中國卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)

中國卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家委員會(huì)

通信作者單位

1100050 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心（王擁軍，趙性泉）

2上海市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（王少石）

腦血管病是世界范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病之一，也是疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病之一[1-4]。根據(jù)最新流行病學(xué)研究報(bào)道，我國腦血管病的患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬[5]。腦血管病的發(fā)生給患者、家屬、社會(huì)帶來巨大的軀體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3，6]。

卒中患者常常出現(xiàn)吞咽障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙等情況，這些腦功能障礙可以引起患者進(jìn)食困難、營養(yǎng)攝入不足和（或）營養(yǎng)消耗增加（如發(fā)熱等），從而引發(fā)卒中后營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。目前國際文獻(xiàn)報(bào)道卒中后營養(yǎng)障礙發(fā)生率變異較大，波動(dòng)在6%～62%[7]。FOOD（Feed or Ordinary Diet）研究是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，該研究共納入4023例卒中患者，其中314例（8%）存在營養(yǎng)不良[8]。各研究納入人群、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)的異質(zhì)性是造成卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率變異較大的主要原因。

卒中后營養(yǎng)不良顯著增加卒中相關(guān)肺炎、消化道出血等卒中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長卒中患者住院時(shí)間，增加卒中后致殘率和致死率風(fēng)險(xiǎn)。同樣是FOOD研究，當(dāng)校正潛在的混雜因素后，卒中后營養(yǎng)不良是6個(gè)月死亡（OR1.82，95%CI1.34～2.47）和不良預(yù)后（mRS＞2分；OR1.52，95%CI1.05～2.21）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

卒中后營養(yǎng)管理是組織化卒中管理的一個(gè)重要組成部分[9]，也是改善卒中預(yù)后的潛在干預(yù)靶點(diǎn)[10-11]。卒中后營養(yǎng)管理是個(gè)系統(tǒng)的工程，需要整合不同的醫(yī)療資源、建立科學(xué)的評(píng)價(jià)模式和高效的臨床路徑，以及有效的質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進(jìn)體系。

目前國際上尚缺乏針對(duì)卒中后營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。在這樣的背景下，中國卒中學(xué)會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，針對(duì)卒中后營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，系統(tǒng)評(píng)價(jià)國際相關(guān)研究成果，撰寫了《中國卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)》（簡稱專家共識(shí)），以期為提高卒中后營養(yǎng)管理的水平、效果和效率提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 專家共識(shí)編寫方法

本專家共識(shí)檢索如下數(shù)據(jù)庫Medline/PubMed、Cochrane Database、National Institute for Health and Cl i n ical Excellence（www.nice.org.uk）、萬方、維普和北大醫(yī)學(xué)圖書館等全文及摘要數(shù)據(jù)庫。

本專家共識(shí)主要檢索以下發(fā)表類型的文獻(xiàn)：隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、系統(tǒng)綜述、Meta分析和臨床指南等。

本專家共識(shí)的主要檢索策略為：stroke AND nutrition；stroke AND malnutrition；stroke AND undernutrition；acute ischemic stroke AND nutrition；intracerebral bleeding AND nutrition；subarachnoid hemorrhage AND nutrition；stroke AND dysphagia；stroke AND nutritional supplements；stroke AND oral supplement；stroke AND tube feeding；stroke AND enteral nutrition；stroke and parenteral nutrition；stroke AND infections；nutrition AND stroke rehabilitation；nutrition AND infections；nutrition AND pressure sores；nutrition AND quality of life；nutrition AN D ma n agement；nutr it ion AN D quantity of care等。

基于上述檢索結(jié)果，本專家共識(shí)撰寫參照卒中學(xué)會(huì)指南制定標(biāo)準(zhǔn)和撰寫規(guī)范，編寫了卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的相關(guān)共識(shí)。本專家共識(shí)的產(chǎn)生經(jīng)過初稿討論、中期討論和最終定稿三個(gè)階段。每個(gè)階段專家對(duì)推薦意見進(jìn)行逐一討論，最終每一條推薦的專家意見一致性大于95%才能通過。

2 相關(guān)概念與定義

·營養(yǎng)不良：由于攝入不足或利用障礙引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致人體組成改變，生理和精神功能下降，有可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局[12]。

