脈搏血氧飽和儀對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)的價(jià)值研究

費(fèi)杏珍 曹麗君 潘慧斌 嵇朝暉 劉興娣 楊菲菲

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 湖州 313000)

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種不斷惡化的疾病，為了解患者的缺氧情況，臨床常通過測(cè)量血紅蛋白的氧飽和度(SaO2)來診斷，而要獲得SaO2值，需要侵入性的動(dòng)脈采血進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｃ}搏血氧飽和度(SpO2)這一指標(biāo)在臨床上已普遍使用，它是通過脈搏血氧飽和儀進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測(cè)獲得的。然而，由于COPD患者的右室舒張末期壓力升高，室間隔被推向左心室，損害了左心室的功能[1]。因此，依賴于左心室收縮的動(dòng)脈脈搏發(fā)生了改變，在脈搏血氧測(cè)定中會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的值。結(jié)合其工作原理[2]可知，脈搏血氧飽和儀在低灌注狀態(tài)、高血紅蛋白血癥、低體溫、一氧化碳中毒、黃疸和貧血等情況下是不可靠的。為探討脈搏血氧飽和儀對(duì)患者血氧情況監(jiān)測(cè)的有效性，本研究對(duì)慢性支氣管炎和/或肺氣腫患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，評(píng)估脈搏血氧飽和儀在預(yù)測(cè)慢性支氣管炎和/或肺氣腫患者低氧血癥[氧分壓<60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，SaO2<90%]中的價(jià)值，并比較脈搏血氧飽和儀在監(jiān)測(cè)慢性支氣管炎和/或肺氣腫血氧飽和度監(jiān)測(cè)中的參考價(jià)值，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1-6月在我院急診科就診的相關(guān)患者數(shù)據(jù)。通過追蹤患者入院后肺功能的檢查結(jié)果，將以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，而肺功能檢查正常的患者納入慢性支氣管炎(簡(jiǎn)稱慢支炎)亞組(16例)；將胸部CT提示肺氣腫，而無慢支征象，肺功能檢查殘氣量與肺總量增加，殘氣量/肺總量>40%、1 s用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<0.60，最大通氣量占預(yù)計(jì)值80%以下，彌散功能減低，而癥狀持續(xù)時(shí)間不滿足的患者納入肺氣腫亞組(11例)；將符合上述兩條，且使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70的患者納入COPD亞組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017年GOLD指南[3]的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究將任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和/或有接觸危險(xiǎn)因素史(宿主因素、煙草接觸、職業(yè)粉塵、室內(nèi)或室外的空氣污染)的患者都考慮納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃疸、支氣管擴(kuò)張、慢性腎病、心力衰竭、慢性鼻炎者。(2)其他呼吸系統(tǒng)疾病或損害；(3)末梢循環(huán)差、指端皮膚過厚或色素沉著，指甲異常。(4)精神障礙及不能配合的患者。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共納入病例69例，男性52例，女性17例，平均年齡(75.28±10.51)歲；其中COPD組42例，男性30例，女性12例，平均年齡(75.29±9.15)歲；慢支炎組16例，男性13例，女性3例，平均年齡(80.64±11.14)歲；肺氣腫組11例，男性9例，女性2例，平均年齡(72.18±17.31)歲。

1.2方法 本研究為病例回顧隊(duì)列研究。通過查閱電子病歷相關(guān)記錄，記錄SaO2值和SpO2值。

1.2.1SaO2值的獲取 在患者進(jìn)行氧療前，用一次性使用人體動(dòng)脈血樣采集器(PICO70，Radiometer medical aps)在患者橈動(dòng)脈處抽取動(dòng)脈血標(biāo)本，在送檢條形碼上標(biāo)注患者體溫值，并在5 min內(nèi)[3]送至急診化驗(yàn)室進(jìn)行血?dú)夥治鰴z驗(yàn)(血?dú)夥治鰞x型號(hào)ABL800FLEX，Radiometer medical aps)，從血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果中讀取SaO2值。

1.2.2SpO2值的獲取 使用脈搏血氧飽和儀(Bene view T6，mindray)在沒有強(qiáng)光、不黑暗、未進(jìn)行氧療的前提下采集患者的脈搏血氧飽和度，患者處于平臥位，保證探頭清潔干燥，測(cè)量側(cè)肢體不存在血壓測(cè)量或其他影響肢體循環(huán)的情況。待血氧飽和度曲線穩(wěn)定，在采動(dòng)脈血的同時(shí)記錄 SpO2值。

1.3觀察指標(biāo) 兩組數(shù)據(jù)收集整理后，獲得COPD、慢支和肺氣腫3組病例SaO2值和SpO2值的一致性；以及3組病例SpO2值的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入GraphPad Prism 8統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和excel 2007軟件中進(jìn)行分析。SpO2值和SaO2值的一致性檢驗(yàn)：運(yùn)用GraphPad Prism 8統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的Bland-Altman分析法分析SaO2值和SpO2值的一致性，其中偏倚計(jì)算值為SaO2與SpO2之間差異的平均值，正偏倚提示脈搏血氧飽和儀低估了SaO2，負(fù)偏倚提示脈搏血氧飽和儀高估了SaO2。3組病例SpO2值的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值，則將數(shù)據(jù)錄入Excel 2007軟件，通過公式計(jì)算各值。

