健康教練技術(shù)對糖尿病患者血糖影響的Meta分析

晉雅麗 金瑞華 王金玄 姚莉珮 孫慧群

(山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一種由于胰腺產(chǎn)生胰島素不足或人體利用胰島素能力下降引起血糖升高及代謝紊亂的常見可防治的慢性疾病[1-2]。DM長期發(fā)展可引發(fā)多系統(tǒng)損傷，是導(dǎo)致失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因[3]。目前，我國成人DM患病率達(dá)10.4%，DM患者約為1.14億，是世界上DM患者最多的國家[3-4]。有研究[5-6]表明，促進(jìn)DM患者自我管理行為的轉(zhuǎn)變對于控制DM并發(fā)癥、降低DM致殘率和致死率具有重要意義。健康教練技術(shù)是由來自不同背景和教育層次的專業(yè)人士，以患者為中心，通過與個人或團(tuán)體合作，調(diào)動患者的內(nèi)部優(yōu)勢和外部資源，以促進(jìn)可持續(xù)的行為改變，實(shí)現(xiàn)健康相關(guān)目標(biāo)的方法[7]。健康教練技術(shù)自提出以來，在國外廣泛應(yīng)用于DM患者的管理，近幾年國內(nèi)亦有報道，但其對于DM患者血糖的影響尚存在不同意見。本研究采用Meta分析法，探討健康教練技術(shù)對DM患者血糖的影響，以期為健康教練技術(shù)在國內(nèi)外的開展提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究類型 健康教練技術(shù)對DM患者血糖影響的隨機(jī)對照試驗，不限于是否采用盲法及進(jìn)行分配隱藏，語言僅限為中文或英文。

1.1.2研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為DM的患者。(2)患者年齡≥18歲。(3)患者意識清楚，無認(rèn)知功能障礙及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠DM患者。

1.1.3干預(yù)措施 (1)對照組：予常規(guī)護(hù)理，包括由臨床醫(yī)生、DM?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師等人員為患者提供關(guān)于飲食、用藥、運(yùn)動、血糖監(jiān)測等的相關(guān)知識和建議；發(fā)放DM健康教育手冊；1次電話隨訪等。(2)干預(yù)組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用健康教練技術(shù)進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)小組由取得健康教練資質(zhì)的專業(yè)人員或包括DM?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、醫(yī)生、心理咨詢師等多學(xué)科團(tuán)隊成員在內(nèi)的人員組成；干預(yù)內(nèi)容涵蓋疾病指導(dǎo)、目標(biāo)制定、持續(xù)跟蹤、心理調(diào)適等多方面；干預(yù)時間≥6個月。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) DM患者干預(yù)前后空腹血糖及糖化血紅蛋白水平。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非隨機(jī)對照試驗研究；基線資料不可比的研究；個案；綜述；述評；專家意見；健康教練技術(shù)為非主要干預(yù)措施；檢索文獻(xiàn)僅包含摘要，無法獲取全文；無法獲取結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的研究；統(tǒng)計學(xué)方法使用錯誤。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 全面檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、Springer、Cochrane圖書館等中英文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為: 健康教練OR健康教練技術(shù)AND糖尿病AND 隨機(jī)對照試驗。英文檢索詞：“health coach”O(jiān)R“health coaching”O(jiān)R“wellness coach”O(jiān)R“wellness coaching”AND“DM”O(jiān)R“diabetes mellitus”O(jiān)R“diabetes”AND“randomized controlled trial”。檢索策略主要采用檢索主題詞及關(guān)鍵詞相結(jié)合的策略，并追蹤與本研究相關(guān)的參考文獻(xiàn)。所檢索文獻(xiàn)的起止時間為2009年1月-2019年2月。以PubMed為例，檢索式見圖1。

1.3資料提取 2位研究者根據(jù)本研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索以上數(shù)據(jù)庫，首先閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，之后對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，即復(fù)篩，最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。篩選過程中，若2位研究者對某文獻(xiàn)是否納入存在不同意見，則由研究小組集體做出裁決。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容制定資料提取表，2位研究者獨(dú)立進(jìn)行資料提取，并交叉核對。提取內(nèi)容包括：(1)基本特征(發(fā)表時間、作者姓名)。(2)研究對象年齡。(3)樣本量。(4)干預(yù)措施、時間、頻次。(5)研究設(shè)計方法。(6)結(jié)局指標(biāo)。(7)結(jié)局指標(biāo)測量時間。(8)文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.4質(zhì)量評價 對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，內(nèi)容包括以下7個方面：(1)隨機(jī)順序產(chǎn)生是否正確。(2)是否做到分配隱藏。(3)是否實(shí)施盲法。(4)研究結(jié)果是否采用盲法評價。(5)是否存在不完整資料。(6)是否選擇性報道。(7)是否存在其他偏倚。評價結(jié)果分為高風(fēng)險、低風(fēng)險和不清楚，上述標(biāo)準(zhǔn)完全符合，各種偏移發(fā)生可能性最小即為A 級；上述標(biāo)準(zhǔn)部分符合，發(fā)生偏移的可能性為B級；完全不符合上述要求，發(fā)生偏移可能性最大為C級。2位研究員獨(dú)立進(jìn)行評價，結(jié)果交叉核對，存在不同意見，則由研究小組共同決定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。異質(zhì)性檢驗：通過χ2檢驗進(jìn)行判斷，若結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，則選擇固定效應(yīng)模型合并分析；若χ2檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。

