觸碰污染面，進(jìn)行手衛(wèi)生后方可走出手術(shù)間，在緩沖區(qū)再依次脫卸護(hù)目鏡、防護(hù)服、手術(shù)帽、口罩等，緩沖區(qū)流動(dòng)水下七步洗手法洗手并洗臉，然后使用酒精棉簽消毒耳道和鼻腔，由清潔區(qū)至更衣室沐浴更衣。緩沖區(qū)護(hù)士最后為緩沖區(qū)進(jìn)行消殺處理。

手術(shù)人員在手術(shù)全過程如果沒有意外暴露，可申請(qǐng)免除隔離。否則應(yīng)進(jìn)行為期14 d的醫(yī)學(xué)觀察，觀察期間出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[7]。

五、小結(jié)

產(chǎn)科不是單純的內(nèi)科和外科。產(chǎn)科不僅有新生兒的出生，更涉及孕產(chǎn)婦特殊的生理狀態(tài)。由于產(chǎn)科的特殊性，一旦有內(nèi)外科合并癥，往往涉及多個(gè)學(xué)科。COVID-19疫情期間，在為COVID-19孕婦實(shí)施急診剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員安全與患者安全是同等重要的目標(biāo)。手術(shù)室和臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視SARS-CoV-2的易感性，慎行手術(shù)，加強(qiáng)防護(hù)，重視預(yù)案培訓(xùn)和手術(shù)演練。面對(duì)COVID-19孕婦，規(guī)范操作，盡最大努力，隔離傳染源，阻斷病毒傳播途徑，保護(hù)易感人群。相信隨著對(duì)該疾病進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)及臨床治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和完善,臨床工作會(huì)更加完善。