·營養(yǎng)過剩：營養(yǎng)素（特別是能量）超過正常生長發(fā)育及代謝需求的一種營養(yǎng)異常狀態(tài)，包括超重、肥胖等。

·營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（如感染等并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加等）的風(fēng)險(xiǎn)。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者最需要相關(guān)營養(yǎng)支持治療，同時(shí)也是通過營養(yǎng)支持治療最能改善臨床結(jié)局的人群[13-15]。

·營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：臨床醫(yī)護(hù)人員用經(jīng)過驗(yàn)證的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，來判斷患者是否需要營養(yǎng)支持治療的快速、簡便的方法和流程。

·營養(yǎng)評(píng)定：由臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體測量、生化檢驗(yàn)、臨床檢查等方法，對(duì)患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定營養(yǎng)不良的類型、程度、影響等，結(jié)合適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，制訂針對(duì)性營養(yǎng)治療計(jì)劃，并監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的療效的過程。

·營養(yǎng)支持治療：經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為不能正常進(jìn)食的患者提供適宜營養(yǎng)素的方法。目前臨床上營養(yǎng)支持治療主要包括經(jīng)口營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

·腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持治療方式。根據(jù)給予途徑的不同，分為經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。

·腸外營養(yǎng)：為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不足的患者，經(jīng)靜脈提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持治療方式。

3 卒中后營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)化管理

3.1 卒中營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)

營養(yǎng)支持專業(yè)人員（nutrition support professionals，NSP）指主要提供腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療和管理的專業(yè)人員，可以是醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師或護(hù)師。NSP的工作模式可以是相互獨(dú)立或形成一支多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互合作的營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)。在具體臨床實(shí)踐中，營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)定，根據(jù)相關(guān)營養(yǎng)指南和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床具體情況制訂營養(yǎng)支持治療計(jì)劃，實(shí)施規(guī)范的營養(yǎng)支持療法，并以標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，優(yōu)化營養(yǎng)支持治療綜合管理，已成為臨床營養(yǎng)支持治療的新模式[16-17]。

3.2 卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

目前，臨床上有多個(gè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUS T）、簡易營養(yǎng)評(píng)估工具（m i n i nutritional assessment，MNA）、主觀全面評(píng)價(jià)工具（subjective global assessment，SGA）和NUTRIC（nutrition risk in the critically ill）評(píng)分，這些工具的建立各有優(yōu)缺點(diǎn)[11，18-19]。目前，國際上尚缺乏一個(gè)專門針對(duì)卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。

NRS2002是2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）專家組在128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的基礎(chǔ)上，建立的一個(gè)有客觀依據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[20]。該工具是迄今為止唯一以128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證[18，20]。

NRS2002內(nèi)容包括3個(gè)方面：①營養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0～3分）；②疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）；③年齡評(píng)分；在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。根據(jù)對(duì)128項(xiàng)關(guān)于營養(yǎng)支持治療與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析發(fā)現(xiàn)，在NRS2002≥3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持治療有效（能夠改善臨床結(jié)局）；而在NRS2002＜3分的情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)支持治療無效。因此，將是否具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分臨界點(diǎn)定為3分，即NRS2000≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的臨床情況，制訂基于個(gè)體化的營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)干預(yù)；而NRS2000＜3分者雖然沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院期間每周重復(fù)篩查1次[11]。從2005年開始，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)全國協(xié)作組開展了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的具體工作，除BMI采用國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（即18.5 kg/m2）外，其余均與歐洲的方法保持一致。

3.3 卒中后營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定

如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要請(qǐng)營養(yǎng)師等營養(yǎng)支持治療專業(yè)人員進(jìn)行更準(zhǔn)確的營養(yǎng)評(píng)估。營養(yǎng)評(píng)估是通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體測量、生化檢驗(yàn)、臨床檢查等方法，對(duì)患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定營養(yǎng)不良的類型、程度、影響因素等，結(jié)合適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，制訂針對(duì)性的營養(yǎng)治療計(jì)劃，并監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的療效的過程。

傳統(tǒng)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估方法包括：①膳食調(diào)查：如稱重法、回顧法、食物頻率法和記賬法；②人體測量學(xué)指標(biāo)：BMI、腰圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍；③生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血漿氨基酸譜、血脂、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、免疫功能、維生素、微量元素等的檢查；④輔助參考指標(biāo)：人體成分分析儀。以上指標(biāo)低于正常參考范圍，通常認(rèn)為存在營養(yǎng)不良。

3.4 卒中后營養(yǎng)支持治療方案制訂

3.4.1 熱量需求的估計(jì)

