復(fù)方甘草酸苷與孟魯司特鈉聯(lián)合治療兒童過(guò)敏性紫癜的效果及對(duì)TLRs、S-100和尿微量蛋白水平的影響△

危松青 王曼知 劉 麟 李蘭英 劉曉燕（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院兒科 長(zhǎng)沙 410011）

近年來(lái)兒童過(guò)敏性紫癜的發(fā)生率顯著上升，流行病學(xué)研究顯示，兒童過(guò)敏性紫癜的發(fā)病率可超過(guò)673/10000[1]。臨床上兒童過(guò)敏性紫癜的發(fā)生不僅可以導(dǎo)致皮膚黏膜損害，還能夠影響肝腎功能，增加多器官功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。

現(xiàn)階段臨床上采用抗過(guò)敏性藥物輔助治療過(guò)敏性紫癜，孟魯司特鈉等能夠通過(guò)對(duì)于H型受體的拮抗作用，改善體內(nèi)的遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，抑制炎癥因子激活導(dǎo)致的皮膚黏膜的損傷[3]。但單純孟魯司特鈉治療的臨床局限性較為明顯，孟魯司特鈉治療后病情緩解率仍然較低，治療后的關(guān)節(jié)功能損傷或者肝腎功能累及的表現(xiàn)仍然較為明顯[4]。復(fù)方甘草酸苷能夠通過(guò)抑制體內(nèi)炎癥因子的激活，降低變態(tài)反應(yīng)，進(jìn)而輔助治療兒童過(guò)敏性紫癜。部分研究者報(bào)道了復(fù)方甘草酸苷輔助治療兒童過(guò)敏性紫癜的臨床效果，認(rèn)為復(fù)方甘草酸苷能夠顯著提高治療總體有效率，改善皮膚黏膜損傷性表現(xiàn)[5]，但缺乏對(duì)于肝腎功能損傷或者白細(xì)胞介素（interleukin-33，IL-33）、酸性鈣結(jié)合蛋白（S-100）、補(bǔ)體 C3 及尿微量清蛋白、尿白三烯E4（LTE4）等因子的表達(dá)研究。為了指導(dǎo)臨床上兒童過(guò)敏性紫癜的診療，本次研究收集病例，探討復(fù)方甘草酸苷與孟魯司特鈉聯(lián)合治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取2015年12月—2017年12月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院兒科收治的過(guò)敏性紫癜患兒124例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組62例，男性29例，女性33例；年齡4～13 歲，平均年齡（9.25±2.59）歲；病程 10～60 d，平均病程（35.22±9.98）d。觀察組62例，男性32例，女性30例；年齡4～13歲，平均年齡（9.30±2.64）歲；病程 10～60 d，平均病程（35.28±10.04）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡4～13歲；③未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并過(guò)敏性疾病、先天性免疫缺陷病及血液系統(tǒng)疾??；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病；③合并惡性腫瘤、急慢性感染性疾病及神經(jīng)異常；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏。兩組一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治療方法：對(duì)照組口服孟魯司特鈉片（杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)：20085978），5 歲以下按照 4 mg/d 進(jìn)行口服，1 次/d，5歲以上按照5 mg/d進(jìn)行口服，1次/d；觀察組在口服孟魯司特鈉片治療的同時(shí)，聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷（四環(huán)藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20110496），5 mL加入500 mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法：記錄兩組治療后臨床癥狀消失時(shí)間，觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。檢測(cè)兩組治療前后尿微量清蛋白、尿LTE4、IL-33、S-100蛋白、C3水平及TLRs分子表達(dá)情況。

采集入院后靜脈血（或者中段清潔尿液），離心后收集上清液，采用免疫發(fā)光法檢測(cè)IL-33、S-100蛋白、C3及TLRs水平，檢測(cè)儀器為美國(guó)Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，配套試劑盒購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司；采用全自動(dòng)生化法檢測(cè)尿微量清蛋白、尿LTE4，配套試劑盒購(gòu)自南京碧云天生物檢測(cè)公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0，尿微量清蛋白等計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；治療期間不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床癥狀消失時(shí)間比較：觀察組關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和皮疹消退時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后臨床癥狀消失時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組治療后臨床癥狀消失時(shí)間比較（±s，d）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)腫痛消退時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 皮疹消退時(shí)間對(duì)照組觀察組62 62 tP 4.23±2.40 3.52±2.02 1.782 0.039 7.69±2.58 4.12±1.75 9.017 0.000 17.21±4.21 13.38±4.82 4.712 0.000

