枸櫞酸鈉體外抗凝在血液灌流中的應(yīng)用

劉雅潔，江文益，孫華鋒

（潮州市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 潮州 521000）

急性中毒（acute intoxication）是急診科常見(jiàn)的急危重癥疾病，其中急性藥物中毒是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。采用血液灌流（hemoperfusion,HP）清除已吸收入血的毒物是臨床搶救急性中毒的主要手段。血液灌流是指將患者的血液引流至裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過(guò)灌流器的吸附作用，清除血液透析中不能清除的殘留毒害物質(zhì)，從而達(dá)到凈化血液的一種技術(shù)，主要用于搶救藥物和毒物中毒[2]。從70年代開(kāi)始，加拿大、美、英等國(guó)都相繼報(bào)告了血液灌流的臨床應(yīng)用。我國(guó)于70年代末期開(kāi)始逐步進(jìn)入這一領(lǐng)域。在血液灌流過(guò)程中，常需要抗凝處理，以保持血液灌流管路的通暢[3]。目前臨床多用低分子肝素作為主要的抗凝方式，枸櫞酸鈉體外抗凝這種新型方式則更多的被應(yīng)用于治療模式下的連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP），而臨床關(guān)于枸櫞酸鈉體外抗凝應(yīng)用于急性藥物中毒患者血液灌流的報(bào)道相對(duì)較少[4]。為了進(jìn)一步分析枸櫞酸鈉體外抗凝在血液灌流中的應(yīng)用效果，我院選擇2016年10月-2019年10月40例行血液灌流的急性中毒患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將具體分析報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇我院2016年10月-2019年10月符合ICU 收治指征的急性藥物中毒患者40例作為研究對(duì)象，男性23例，女性17例，年齡18～65 歲，平均年齡（45.12±5.59）歲；其中鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒16例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒11例，滅鼠藥中毒5例，其他類型藥物中毒8例。根據(jù)抗凝方式不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)低分子肝素（LMWH）抗凝血液灌流，觀察組選擇枸櫞酸鈉體外抗凝血液灌流，2 組研究對(duì)象在性別、年齡、一般基礎(chǔ)資料對(duì)比上無(wú)特殊差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。

二、納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象確診符合急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①研究對(duì)象均為急性中毒轉(zhuǎn)入ICU 的患者；②均需進(jìn)行血液灌流以清除入血毒物的患者；③患者及家屬愿意配合研究，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他危及生命的疾?。虎趪?yán)重肝腎功能不全者；③難以糾正的凝血功能障礙者。

三、治療方法 2 組患者均采用血液灌流治療。按步驟要求連接血液灌流器，于灌流前用0.9%Nacl 溶液進(jìn)行預(yù)沖。灌流過(guò)程中，血流量設(shè)為200mL/min。對(duì)照組于血液灌流治療前30min 靜注60U/kg 低分子肝素鈣速碧林作為初始劑量進(jìn)行抗凝治療，2h 后根據(jù)灌流器內(nèi)凝血情況調(diào)整抗凝劑使用量。觀察組于體外循環(huán)的動(dòng)脈端（離心部分），連接血液凈化機(jī)前靜注4.0%枸櫞酸鈉注射液進(jìn)行抗凝治療。以血流速度的1.2～1.5 倍設(shè)定靜注抗凝劑滴速，同時(shí)在體外循環(huán)靜脈端（回心部分），以枸櫞酸鈉抗凝劑滴速的6 倍進(jìn)行10%葡萄糖酸鈣靜注。并根據(jù)枸櫞酸鈉灌流組患者在灌流前、灌流后的30min、60min 時(shí)的血?dú)夥治鲭x子鈣濃度調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉及10%葡萄糖酸鈣的使用量。

四、監(jiān)測(cè)指標(biāo) 對(duì)比2 組研究對(duì)象在血液灌流治療過(guò)程中灌流器管路凝血發(fā)生情況；監(jiān)測(cè)并記錄2 組患者治療前后血小板計(jì)數(shù)及部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；觀察2 組患者全身出血發(fā)生情況。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 血液灌流器發(fā)生凝血情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)[6]：①Ⅰ級(jí)：血液灌流治療中血液灌流器未出現(xiàn)凝結(jié)，壓力降幅≥30mmHg；②Ⅱ級(jí)：血液灌流治療中血液灌流器未出現(xiàn)凝結(jié)，壓力降幅＜30mmHg；③Ⅲ級(jí)：血液灌流治療完成血液灌流器出現(xiàn)凝結(jié)，壓力升高明顯，需及時(shí)更換血液灌流器管路。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0 處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以±s表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，t檢驗(yàn)；P＜0.05 表示其差異性顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 一、2 組血液灌流器發(fā)生凝血情況比較經(jīng)不同抗凝方法進(jìn)行血液灌流治療后，觀察組血液灌流器I 級(jí)凝血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；未發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血，見(jiàn)表1。