目前，國際上有三種估算熱量需求的方法：間接測熱法[21-22]，基于體重的計(jì)算公式[23-24]和文獻(xiàn)發(fā)表的預(yù)測公式[21，25]。其中，間接測熱法最準(zhǔn)確，但需要特殊設(shè)備和專人管理，臨床普及受限。目前，臨床上基于體重的計(jì)算公式最為常用：

·輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者能量供給25～35 kcal/（kg·d），糖脂比=7∶3～6∶4，熱氮比=100∶1～150∶1；

·輕癥臥床患者能量供給20～25 kcal/（kg·d），糖脂比=7∶3～6∶4，熱氮比=100∶1～150∶1；

·重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25 kcal/（kg·d），糖脂比=5∶5，熱氮比=100∶1。

3.4.2 蛋白質(zhì)需求的估計(jì)

目前研究證據(jù)顯示，蛋白質(zhì)是比脂肪和碳水化合物更為重要的大分子營養(yǎng)物質(zhì)[26-27]。制訂營養(yǎng)支持治療方案時(shí)，蛋白質(zhì)需求需要獨(dú)立于熱量單獨(dú)估計(jì)。以往研究顯示，1.2～1.5 g／（kg·d）蛋白含量可以滿足機(jī)體代謝需求[26]，但最近的研究顯示蛋白質(zhì)需要1.5～2.0 g／（kg·d）[28]。患者每日的蛋白質(zhì)的需求也可以通過24 h尿液尿素氮（urine urea nitrogen，UUN）的測定進(jìn)行估計(jì)：每日蛋白的需求量（g／d）=[（UUN+4）×6.25][11]。

3.4.3 營養(yǎng)支持治療途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激胃腸道蠕動(dòng)、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、預(yù)防急性胃粘膜病變、保護(hù)胃腸黏膜屏障、減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢[11]。目前，在針對(duì)多種疾?。ㄍ鈧⒛X外傷、燒傷、胰腺炎、外科術(shù)后等）的多項(xiàng)Meta分析研究均顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)、降低總并發(fā)癥和降低住院時(shí)間[29-32]。同時(shí)，腸外營養(yǎng)的獲益風(fēng)險(xiǎn)比較腸內(nèi)營養(yǎng)小。因此，對(duì)于無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌，能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。而對(duì)于不能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足熱量和蛋白需求的高危營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮腸外營養(yǎng)[11]。

臨床上最為常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式為胃內(nèi)喂養(yǎng)和空腸內(nèi)喂養(yǎng)。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)更符合胃腸道生理特性、對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求不高，進(jìn)而避免腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的延遲[33]。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注的位置降低時(shí)（如從胃部降低到小腸近段時(shí)），可以明顯減少反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[34]。一項(xiàng)綜合12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示，與鼻胃管相比，鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[34]。但鼻腸管的放置對(duì)操作者要求較高，因此，可能延遲胃腸營養(yǎng)支持治療的實(shí)施[35]。

長期放置鼻胃管可能發(fā)生鼻孔潰瘍、食管潰瘍、食管狹窄、吸入性肺炎等并發(fā)癥[36]。因此，對(duì)于放置鼻胃管大于4周的患者，可考慮胃造瘺[11，37]。FOOD研究（第三部分）將321例急性卒中伴吞咽障礙患者隨機(jī)分為經(jīng)胃造瘺胃腸營養(yǎng)組和經(jīng)鼻胃管胃腸營養(yǎng)組。主要結(jié)局為患者入組后6個(gè)月死亡或不良預(yù)后（mRS 4～5分）。意向性分析結(jié)果顯示，與經(jīng)鼻胃管胃腸營養(yǎng)組相比，經(jīng)胃造瘺胃腸營養(yǎng)組增加了患者死亡率1.0%（95%CI-10.0～11.9，P=0.9）和死亡或不良預(yù)后聯(lián)合終點(diǎn)7.8%（95%CI0.0～15.5，P=0.05）[38]。因此，卒中伴有吞咽障礙的患者在急性期不建議使用經(jīng)胃造瘺胃腸營養(yǎng)。