2.2 兩組治療前后尿微量清蛋白、尿LTE4水平情況：治療前，兩組尿微量清蛋白、尿LTE4水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組尿微量清蛋白、尿LTE4較治療前下降，觀察組尿微量清蛋白、尿 LTE4水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后尿微量清蛋白、尿LTE4水平情況（±s）

表2 兩組治療前后尿微量清蛋白、尿LTE4水平情況（±s）

組別 例數(shù)尿微量清蛋白（mg/L）tP尿LTE4（ng/mL）tP治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組觀察6214.9180.00021.6520.000組tP 62 23.65±3.10 23.55±3.26 0.175 0.431 15.29±3.14 12.50±2.67 5.330 0.000 20.6480.000 701.25±105.98 698.63±110.35 0.135 0.446 264.36±61.47 221.36±52.41 4.191 0.000 30.7620.000

2.3 兩組治療前后TLRs分子表達(dá)情況：治療前，兩組TLRs分子表達(dá)水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組TLR2、TLR5表達(dá)水平較治療前下降，觀察組TLR2、TLR5表達(dá)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。2.4兩組治療前后IL-33、S-100蛋白、C3水平情況：治療前，兩組IL-33、S-100蛋白、C3水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組IL-33、S-100蛋白、C3水平較治療前下降，觀察組IL-33、S-100蛋白、C3水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后TLRs分子表達(dá)情況（±s）

表3 兩組治療前后TLRs分子表達(dá)情況（±s）

組別 例數(shù)TLR2 t P TLR5 t P治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組觀察624.9520.0005.1510.000組 tP 62 1.752±0.026 1.751±0.030 0.198 0.422 1.562±0.301 1.213±0.291 6.534 0.000 14.4810.000 1.982±0.502 1.976±0.511 0.066 0.474 1.550±0.429 1.320±0.325 3.365 0.001 8.5290.000

表4 兩組治療前后IL-33、S-100蛋白、C3水平情況（±s）

表4 兩組治療前后IL-33、S-100蛋白、C3水平情況（±s）

組別 例數(shù)IL-33（ng/L）S-100蛋白（μg/L）C3（g/L）t P t P t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組觀察6249.0540.0004.1440.00015.1880.000組 t P 62 589.63±22.54 584.69±23.98 0.849 0.200 385.69±23.74 312.58±20.14 18.491 0.000 68.4200.000 0.23±0.11 0.22±0.10 0.530 0.299 0.17±0.03 0.13±0.08 3.686 0.000 5.5340.000 3.68±0.55 3.70±0.52 0.208 0.418 2.11±0.60 1.32±0.61 7.270 0.000 23.3800.000

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較：治療期間，對(duì)照組和觀察組各發(fā)生1例嗜睡，觀察組出現(xiàn)1例胃腸道反應(yīng)，兩組均未發(fā)生其他不良反應(yīng)。嗜睡、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)在停藥后均消失，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（3.23%）與對(duì)照組（1.61%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342；P=0.559）。

3 討論

兒童過(guò)敏性紫癜的發(fā)生主要考慮與變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)，特別是在合并有自身免疫功能紊亂的兒童中，過(guò)敏性紫癜的發(fā)生率可進(jìn)一步升高[2，7]。兒童過(guò)敏性紫癜病情進(jìn)展能夠在下列幾個(gè)方面影響兒童的臨床預(yù)后[8，9]：①兒童過(guò)敏性紫癜的發(fā)生能夠?qū)е赂文I功能損傷，增加了慢性腎小球腎炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②兒童過(guò)敏性紫癜的發(fā)生能夠?qū)е氯砦⑿⊙艿牟∽?。臨床上采用孟魯司特鈉治療后，可以顯著抑制體內(nèi)的變態(tài)反應(yīng)，拮抗補(bǔ)體成分過(guò)度激活導(dǎo)致的自身皮膚黏膜的損傷。但多項(xiàng)囊括了單中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，兒童過(guò)敏性紫癜采用孟魯司特鈉治療后，病情緩解率不足46%，治療后的皮膚真皮層損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[10]。臨床上尋找可靠而有效的輔助治療藥物，對(duì)于改善兒童過(guò)敏性紫癜的臨床結(jié)局具有重要的價(jià)值。

