河北省南和縣農(nóng)村卒中患者二級(jí)預(yù)防藥物依從性及其相關(guān)因素分析

周筠，殷粒實(shí)，宮恩瑩，顧婉冰，王培剛，趙端，王伊龍，閻麗靜

卒中是我國(guó)首要的致死和致殘?jiān)颍覈?guó)每年新發(fā)卒中病例150萬(wàn)～200萬(wàn)例，卒中存活者總數(shù)約為750萬(wàn)[1]，高于世界平均水平[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)缺血性卒中的1年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%[3]，高于西方人群的復(fù)發(fā)率，因此二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要[4]。循證證據(jù)表明抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物和降壓類(lèi)藥物能夠有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)[5]。目前，國(guó)內(nèi)卒中患者的二級(jí)預(yù)防藥物依從性并不理想，有研究發(fā)現(xiàn)因急性缺血性卒中或TIA入院的患者中只有46.2%在出院3個(gè)月后仍堅(jiān)持服用二級(jí)預(yù)防藥物[6]?；颊叩乃幬镆缽男詫?duì)治療效果有決定性作用，其影響因素眾多，包括醫(yī)師因素、患者因素及醫(yī)療體系因素等[5]。目前，調(diào)查農(nóng)村卒中人群藥物依從性情況及其影響因素的研究比較匱乏。本研究旨在探究農(nóng)村卒中患者藥物依從性的影響因素，為農(nóng)村地區(qū)的卒中患者二級(jí)預(yù)防提供參考依據(jù)，從而使基層卒中預(yù)防治療有的放矢。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究基于中國(guó)農(nóng)村“南和縣實(shí)用創(chuàng)新型腦卒中防控項(xiàng)目”的基線(xiàn)調(diào)查數(shù)據(jù)，該項(xiàng)目通過(guò)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討卒中二級(jí)預(yù)防的創(chuàng)新型干預(yù)手段[7]。該研究在河北省邢臺(tái)市南和縣疾病預(yù)防控制中心的協(xié)助下，綜合考慮各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府支持等因素，篩選了8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中人口數(shù)最多的前五個(gè)鎮(zhèn)。在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，根據(jù)人口數(shù)量，選出12個(gè)人口數(shù)量最多的村莊，要求村醫(yī)逐戶(hù)篩查村中的卒中患者并生成潛在調(diào)查對(duì)象名單。最終根據(jù)患者人數(shù)和村醫(yī)參與項(xiàng)目的意愿從12個(gè)村莊中選出10個(gè)村。符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的患者被納入調(diào)查對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①18歲以上；②有在縣級(jí)及以上醫(yī)院診斷的卒中史（包括缺血性和出血性卒中），目前病情處于臨床穩(wěn)定狀態(tài)或未在接受急性卒中治療；③未來(lái)12個(gè)月內(nèi)將在該村居住至少9個(gè)月；④具有基本的溝通能力，可以理解簡(jiǎn)單的指示；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)他人幫助下無(wú)法起床；患有嚴(yán)重危及生命的疾病，例如癌癥，或預(yù)期壽命少于6個(gè)月。

本研究符合負(fù)責(zé)人體試驗(yàn)委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有被調(diào)查患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 本研究采用自主設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)村醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，制訂調(diào)查規(guī)范和說(shuō)明，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中涉及的條目進(jìn)行詳細(xì)講解。由培訓(xùn)后村醫(yī)在村衛(wèi)生院或入戶(hù)調(diào)查測(cè)量，并由村醫(yī)填寫(xiě)問(wèn)卷。

問(wèn)卷主要內(nèi)容包括：卒中患者基本社會(huì)人口學(xué)情況、患病史、社會(huì)支持、服藥依從性等。社會(huì)人口學(xué)因素包括患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭年收入等?；颊呓】瞪盍?xí)慣包括吸煙、體力活動(dòng)、攝入水果情況。卒中患病狀況包括卒中類(lèi)型（若多次發(fā)病則記錄最近一次發(fā)作的類(lèi)型）、卒中復(fù)發(fā)、有縣級(jí)及以上醫(yī)院診斷的共患?。òǜ哐獕?、高脂血癥、糖尿病、心臟病、肺部疾病、腫瘤、血液疾病、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等）及服用藥物（抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物、降壓藥物）?；颊哌^(guò)去7 d的體力活動(dòng)水平使用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）的簡(jiǎn)短版本測(cè)量[8]。社會(huì)支持因素包括家庭照料者的類(lèi)型、自我感知對(duì)他人照護(hù)的需求。