3.4.4 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

目前國際上關(guān)于特定營養(yǎng)配方選擇的相關(guān)數(shù)據(jù)相對(duì)較少[11]。臨床上主要根據(jù)患者胃腸功能、合并癥、并發(fā)癥等因素綜合考慮，選擇不同特點(diǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對(duì)于胃腸道功能正?；颊?，首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方；對(duì)于消化或吸收功能障礙患者，可選用短肽型或氨基酸型等預(yù)消化配方；對(duì)于腹瀉或便秘患者，可選擇富含膳食纖維配方；對(duì)于糖尿病或血糖增高患者，可選用低糖配方；高脂血癥或血脂增高患者，可選用高蛋白低脂配方；對(duì)于限制液體入量患者，可選用高能量密度配方[21]。

3.4.5 腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)間

FOOD研究（第二部分）將859例急性卒中伴吞咽障礙患者，隨機(jī)分為早期（入院7 d內(nèi)）腸內(nèi)管飼營養(yǎng)組（早期僅給予必要的腸外碳水化合物補(bǔ)充）和延遲（入院7 d后）腸內(nèi)管飼營養(yǎng)組。主要結(jié)局為患者入組后6個(gè)月死亡或不良預(yù)后（mRS 4～5分）。意向性分析結(jié)果顯示，6個(gè)月后早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)減少5.8%（95%CI-0.8～12.5，P=0.09），死亡和不良預(yù)后減少1.2%（95%CI-4.2～6.6，P=0.7）[38]。由此提示，卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率。最近一項(xiàng)Meta分析顯示，與延遲的腸內(nèi)營養(yǎng)相比，入院24～48 h（平均36 h）給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[39]。

3.5 卒中后營養(yǎng)支持治療方案實(shí)施

對(duì)于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，建議床頭持續(xù)抬高≥30°。輸注容量從少到多，即首日500 mL，逐漸（2～5 d內(nèi)）達(dá)到全量；輸注速度從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20～50 mL/h，次日起逐漸加至80～100 mL/h，約12～24 h內(nèi)輸注完畢。建議使用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。輸注管道要每4 h用20～30 mL溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 mL溫水沖洗管道。

3.6 卒中后營養(yǎng)支持治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測

臨床醫(yī)師對(duì)于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，每天都要通過體格檢查監(jiān)測腸鳴音、排氣排便情況、腹部形態(tài)和液體容量等情況。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、嘔血、黑便等消化道癥狀，以及誤吸的癥狀體征。護(hù)師應(yīng)定時(shí)檢測管飼深度和胃殘余液量、顏色和性狀等[11]。

應(yīng)確立患者熱量和蛋白需求的目標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者累積能量缺乏（cumulative caloric deficit）情況，并進(jìn)行相關(guān)的記錄。有研究顯示累積能量缺乏與不良臨床結(jié)局事件明顯相關(guān)[40-41]。

再進(jìn)食綜合征（refeeding syndrome）是一種對(duì)于長期饑餓、嚴(yán)重營養(yǎng)不良或營養(yǎng)應(yīng)激患者實(shí)施營養(yǎng)支持治療時(shí)出現(xiàn)的一種體液和電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征[42]。對(duì)于BMI＜20 kg/m2、入院前大量體重減輕、長時(shí)間禁食的患者，營養(yǎng)支持治療開始后，應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)異常（如低鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥等）和體液容量[43]。

腹瀉是胃腸營養(yǎng)支持治療常見的并發(fā)癥。腹瀉可以引起電解質(zhì)紊亂、脫水、皮膚潰瘍、傷口感染。雖然營養(yǎng)支持治療相關(guān)腹瀉是多因素作用的結(jié)果，如營養(yǎng)制劑配方、輸注模式、營養(yǎng)液污染等，但有研究顯示營養(yǎng)制劑中含有山梨醇成分占了絕大部分（占55%）[44]；另外，難辨梭狀芽孢桿菌的感染也是重要的原因之一（占17%～22%）[45]。

血糖增高的患者應(yīng)根據(jù)血糖的變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑的輸注速度和胰島素輸注劑量。胰島素輸注時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測血糖。血脂異常的患者應(yīng)每周檢測血脂?；颊邞?yīng)每天監(jiān)測液體出入量。電解質(zhì)和生化指標(biāo)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整監(jiān)測頻率。

對(duì)住院患者應(yīng)定期進(jìn)行人體測量（如BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍等）、人體成分分析（如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、能量代謝測定、生化指標(biāo)檢查和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整攝入能量及特定營養(yǎng)素的供給。