圖1 健康教練技術(shù)對DM患者血糖影響的Meta分析PubMed檢索式

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究根據(jù)檢索主題詞、關(guān)鍵詞共獲取186篇相關(guān)文獻(xiàn)，包括183篇英文文獻(xiàn)及3篇中文文獻(xiàn)。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余58篇。通過閱讀文題及摘要，排除研究類型、研究內(nèi)容、研究對象等明顯不符的文獻(xiàn)，篩選納入26篇文獻(xiàn)。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，排除非隨機(jī)對照試驗、對照組實(shí)施非常規(guī)干預(yù)措施、數(shù)據(jù)報告不完整、納入標(biāo)準(zhǔn)不符、觀察指標(biāo)不符的文獻(xiàn)18篇，最終納入8篇，其中6篇為英文文獻(xiàn)，2篇為中文文獻(xiàn)。見圖2。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 本Meta分析共納入8項隨機(jī)對照試驗研究，總計樣本量1 400例，干預(yù)組757例，對照組643例。各研究干預(yù)措施均在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用健康教練技術(shù)，包括面對面會談、電話輔導(dǎo)或遠(yuǎn)程監(jiān)測。所納入的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為“B”級[8-15]。3篇文獻(xiàn)報道了具體隨機(jī)方法[8,10,12]，4篇只提到隨機(jī)分組，并未具體闡述[9,11,13-14]；3篇做到分配隱藏[8,10,12]；6篇實(shí)施了盲法[8-13]，2篇未具體報道[14-15]；8篇文獻(xiàn)均報道了退出及失訪情況。納入文獻(xiàn)基本特征，見表1。方法學(xué)質(zhì)量評價，見表2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)特征

注：干預(yù)內(nèi)容：①制定目標(biāo)：在健康教練指導(dǎo)下，由患者制定健康管理目標(biāo)，并將目標(biāo)進(jìn)一步分為細(xì)致可行的行動步驟；②賦權(quán)：采用一定的心理技巧，使患者建立自我效能感，明確其對自己的健康負(fù)責(zé)；③糖尿病自我管理知識：持續(xù)為患者提供糖尿病自我管理相關(guān)知識，如健康飲食、自我監(jiān)測血糖、運(yùn)動、足部護(hù)理、戒煙、藥物依從性等；④持續(xù)追蹤：保持與患者的定期聯(lián)系，持續(xù)關(guān)注患者自我管理行為的改變情況，及時與患者共同調(diào)整健康管理目標(biāo)和計劃；⑤心理調(diào)適：對患者在壓力應(yīng)對、個人發(fā)展、溝通與人際關(guān)系等方面的問題進(jìn)行指導(dǎo)。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.3結(jié)果分析

2.3.1健康教練技術(shù)對DM患者糖化血紅蛋白的影響 8篇文獻(xiàn)評價了健康教練技術(shù)對DM患者糖化血紅蛋白的影響[8-15]，納入研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：健康教練技術(shù)干預(yù)后，干預(yù)組患者糖化血紅蛋白降低水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義MD=0.24，95%CI(0.12，0.37),P=0.0001。見圖3。

圖3 健康教練技術(shù)對DM患者糖化血紅蛋白的影響

2.3.2健康教練技術(shù)對DM患者空腹血糖的影響 3篇文獻(xiàn)評價了健康教練技術(shù)對DM患者空腹血糖的影響[8，14-15]，納入研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，健康教練技術(shù)干預(yù)后，干預(yù)組患者空腹血糖水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義MD=-0.11，95%CI(-0.46，0.25)，P=0.56。 見圖4。