二、2 組治療前后血小板計(jì)數(shù)、APTT 指標(biāo)比較 2 組患者治療前血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT、Fib指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。經(jīng)不同抗凝方法進(jìn)行血液灌流治療后，觀察組血小板計(jì)數(shù)遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P＜0.05），而APTT 則低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、2 組患者出血情況比較 對(duì)照組共有11例（55%）出血患者，其中穿刺部位滲血6例、皮下出血4例，血尿1例，出血病例給予止血處理，出血均停止；觀察組在血液灌流治療過(guò)程中及治療完成后未發(fā)現(xiàn)明顯出血情況，其出血率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

討論 在血液灌流治療過(guò)程中，抗凝是完成血液灌流的首要條件。一般情況下，血液灌流器會(huì)在吸附2h 左右達(dá)到飽和值，患者服毒量越大，所需要吸附時(shí)間就越長(zhǎng)，因此就需要抗凝劑延長(zhǎng)治療時(shí)間。臨床常用抗凝效果突出的低分子肝素鈣作為血液灌流抗凝劑，但由于肝素鈣抗凝影響因素多，作用程度控制較難，容易出現(xiàn)灌流器內(nèi)凝血或引起凝血功能障礙等不良事件，且價(jià)格較昂貴，臨床推廣有一定局限性[7]。在體外循環(huán)加入枸櫞酸鈉，枸櫞酸根離子與游離鈣離子結(jié)合成難以離解的枸櫞酸鈣，枸櫞酸鈣又經(jīng)體內(nèi)三羧酸循環(huán)發(fā)生代謝轉(zhuǎn)化，通常枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3-比例為1∶3，即1mmol 枸櫞酸可轉(zhuǎn)化為3mmolHCO3-，并可適當(dāng)糾正患者體內(nèi)的酸中毒。同時(shí)，可顯著降低局部游離鈣離子濃度，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，起到局部抗凝作用，使患者體內(nèi)凝血功能保持正常，不影響全血活化部分凝血活酶時(shí)間，即可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不影響體內(nèi)凝血功能，降低體內(nèi)出血的發(fā)生率。枸櫞酸鈉與常規(guī)肝素抗凝相比，最大優(yōu)勢(shì)是局部抗凝效果佳，且抗凝程度可控，在保障血液灌流的同時(shí)對(duì)全身凝血影響小，相對(duì)安全。本次研究結(jié)果表明，在血液灌流中使用枸櫞酸鈉作為抗凝劑，灌流器未發(fā)生明顯凝血現(xiàn)象。在治療中及完成后患者也未發(fā)生明顯的出血情況；而使用常規(guī)低分子肝素抗凝時(shí)，2例發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血；11例患者（55%）出現(xiàn)出血，包括6例穿刺部位滲血、4例皮下出血，1例血尿，這說(shuō)明常規(guī)肝素鈣抗凝在體外抗凝的同時(shí)會(huì)影響體內(nèi)凝血功能，有加重出血傾向的可能。枸櫞酸鈉用于血液灌流時(shí)抗凝效果良好，幾乎沒(méi)有出血并發(fā)癥的發(fā)生，這是因?yàn)殍蹤此徕c降低離子鈣后同時(shí)抑制了補(bǔ)體激活，改善了膜的生物相容性，能有效抑制粘附因子的表達(dá)，避免引起無(wú)肝素相關(guān)的白細(xì)胞和血小板降低，且不影響內(nèi)環(huán)境，可有效減少血液灌流的并發(fā)癥。在血液灌流治療中血小板減少是最主要的并發(fā)癥，在此過(guò)程中，血小板會(huì)受到吸附劑的吸附及破壞，可下降約30%～40%[8]。本文中，2 組血小板計(jì)數(shù)相較治療前均有減少，觀察組血小板下降約為28.9%，對(duì)照組血小板下降約為59.2%，觀察組血小板計(jì)數(shù)減少程度和APTT 延長(zhǎng)程度均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明枸櫞酸鈉抗凝效果明顯，可有效減少灌流器內(nèi)凝血的發(fā)生，避免血小板和凝血因子的消耗，降低了患者全身出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，枸櫞酸鈉抗凝是一種在急性藥物中毒患者血液灌流治療中安全性較高的具有體外循環(huán)抗凝性，卻無(wú)體內(nèi)抗凝作用，不引起體內(nèi)出血的理想型抗凝機(jī)制，可進(jìn)一步在臨床中展開(kāi)推廣并應(yīng)用。

表1 2組血液灌流器發(fā)生凝血情況對(duì)比［n（%）］

表2 2組治療前后血小板計(jì)數(shù)、APTT指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 2組治療前后血小板計(jì)數(shù)、APTT指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別例數(shù)觀察組 20對(duì)照組 20 t-P-血小板計(jì)數(shù)（×1010/L）治療前 治療后APTT（s）治療前 治療后14.52±2.28 10.32±4.15 23.26±11.16 33.29±11.16 14.67±2.36 5.99±2.63 23.21±4.42 52.45±26.75 0.2796 3.7609 0.4315 5.8356＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05