3.7 卒中后營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理流程

卒中后營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的原則是：在循證醫(yī)學(xué)指南和標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，采用符合臨床邏輯和習(xí)慣的路徑，盡早確定有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，制訂個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案，并密切監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥、效果，及時(shí)反饋動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。在這樣的原則指導(dǎo)下，本專家共識(shí)推薦“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Screening）-營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（Assessment）-營養(yǎng)支持治療方案制訂（Plan）-營養(yǎng)支持治療方案實(shí)施（Intervention）-監(jiān)測和隨訪（Monitoring）”的卒中后營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式（SAPIM模式）（圖1）。圖2以NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表為例，圖示SAPIM模式下卒中后營養(yǎng)管理的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑：

第一步：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查——NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；

第二步：營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估——對(duì)于營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者（NRS2002≥3分），進(jìn)行進(jìn)一步營養(yǎng)評(píng)價(jià)，重點(diǎn)包括患者目前營養(yǎng)的攝入情況，以及阻礙有效營養(yǎng)攝入的相關(guān)因素（如吞咽障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙、應(yīng)激性潰瘍等）。

第三步：營養(yǎng)支持治療方案制訂——根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的結(jié)果，制訂卒中后營養(yǎng)支持治療干預(yù)策略（主要包括熱量需求、蛋白質(zhì)需求、營養(yǎng)支持治療途徑、營養(yǎng)制劑選擇、營養(yǎng)支持治療啟動(dòng)時(shí)間等）。

第四步：營養(yǎng)支持治療方案實(shí)施——對(duì)于確定營養(yǎng)支持治療的患者，根據(jù)預(yù)定營養(yǎng)支持治療方案，實(shí)施營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高危患者或營養(yǎng)攝入不足的患者，首先可考慮經(jīng)口營養(yǎng)支持治療。如經(jīng)口營養(yǎng)支持治療不適合、失敗或不能實(shí)現(xiàn)的患者，可咨詢營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)醫(yī)師或遵循相關(guān)臨床指南，考慮腸內(nèi)管飼營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。

圖1 卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理SAPIM模式

第五步：營養(yǎng)支持治療監(jiān)測和隨訪——?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥和達(dá)標(biāo)效果等，反饋指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療方案的調(diào)整。

4 卒中后營養(yǎng)未來的研究方向

卒中后營養(yǎng)管理的相關(guān)研究尚處在初級(jí)階段，有許多自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)問題尚未被回答。本專家共識(shí)建議我國未來卒中營養(yǎng)相關(guān)研究重點(diǎn)聚焦如下幾個(gè)方面：

（1）開展隊(duì)列研究明確國人卒中后營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素和對(duì)卒中結(jié)局的影響；

（2）開展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，探索早期基于卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層的營養(yǎng)支持治療對(duì)于卒中結(jié)局的影響；

（3）開展卒中后營養(yǎng)不良質(zhì)量監(jiān)測與改進(jìn)研究，制訂卒中營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑、關(guān)鍵績效指標(biāo)，以及探索監(jiān)測和持續(xù)改進(jìn)的管理模式。

圖2 SAPIM模式下卒中營養(yǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑（五步法）

5 中國卒中后營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)匯總

問題一：哪些卒中患者需要特定的營養(yǎng)支持治療？

1 所有的卒中患者均應(yīng)在住院后24 h內(nèi)接受營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

2 所有的卒中患者均應(yīng)在住院后24 h內(nèi)接受吞咽障礙的篩查（飲水試驗(yàn)）。

3 對(duì)于卒中后營養(yǎng)狀態(tài)正?；虻蜖I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，不需要特殊營養(yǎng)支持治療。

4 對(duì)于卒中后存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或不能通過自主經(jīng)口進(jìn)食獲得足夠營養(yǎng)的卒中患者，需要考慮營養(yǎng)支持治療。

5 當(dāng)卒中患者需要營養(yǎng)支持治療時(shí)，建議咨詢營養(yǎng)師或營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)協(xié)助制訂營養(yǎng)支持治療方案和監(jiān)測營養(yǎng)支持治療療效。

問題二：如何評(píng)價(jià)卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀態(tài)？

6 在實(shí)施營養(yǎng)支持治療前，卒中患者均要通過經(jīng)驗(yàn)證的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（如NRS2002、NUTRIC評(píng)分等）篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

7 在實(shí)施營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對(duì)影響營養(yǎng)支持治療方案制訂和實(shí)施的相關(guān)因素進(jìn)行進(jìn)一步的營養(yǎng)評(píng)估。

