匹多莫德聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素防治兒童過敏性紫癜腎炎的療效觀察

劉廣杰伍慶華（.廣饒縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科廣饒257300；2.東營市人民醫(yī)院腎內(nèi)科東營25709）

過敏性紫癜（HSP）是一種常見的毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，約40%的患者在發(fā)生皮膚紫癜數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)血尿、蛋白尿或腎功能不全等腎臟受累表現(xiàn)，即過敏性紫癜腎炎（HSPN）。數(shù)據(jù)表明，HSPN在兒童過敏性紫癜中發(fā)生率較高，20%～60%，出現(xiàn)腎功能不全的高達5%～15%，且近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢，探究有效的HSPN防治方式十分必要[1]。有研究表明，HSPN患者免疫功能存在不同程度的紊亂，同時免疫復(fù)合物的沉積亦導(dǎo)致出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而糖皮質(zhì)激素有良好的抗炎、抗休克以及免疫抑制作用，臨床多用該藥物控制過敏性紫癜中腎臟損害[2]。但也有研究指出，糖皮質(zhì)激素對腎病綜合征、急進性腎炎患兒效果不佳或者無效，需同時聯(lián)合免疫抑制劑治療[3]。而匹多莫德作為一種相對特異的免疫抑制劑，能有效調(diào)節(jié)免疫平衡，但目前關(guān)于二者聯(lián)用于防治兒童過敏性紫癜腎炎的研究甚少。本研究就匹多莫德聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素防治兒童過敏性紫癜腎炎的臨床療效進行探討，旨在分析其有效性及可行性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月～2018年12月我院收治的120例過敏性紫癜患兒為研究對象，納入標準：①符合過敏性紫癜診斷標準；②均為首次發(fā)病，確診前未接受過糖皮質(zhì)激素及其他免疫治療；③患兒家長對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①對本研究藥物過敏；②合并有其他影響腎功能疾??；③合并有其他影響免疫功能疾病。根據(jù)治療方式不同分為研究組（60例）和對照組（60例）。研究組男性28例，女性32例；年齡4～12歲，平均年齡（6.76±1.94）歲；病程 1.0～17 d，平均病程（5.6±1.8）d。對照組男性 30例，女性 30例；年齡 2～15歲，平均年齡（7.24±1.95）歲；病程 2～18 d，平均病程（6.7±2.1）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組給予抗變態(tài)反應(yīng)藥物、維生素C、抗感染、去除誘因等常規(guī)對癥支持治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予潑尼松并聯(lián)用匹多莫德膠囊治療，具體劑量如下：潑尼松（天津天藥藥業(yè)有限公司，5 mg/片）劑量為1 mg/（kg·d），同時服用匹多莫德膠囊（南京海辰藥業(yè)股份有限公司，0.4 g/粒）0.4 g/次，1次/d，療程約為2周。兩組均于治療前、治療1個月及6個月后，分別檢測并記錄腎功能指標水平。

1.3 觀察指標：①兩組治療后過敏性紫癜腎炎發(fā)病率，其診斷參考中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的HSPN診斷標準；②兩組治療后過敏性紫癜腎炎發(fā)生時間；③比較兩組治療前、治療1個月及6個月后腎功能指標：尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG、CysC水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HSPN發(fā)生率及平均HSPN發(fā)生時間比較：研究組HSPN發(fā)生率為18.33%，對照組為45.00%，研究組發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；研究組平均HSPN發(fā)病時間明顯遲于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組HSPN發(fā)生率及平均HSPN發(fā)生時間比較[n（%）]（±s）

表1 兩組HSPN發(fā)生率及平均HSPN發(fā)生時間比較[n（%）]（±s）

組別 HSPN發(fā)生例數(shù) HSPN發(fā)生時間研究組（n=60）對照組（n=60）tP 11（18.33）27（45.00）6.34＜0.05 89.5±39.7 42.4±31.3 6.08＜0.05

2.2 兩組腎損傷比較：兩組治療前尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG、CysC 水平相近，組間無顯著差異（P＞0.05）；研究組治療后，尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC均呈下降趨勢，且顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎損傷比較（±s）