2 結(jié)果

2.13組病例SaO2值和SpO2值的一致性分析 見圖1-圖3。

2.23組患者SpO2的偏倚情況 見表1。

2.33組患者SpO2值的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值 見表2。

圖1 COPD患者SpO2和SaO2的Bland-Altman圖

圖2 慢支炎患者SpO2和SaO2的Bland-Altman圖

圖3 肺氣腫患者SpO2和SaO2的Bland-Altman圖

表1 3組患者SpO2值的偏倚分析

表2 3組患者SpO2值的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值

3 討論

COPD是由于氣道和/或肺泡異常(通常大量接觸有毒顆?；驓怏w)引起的持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，它是由慢性支氣管炎和肺氣腫共同作用引起的[4]。慢性炎癥引起結(jié)構(gòu)改變、氣道狹窄和肺實(shí)質(zhì)破壞；小氣道的喪失可能導(dǎo)致氣流受限和黏液纖毛功能障礙，這是本病的一個(gè)特征[3]。2017年的GOLD指南再次強(qiáng)調(diào)了COPD患者氧療的重要性[3]。

3.13組病例SaO2值和SpO2值的一致性分析 脈搏血氧飽和儀對(duì)COPD、慢支和肺氣腫患者的SaO2存在一致性的低估。這一情況可能會(huì)影響血氧飽和度處于臨界狀態(tài)的患者的治療決策；表1顯示，慢支炎組的平均差異(5.25)>COPD組的平均差異(3.76)>肺氣腫組的平均差異(1.46)，這說明不同病理生理?xiàng)l件下，脈搏血氧飽和儀對(duì)患者血氧飽和度監(jiān)測(cè)的結(jié)果存在差異性，但由于本研究在數(shù)據(jù)收集過程中發(fā)現(xiàn)，慢支和/或肺氣腫患者通常伴隨一種及以上的合并癥，符合納排標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)僅為69例，該樣本量的限制可能造成結(jié)果的偏倚。

3.23組數(shù)據(jù)SpO2的偏倚情況 Bland-Altman圖1～圖3可以看出，當(dāng)患者氧飽和度>95%時(shí)，SpO2值與SaO2值差值在“0”上下，說明患者血氧飽和度正常情況下，SpO2值基本可以反映患者的血氧情況；隨著患者缺氧程度的加重，SaO2和SpO2之間的差值也越來越大，甚至越過了95%可信區(qū)間上限線，說明患者缺氧越嚴(yán)重，SpO2值越不具參考價(jià)值。但兩者表現(xiàn)出變化的一致性，因此無論患者血氧情況如何，SpO2值都能提示其血氧飽和度的上升或下降趨勢(shì)。因此在臨床護(hù)理觀察過程中，SpO2值仍可以作為病情變化的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)參考。

3.33組病例SpO2值的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值 本研究顯示，3組病例SpO2值的敏感性均較高，見表2。且肺氣腫組較COPD和慢支炎組的SpO2值的敏感性高，說明脈搏血氧飽和儀對(duì)COPD、慢支和肺氣腫患者的低氧漏診率均較低，且對(duì)肺氣腫患者有更好的參考意義。這可能是由于慢支患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性通常大于肺氣腫患者而導(dǎo)致SpO2的波動(dòng)，這兩種疾病不同的病理生理學(xué)特征導(dǎo)致了不同的結(jié)果。表2顯示，3組病例SpO2值的特異性均低，且肺氣腫患者SpO2值的特異性為0，說明脈搏血氧飽和儀對(duì)COPD、慢支和肺氣腫患者的低氧誤診率均較高，且對(duì)肺氣腫患者的誤診率最高，因此單純依賴SpO2值對(duì)患者進(jìn)行缺氧方面的護(hù)理評(píng)估會(huì)導(dǎo)致極高的誤診率。但由于樣本量的限制(尤其是肺氣腫組病例數(shù)僅為11例)，該結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。3組患者SpO2值的陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值均較高，說明脈搏血氧飽和儀對(duì)其低氧血癥情況的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，因此在臨床護(hù)理工作中，SpO2值下降作為低氧血癥發(fā)生的警示仍非?？尚?。

綜上所述：(1)脈搏血氧飽和儀在血氧飽和度正常的患者中極具參考價(jià)值，此類患者的SpO2值在臨床護(hù)理工作當(dāng)中值得被參考。(2)脈搏血氧飽和儀在評(píng)估COPD患者、嚴(yán)重低氧血癥患者的低氧血癥方面存在可疑。提示在上述情況下，護(hù)理觀察不能盲目依賴儀器，而需要結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。(3)脈搏血氧飽和儀有助于監(jiān)測(cè)慢支炎和/或肺氣腫患者的血氧變化趨勢(shì)，對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)觀察有參考意義。(4)脈搏血氧飽和儀對(duì)不同病理生理?xiàng)l件下的監(jiān)測(cè)價(jià)值是不同的。本研究也有不足之處：(1)由于COPD患者通常伴有多種合并癥，因此符合納排標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)僅有69例，這一病例數(shù)的不足或許會(huì)造成結(jié)果的偏倚。(2)由于樣本量的限制，肺氣腫組未進(jìn)行輕、中、重度的分組研究。(3)本研究中未關(guān)注末梢氧飽和度曲線的準(zhǔn)確性及其與心律、脈搏的相關(guān)性，因此有可能造成結(jié)果的偏倚。(4)前瞻性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)來源為病例資料回顧，存在一定的觀察患者偏倚，還需進(jìn)一步高質(zhì)量研究明確。建議：(1)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步探索，并結(jié)合氧飽和度曲線進(jìn)行進(jìn)一步研究。(2)穩(wěn)定期COPD患者或家庭/社區(qū)氧療患者不完全依賴于脈搏血氧飽和儀的檢測(cè)結(jié)果，而應(yīng)定期門診血?dú)夥治鰪?fù)查，以減少癥狀急性發(fā)作時(shí)的急診就診，延緩病情的進(jìn)展。