問題三：如何制訂卒中后營養(yǎng)支持治療的方案？

8 制訂卒中營養(yǎng)支持治療方案時(shí)，需要對(duì)熱量需求進(jìn)行估計(jì)，從而確定營養(yǎng)支持治療的目標(biāo)。

9 制訂卒中營養(yǎng)支持治療時(shí)，需要對(duì)患者蛋白質(zhì)的需求進(jìn)行估計(jì)，并要在營養(yǎng)支持治療的過程中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測。

10 選擇營養(yǎng)支持治療途徑時(shí)，應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)存在禁忌證、不可實(shí)施或不能滿足熱量和蛋白質(zhì)需求時(shí)，可考慮腸外營養(yǎng)。

問題四：卒中后如何實(shí)施經(jīng)口營養(yǎng)支持治療？

11 急性卒中患者應(yīng)在發(fā)病7 d內(nèi)開始胃腸道內(nèi)進(jìn)食。

問題五：如何實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)？

12 卒中患者需要管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)首先選擇鼻胃管或口胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

13 卒中患者需要管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)用鼻胃管大于4周時(shí)，可考慮經(jīng)皮胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)。

14 當(dāng)患者存在胃食管反流病史、胃食管反流的癥狀和體征或誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議采用持續(xù)滴注喂養(yǎng)方式。

15 當(dāng)對(duì)卒中患者使用十二指腸管或空腸管管飼喂養(yǎng)時(shí)，建議采用持續(xù)滴注喂養(yǎng)方式。

16 對(duì)于需要營養(yǎng)支持治療的卒中患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療應(yīng)在住院后24～48 h內(nèi)開始啟動(dòng)。

17 對(duì)于需要營養(yǎng)支持治療的卒中患者，雖然腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療應(yīng)在住院24～48 h內(nèi)開始啟動(dòng)，但達(dá)到營養(yǎng)支持治療目標(biāo)的時(shí)間尚不確切。建議根據(jù)患者耐受情況，于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后數(shù)天內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。

18 對(duì)于接受營養(yǎng)支持治療的卒中患者，臨床醫(yī)師應(yīng)每天通過體格檢查監(jiān)測患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的反應(yīng)。

19 對(duì)于接受營養(yǎng)支持治療的卒中患者，營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)需要監(jiān)測患者熱量需求達(dá)標(biāo)情況、累積熱量缺失情況，以及不恰當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)終止等情況。

20 對(duì)于接受營養(yǎng)支持治療的卒中患者，臨床醫(yī)師需要評(píng)價(jià)患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

21 對(duì)于接受營養(yǎng)支持治療并發(fā)生腹瀉的卒中患者，臨床醫(yī)師需要對(duì)腹瀉的原因進(jìn)行評(píng)價(jià)，并制訂相應(yīng)的干預(yù)措施。

問題六：如何實(shí)施腸外營養(yǎng)？

22 當(dāng)卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)存在禁忌證、不可實(shí)施或不能滿足熱量和蛋白質(zhì)需求時(shí)，應(yīng)盡快實(shí)施腸外營養(yǎng)。

23 當(dāng)患者存在靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)、損失靜脈通道、營養(yǎng)供給不足等情況，應(yīng)避免使用經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)。

24 聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時(shí)，當(dāng)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠達(dá)到熱量和蛋白需求的60%時(shí)，可以逐漸停用腸外營養(yǎng)。

問題七：卒中后營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)化管理

25 卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)價(jià)，應(yīng)作為卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進(jìn)的一個(gè)組成部分。

26 卒中后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，應(yīng)作為卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進(jìn)的一個(gè)關(guān)鍵績效指標(biāo)。

27 卒中后營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理，推薦“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Screening）-營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（Assessment）-營養(yǎng)支持治療方案制訂（Plan）-營養(yǎng)支持治療方案實(shí)施（Intervention）-監(jiān)測和隨訪（Monitoring）”的SAPIM模式。

執(zhí)筆：冀瑞俊，王春雪

編寫委員會(huì)名單（按姓氏拼音排序）：

安中平 天津環(huán)湖醫(yī)院

陳偉 北京協(xié)和醫(yī)院

胡波 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

何志義 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

冀瑞俊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

柯開富 南通大學(xué)附屬醫(yī)院

羅本燕 浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊弋 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

王春雪 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王檸 福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王青 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

王少石 上海市第四人民醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙玉武 上海市第六人民醫(yī)院

張玉梅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

周官恩 天津環(huán)湖醫(yī)院