表2 兩組腎損傷比較（±s）

注：*與同時段對照組比較，P＜0.05。

組別 時間 尿紅細胞（個/HP）24 h尿蛋白定量（g/24 h）β2-MG（mg/L）CysC（mg/L）研究組（n=60）對照組（n=60）治療前治療1個月治療6個月治療前治療1個月治療6個月13.43±4.03 19.47±6.25*>34.27±6.35*>14.23±3.21 34.25±6.73 42.17±4.57 1.45±0.31 1.32±0.21*>1.23±0.12*>1.38±0.22 1.42±0.24 1.74±0.34 11.02±1.04 7.43±2.92*>5.26±2.84*>10.94±1.22 8.92±3.48 7.38±2.19 0.56±0.34 1.46±0.23*>0.94±0.75*>0.61±0.23 1.82±0.57 2.84±0.55

3 討論

近年來，越來越多的研究證實HSP的長期預(yù)后與腎臟是否受累以及腎損傷程度密切相關(guān)，預(yù)防腎損傷在HSP的治療中顯得尤為重要[4]。而腎損傷多發(fā)生于出現(xiàn)皮膚紫癜的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，這一特點亦為HSPN的早期預(yù)防治療提供了可行性。目前，在尹薇等[5]對HSP發(fā)病機制的研究中顯示，HSP的發(fā)病與體液免疫紊亂及細胞免疫失衡共同導(dǎo)致的IgA大量分泌并沉積，以及大量細胞因子與炎性介質(zhì)激活有關(guān)。而多數(shù)研究中證實糖皮質(zhì)激素有良好的抗炎、抗休克以及免疫抑制作用，認為在HSP早期使用該藥物能有效減少腎損害，對其預(yù)后有一定積極作用。但有研究指出，激素類藥物長期使用易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，且由于免疫功能發(fā)育不全，停用激素后易導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，而免疫抑制劑的聯(lián)合使用能夠減少糖皮質(zhì)激素單一使用出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，亦可發(fā)揮二者協(xié)同作用，緩解HSP病理過程[6]。

本研究中，研究組的HSPN發(fā)生率為18.33%，顯著低于對照組的45.00%（P＜0.05），且研究組平均HSPN發(fā)生時間明顯遲于對照組（P＜0.05），提示匹多莫德與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)用對兒童過敏性紫癜腎炎有一定預(yù)防作用。由于97%的過敏性紫癜腎損傷發(fā)生在起病的6個月內(nèi)，且段文冰等[7，8]學(xué)者研究提示，尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC是反映腎損傷的敏感指標，本研究對兩組治療前、治療1個月及6個月的尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC水平進行了檢測和記錄。分析其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組以上四個指標均呈明顯下降趨勢，且顯著低于對照組（P＜0.05），提示匹多莫德與小劑量糖皮質(zhì)激素二者聯(lián)用能有效降低HSPN患兒尿紅細胞、24 h尿蛋白定量、β2-MG及CysC水平，可有效預(yù)防及減輕腎損傷。針對以上兩組結(jié)果筆者分析原因為兩種藥物不同作用機制的協(xié)同作用：①糖皮質(zhì)激素可通過調(diào)節(jié)淋巴細胞亞群的分布間接或直接調(diào)節(jié)體液免疫，進而減少免疫球蛋白分泌及免疫復(fù)合物的形成，以阻止其沉積于腎臟毛細血管，并能與細胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而抑制花生四烯酸釋放而減少炎癥反應(yīng)，從而預(yù)防及減輕腎臟損傷；②增加了匹多莫德口服治療后，該藥物通過促進T淋巴細胞的增殖成熟，提高CD4+T淋巴細胞水平及免疫活性，調(diào)節(jié)CD4+/CD8+比值，維持了T淋巴細胞亞群間的平衡，進而間接解除體液免疫紊亂，同時增強了巨噬細胞吞噬能力，提高了細胞殺傷能力，進而提高免疫力，有效減輕腎損傷。

綜上所述，匹多莫德聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素防治兒童過敏性紫癜腎炎的療效確切，能有效預(yù)防并減少腎損害。但由于本研究病例數(shù)較少，且僅進行了短期觀察，對該方案的臨床療效還應(yīng)進行大樣本的長期觀察加以證實。