圖4 健康教練技術(shù)對DM患者空腹血糖的影響

3 討論

3.1健康教練技術(shù)對DM患者的血紅蛋白水平控制有積極作用，但對血糖值的影響尚需探討 本研究本通過對8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，驗證了通過6個月以上健康教練技術(shù)的干預(yù)，即以面對面會談、電話輔導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)測的形式監(jiān)測、指導(dǎo)、督促DM患者改變不良的健康相關(guān)行為，能夠有效降低DM患者糖化血紅蛋白的水平，達(dá)到控制血糖的目的。由于目前尚無治愈DM的方法，對DM的管理重在患者自身行為的改變[16]。2013年，中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告顯示，全國DM知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%[3]，患者對于DM基本知識和危害知之甚少，并且難以維持疾病的自我護(hù)理。健康教練技術(shù)是以患者為中心，由患者制定健康相關(guān)目標(biāo)及具體實(shí)施計劃，多學(xué)科人員(包括醫(yī)師、護(hù)理、營養(yǎng)師、心理咨詢師等)持續(xù)對患者進(jìn)行教育、指導(dǎo)、監(jiān)測，最終實(shí)現(xiàn)患者健康相關(guān)目標(biāo)，促進(jìn)患者行為的轉(zhuǎn)變。健康教練技術(shù)包涵了賦權(quán)、目標(biāo)制定、知識傳遞、持續(xù)追蹤、心理調(diào)適等多項內(nèi)容，通過使用一些心理技巧(如動機(jī)性訪談等)讓患者明確疾病管理主要在于自身，強(qiáng)化患者在此過程中的責(zé)任，激發(fā)患者進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的主動性；與患者共同制定健康相關(guān)行為目標(biāo)和計劃能夠使促進(jìn)患者由“被動參與配合”的角色向“主動尋求行為改變”的角色轉(zhuǎn)變，并且在此過程中教會患者進(jìn)行目標(biāo)制定的方法，掌握進(jìn)行疾病自我管理的基礎(chǔ)；健康教練或多學(xué)科人員持續(xù)向患者傳遞DM相關(guān)知識，一方面促進(jìn)了患者對DM的正確認(rèn)識，使患者重視該疾病；另一方面，知識的獲得也是患者進(jìn)行自我管理的基礎(chǔ)，能夠采用正確的飲食、運(yùn)動方法，能夠知曉如何進(jìn)行疾病監(jiān)測，能夠辨識外界錯誤的治療護(hù)理方法，提高患者的自我管理能力；針對患者焦慮、抑郁、緊張的心理進(jìn)行適當(dāng)調(diào)適，使患者面對疾病保持良好心態(tài)，在一定程度上有助于疾病的好轉(zhuǎn)；而持續(xù)追蹤使得健康教練動態(tài)獲得患者的病情變化數(shù)據(jù)并監(jiān)測患者行為是否發(fā)生改變，根據(jù)變化與患者共同再次更新健康相關(guān)行為目標(biāo)和計劃，形成良性循環(huán)，且與患者建立長期合作性關(guān)系，促進(jìn)了健康教練與患者的溝通交流，增強(qiáng)患者自我疾病管理的自信心，彌補(bǔ)了常規(guī)健康教育單向信息傳遞的不足。在此機(jī)制下，患者逐步學(xué)會對疾病進(jìn)行自我管理，經(jīng)過一段時間的維持實(shí)現(xiàn)了患者不良健康相關(guān)行為的轉(zhuǎn)變，提高了患者的自我管理能力，有效降低糖化血紅蛋白的水平。在本研究關(guān)于糖化血紅蛋白降低水平的結(jié)果中，第1項研究的糖化血紅蛋白水平相較于另7項研究下降數(shù)值更為顯著，探討其原因，可能為所納入的研究對象中部分患者在開展試驗之前即接受過類似于研究內(nèi)容的干預(yù)，導(dǎo)致干預(yù)結(jié)束后血紅蛋白水平下降更為顯著，拉大了整體糖化血紅蛋白下降的均值。本研究結(jié)果顯示，健康教練技術(shù)干預(yù)后，干預(yù)組空腹血糖降低水平與對照組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因為干預(yù)時間短，空腹血糖為即時血糖，其水平的變化需要長時間觀測，在未來的研究中，應(yīng)延長干預(yù)時間，以便更好地觀察干預(yù)效果。

3.2本研究的不足及啟示 本研究尚存在一定的局限性。首先，所檢索的英文數(shù)據(jù)庫有限，存在檢索不全面的風(fēng)險；其次，納入研究數(shù)目較少，且所納入的研究質(zhì)量相對不高，部分研究未對隨機(jī)方法、是否進(jìn)行分配隱藏、盲法的具體實(shí)施等內(nèi)容進(jìn)行具體闡述，可能對本研究的可靠性產(chǎn)生影響。

綜上所述，健康教練技術(shù)對DM患者糖化血紅蛋白水平的控制有積極作用，但在今后的研究中，需要高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)一步論證，同時應(yīng)增加其他結(jié)局指標(biāo)的研究，避免結(jié)局指標(biāo)單一化的情況。