1.3 主要變量的定義或標(biāo)準(zhǔn) 患病診斷及應(yīng)服藥物是依據(jù)患者留存的縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診病歷或出院診斷證明以及患者自報(bào)。由村醫(yī)詢(xún)問(wèn)患者是否在服用抗血小板、他汀類(lèi)、降壓類(lèi)三類(lèi)卒中二級(jí)預(yù)防藥物以及共患病需要服用的其他藥物。若患者服用全部應(yīng)服藥物則為合理用藥（無(wú)并發(fā)高血壓的缺血性卒中患者服用他汀類(lèi)+抗血小板藥物，并發(fā)高血壓的缺血性卒中患者服用全部三種藥物，并發(fā)高血壓的出血性卒中患者中服用降壓藥物）。

在調(diào)查過(guò)程中，村醫(yī)根據(jù)患者應(yīng)服藥物以及自報(bào)所服藥物的種類(lèi)，分別詢(xún)問(wèn)藥物的依從情況。患者的藥物依從性由Morisky Green Levine量表測(cè)量[9]。該量表包括了4個(gè)問(wèn)題，“你是否有時(shí)會(huì)忘記服藥”“你是否有不注意吃藥的情況”“當(dāng)你感覺(jué)到癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，你是否有時(shí)停止服藥”和“你是否因?yàn)樵诜幒蟾械讲∏榧又?，而自行減少或停止服藥？”。對(duì)問(wèn)題的回答為是，則記1分，回答為否則記0分。根據(jù)Morisky-4量表得分對(duì)卒中患者服藥依從性做出如下分級(jí)：依從性佳（0分），依從性差（1～4分）。藥物依從率=（藥物依從性佳的人數(shù)/自報(bào)服藥人數(shù)）×100%。為了方便與其他文獻(xiàn)進(jìn)行比較，本研究還統(tǒng)計(jì)了通用的藥物依從率（校正后藥物依從率）：（藥物依從性佳的人數(shù)/應(yīng)服藥人數(shù)）×100%。

吸煙定義：一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月以上，每日大于1支，戒煙＜1年。曾經(jīng)吸煙定義：已經(jīng)戒煙＞1年，目前不吸煙。不缺乏體力活動(dòng)定義：每日不少于30 min，每周不少于5次，中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如，健步走、擦窗戶(hù)、擦車(chē)、打掃儲(chǔ)藏室、掃地或地毯、吸塵、拖地等）。其他為缺乏體力活動(dòng)。

調(diào)查中有收集高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病情況，但由于大多數(shù)患者都有這三個(gè)疾病中的一種或多種，屬于常見(jiàn)共患病，和多因素分析中的服藥數(shù)量有很高的共線(xiàn)性，因此在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)沒(méi)有納入本研究定義的共患病。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本信息 被納入基線(xiàn)調(diào)查的卒中患者共1299例，男性746例（57.4%），平均年齡65.7±8.2歲。所有患者均為漢族，多數(shù)患者已婚或再婚，未接受過(guò)正規(guī)教育的比例較高，家庭年收入均數(shù)為0.9萬(wàn)元，低于南和縣人均年收入。被調(diào)查者中病程在5年以下的比例較高，最近一次卒中發(fā)作類(lèi)型以缺血性卒中為主，有378例（29.1%）卒中復(fù)發(fā)（表1）。

2.2 藥物依從性及其相關(guān)因素 受訪(fǎng)患者中應(yīng)服用抗血小板藥物者有1184例，自報(bào)服用抗血小板藥物者852例，其中依從性佳537例；應(yīng)服用他汀類(lèi)藥物者有1197例，自報(bào)服用他汀類(lèi)藥物者340例，其中依從性佳216例；應(yīng)服用降壓藥物者有1131例，自報(bào)服用降壓藥物者1030例，其中依從性佳645例。在所有應(yīng)服藥患者中，合理用藥的患者占27.1%（351/1296）。

服用抗血小板類(lèi)藥物的患者藥物依從率為63.0%，校正后藥物依從率為45.4%；服用他汀類(lèi)藥物的患者藥物依從率為63.5%，校正后藥物依從率為18.0%；服用降壓藥的患者藥物依從率為62.6%，校正后藥物依從率為54.6%，三種藥物的依從性均較低（表2）。