復(fù)方甘草酸苷抑制機(jī)體的局部過(guò)敏壞死反應(yīng)，基礎(chǔ)領(lǐng)域的研究認(rèn)為，復(fù)方甘草酸苷還能與花生四烯酸代謝途徑的啟動(dòng)酶——磷脂酶A2（phosphohpase A2）結(jié)合，抑制下游脂氧合酶的激活，降低下游IL-6或者1L-10的上調(diào)程度。復(fù)方甘草酸苷對(duì)于白三烯受體的拮抗作用，能夠抑制體內(nèi)MAPK炎癥性信號(hào)通路的激活，減輕機(jī)體的炎癥性損傷表現(xiàn)[11]。部分研究者報(bào)道了復(fù)方甘草酸苷輔助治療過(guò)敏性紫癜的臨床效果，認(rèn)為復(fù)方甘草酸苷輔助治療后，能夠顯著改善皮損表現(xiàn)，并改善肝腎功能[12，13]，但對(duì)于IL-33、S-100蛋白、C3等指標(biāo)的分析研究不足。

觀察組治療后的關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和皮疹消退時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異較為明顯，提示復(fù)方甘草酸苷對(duì)于兒童過(guò)敏性紫癜的臨床治療價(jià)值，通過(guò)薈萃國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究，筆者認(rèn)為主要與下列幾個(gè)方面的機(jī)制有關(guān)[14]：①?gòu)?fù)方甘草酸苷能夠通過(guò)抑制體內(nèi)炎癥細(xì)胞的表達(dá)，減輕對(duì)于真皮下組織的浸潤(rùn)和損傷；②復(fù)方甘草酸苷能夠降低補(bǔ)體成分的激活程度，減少自身免疫性復(fù)合物在真皮層的沉積。胡小霞等[15]研究者也認(rèn)為，復(fù)方甘草酸苷輔助治療過(guò)敏性紫癜后，病情緩解率可平均上升27%，同時(shí)復(fù)方甘草酸苷治療干預(yù)時(shí)機(jī)越早或者治療療程越長(zhǎng)，治療后皮損癥狀的改善程度更高。LTE4是評(píng)估體內(nèi)氧化應(yīng)激性反應(yīng)的重要指標(biāo)，治療后的觀察組尿LTE4或者尿蛋白水平均明顯下降，提示復(fù)方甘草酸苷對(duì)于腎功能的保護(hù)作用，這主要由于復(fù)方甘草酸苷能夠減輕病理性損傷因子對(duì)于腎臟基底膜的損傷，保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜的濾過(guò)功能[16-18]。Toll樣受體（Toll-like receptors，TLRs）是評(píng)估體內(nèi)自身免疫功能的重要指標(biāo)，TLRs的上升能夠通過(guò)激活抗原提呈反應(yīng)，誘導(dǎo)自身T淋巴細(xì)胞激活導(dǎo)致的組織損傷，觀察組治療后的TLRs均明顯低于對(duì)照組，提示復(fù)方甘草酸苷對(duì)于過(guò)敏性紫癜治療作用，這主要由于復(fù)方甘草酸苷能夠影響肥大細(xì)胞或者T淋巴細(xì)胞的膜穩(wěn)定性，降低其過(guò)度活化導(dǎo)致的皮膚黏膜損傷[19，20]。IL-33、S-100蛋白、C3是評(píng)估體內(nèi)炎癥性損傷或者補(bǔ)體成分激活的重要指標(biāo)，觀察組治療后的IL-33、S-100蛋白、C3均明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示復(fù)方甘草酸苷對(duì)于體內(nèi)炎癥反應(yīng)的抑制作用。

本次研究的創(chuàng)新性在于探討了復(fù)方甘草酸苷輔助治療后體內(nèi)的IL-33、S-100蛋白、C3等指標(biāo)的改變。綜上所述，復(fù)方甘草酸苷與孟魯司特鈉聯(lián)合治療兒童過(guò)敏性紫癜可加快臨床癥狀的消退，降低TLRs分子的表達(dá)，且安全性高，能有效預(yù)防早期腎損害，值得臨床推廣。