微創(chuàng)手術(shù)同時行雙側(cè)亞急性，慢性硬膜下血腫引流臨床分析

期俊輝，俞澤然，劉正嶠，施鎮(zhèn)江

（云南省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650021）

亞急性、慢性硬膜下血腫多發(fā)生于中老年人，多發(fā)生于單側(cè)，我科資料雙側(cè)約占同期亞急性、慢性硬膜下血腫的8.6%。自2014年6月-2019年6月，我科收治雙側(cè)亞急性、慢性硬膜下血腫、經(jīng)Y-L 1 型微創(chuàng)針同時行雙側(cè)血腫微創(chuàng)手術(shù)尿激酶輔助引流32例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 32例患者，男21例，女11例，最大年齡86歲，最小55，平均68歲。29例2～6 周前頭部有碰撞史，6例有服用抗凝藥物史。影像資料，32例患者均行CT或MRI檢查，CT表現(xiàn)額顳頂骨板下月牙形低、等密度，有的夾雜少量高密度，中線居中，雙側(cè)側(cè)腦室較小，腦溝、回不清或消失。等密度者容易漏診，需行CT增強(qiáng)或MRI檢查。MRI 表現(xiàn)為額顳頂骨板下弧形T1，T2均為高信號的影像，與腦組織信號區(qū)別明顯，中線居中，側(cè)腦室較小。血腫厚度在12～25mm。癥狀、體征多表現(xiàn)為頭昏、頭痛、語言含糊、行走不穩(wěn)、肢體乏力等。

二、手術(shù)方法 備皮后，先以一側(cè)頂結(jié)節(jié)前下2cm 為鉆孔點(diǎn)，消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，選用YL-1型2cm或2.5cm微創(chuàng)針在電鉆引導(dǎo)下鉆透顱骨、硬膜，一般限位深度為骨板下0.5cm。鉆孔時不能搖擺以確保硬通道引流管被骨孔卡緊穩(wěn)固，外接引流管、引流袋。同樣方法行對側(cè)鉆孔引流，創(chuàng)口及硬通道處敷料包貼固定，引流袋高度與枕頭平齊，若有頭痛間斷夾閉引流管。術(shù)后根據(jù)復(fù)查CT情況向血腫腔注入生理鹽水稀釋的尿激酶2～4 次不等，每次2～3 萬單位+0.9%NS 5mL，注入后夾閉引流管4～5h。拔管指征為引流液淡黃或淡紅色，復(fù)查CT血腫腔消失或少量殘留或積液，個別腦組織復(fù)張不良者積液較多。

結(jié)果

32例雙側(cè)計64次手術(shù)均未發(fā)生術(shù)后新的出血、感染、血腫復(fù)發(fā)，血腫引流最快2d拔管，最慢5d拔管，見表1。術(shù)中無劇烈疼痛，術(shù)后少數(shù)病例出現(xiàn)劇烈頭痛，主要與引流過快有關(guān)，控制引流速度可避免；尿激酶注入血腫腔夾閉引流管時也會出現(xiàn)頭痛，開放引流管后可緩解。生命體征變化表現(xiàn)在呼吸急促、血壓升高、心率加快。出現(xiàn)的原因主要是疼痛、緊張所致的應(yīng)急反應(yīng)，去除疼痛原因，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理后能恢復(fù)平穩(wěn)，見表2。

討論

亞急性、慢性硬膜下血腫多發(fā)生于中老年人，主要的發(fā)生原因：⑴急性硬膜下血腫演變而來；⑵頭顱受到輕微碰撞后，皮層的橋靜脈或靜脈竇的蛛網(wǎng)膜顆粒出血；⑶凝血功能障礙。本組病例急性硬膜下血腫演變3例，29例2～6 周前頭部有碰撞史，6例有服用抗凝藥物史。其病理機(jī)制有滲透壓學(xué)說[1]，半透膜學(xué)說[2]，有報道[3]認(rèn)為亞急性硬膜下血腫的形成類似IV型變態(tài)反應(yīng)。亞急性硬膜下血腫激素治療[1]和阿托伐他丁治療[4]是近年報道的治療方法。房文峰等[4]報道亞急性硬膜下血腫無手術(shù)指征時行保守治療僅有極少數(shù)出現(xiàn)血腫增多。一旦出現(xiàn)明顯占位和癥狀、體征需及時手術(shù)治療。亞急性硬膜下血腫密度與腦組織相似，容易漏診。特別是雙側(cè)亞急性硬膜下血腫，中線往往無偏移，見圖1，漏診的可能性更大。需作MRI或增強(qiáng)CT確診，見圖2。隨著科技發(fā)展，新的醫(yī)療器械和技術(shù)應(yīng)用到臨床，亞急性硬膜下血腫的手術(shù)治療也由開顱、小骨窗、顱骨鉆孔[5,6]到目前的微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療[7,8]。微創(chuàng)置管+尿激酶輔助引流已成為目前治療亞急性、慢性硬膜下血腫的首選手術(shù)方法。正是微創(chuàng)器械和手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，使雙側(cè)亞急性硬膜下血腫能夠在床旁局麻下得以安全、快速進(jìn)行，特別是對患有慢性疾病、器官功能不全的中老年人群，能夠在最短的時間，最小的創(chuàng)傷完成手術(shù)，提高了患者的耐受性、安全性，減輕了患者的生理、心理負(fù)擔(dān)。在本組病例中，少部分患者由于精神緊張、疼痛出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后呼吸急促、血壓升高、心率增快的應(yīng)急反應(yīng)。術(shù)中僅有輕微疼痛，無劇烈疼痛情況。術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛是因?yàn)橐鬟^快所致，調(diào)整引流速度可避免。另外，少部分患者血腫腔內(nèi)注入尿激酶夾閉引流管時也出現(xiàn)頭痛，開放引流管后疼痛能緩解。從引流效果看，術(shù)后2～5d內(nèi)血腫清除率92.6%～100%，見圖3、4。本組32例共64次手術(shù)，未出現(xiàn)感染、手術(shù)創(chuàng)傷出血、血腫復(fù)發(fā)，手術(shù)安全性得到保障，手術(shù)效果滿意。注射用尿激酶（UrokinaseforInjection）為尿激酶加適量穩(wěn)定劑和賦形劑的無菌凍干品,輔料為人血白蛋白、磷酸氫二鈉、磷酸二氫鈉。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者能降解纖維蛋白凝塊[9]。尿激酶能降解血腫包膜纖維蛋白[10]，這可能是血腫不易復(fù)發(fā)的原因。尿激酶在一定劑量范圍安全性能得到保障，每次不超過5萬單位不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。對于雙側(cè)亞急性硬膜下血腫，同時行雙側(cè)手術(shù)的意義在于縮短住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低住院費(fèi)用，對科室及患者均是雙贏的。

表1 術(shù)后并發(fā)癥及引流情況

表2 32例術(shù)中、術(shù)后頭痛癥狀、生命體征的變化（例）

圖1 （CT平掃）

圖2 （CT增強(qiáng)）

圖3 （術(shù)后第1d）

圖4 （術(shù)后第4d）