多因素分析結(jié)果顯示，在服用抗血小板藥物的患者中，自我感知不需要他人照護(hù)的患者比自我感知需要他人照護(hù)的患者，服藥依從性更佳（OR0.58，95%CI0.45～0.75，P＜0.001）。在服用他汀類(lèi)藥物的患者中，有卒中復(fù)發(fā)史的患者服藥依從性更差（OR2.09，95%CI1.17～3.71，P=0.013）；無(wú)吸煙史的患者依從性更佳（OR0.43，95%CI0.19～0.97，P=0.043）。在服用降壓藥的患者中，年齡較大的患者服藥依從性更佳（OR0.97，95%CI0.95～0.99，P=0.004）；服用多種藥物的患者比只服用1種藥物的患者服藥依從性更佳（OR0.54，95%CI0.39～0.75，P＜0.001）；無(wú)吸煙史的患者比現(xiàn)吸煙者服藥依從性更佳（OR0.63，95%CI0.41～0.84，P=0.046）；自我感知不需要他人照護(hù)的患者比自我感知需要他人照護(hù)的患者服藥依從性更佳（OR0.58，95%CI0.40～0.84，P=0.004）（表3）。

3 討論

本研究受訪(fǎng)的農(nóng)村卒中患者中，服用抗血小板類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物、降壓類(lèi)藥物的人數(shù)分別占應(yīng)服藥總?cè)藬?shù)的72.0%、28.4%和91.1%，合理用藥率為27.1%，三類(lèi)藥物的依從率分別為63.0%、63.5%和62.6%。三類(lèi)藥物依從性的相關(guān)因素有差異，抗血小板類(lèi)藥物依從性與患者自我感知照護(hù)需求有關(guān)；他汀類(lèi)藥物依從性與卒中復(fù)發(fā)情況以及患者吸煙史有關(guān)；降壓類(lèi)藥物依從性與患者年齡、服藥數(shù)量、吸煙史、患者自我感知照護(hù)需求有關(guān)。

本研究中卒中患者抗血小板類(lèi)、他汀類(lèi)、降壓類(lèi)藥物的用藥率高于我國(guó)前瞻性城市鄉(xiāng)村研究中2003-2009年我國(guó)城鄉(xiāng)卒中患者三種藥物的用藥率（29.5%、0.8%、44.6%），但本研究得到的合理用藥率與2007-2008和2012-2013年中國(guó)卒中登記研究中出院后3個(gè)月服藥率（63.6%、46.2%）相比較低[6，10]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在三種二級(jí)預(yù)防藥物中，他汀類(lèi)藥物服藥人數(shù)占應(yīng)服藥人數(shù)的比例最低，且遠(yuǎn)低于2016年一項(xiàng)河北省住院患者中調(diào)查的結(jié)果[11]。對(duì)比前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究（Prospective Urban Rural Epidemiological study，PURE）中所調(diào)查的卒中患者，本研究中較高的用藥率可能與數(shù)據(jù)采集時(shí)間較晚，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生體系及基層公共衛(wèi)生服務(wù)均有所改善有關(guān)。而相對(duì)于其他研究較低的藥物服用率和合理用藥率與我國(guó)農(nóng)村村醫(yī)對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防指南的了解不足有關(guān)。雖然他汀等藥物已經(jīng)納入卒中二級(jí)預(yù)防指南，但村醫(yī)的診療能力不足，常常忽視卒中急性期后二級(jí)預(yù)防藥物對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。此外，本研究的研究對(duì)象為農(nóng)村居住的卒中人群，與之前研究的樣本相比，本研究調(diào)查的人群受教育程度低、家庭收入低、患病時(shí)間也較長(zhǎng)。相較于阿司匹林或降壓藥，他汀類(lèi)藥物給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，患者對(duì)于堅(jiān)持服藥的獲益認(rèn)知不足，可能導(dǎo)致服藥人數(shù)占應(yīng)服藥人數(shù)的比例較低。

表1 調(diào)查對(duì)象基線(xiàn)數(shù)據(jù)

表2 調(diào)查對(duì)象服藥率及藥物依從率

本研究若考慮所有應(yīng)該服藥的患者，校正后具有較好依從的患者僅占所有應(yīng)服抗血小板、他汀、降壓藥患者總?cè)藬?shù)的45.4%、18.0%和57.0%，這一比例較2012-2013年一項(xiàng)對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物依從性調(diào)查所得到的藥物依從率（抗血小板類(lèi)藥物依從率為57.6%，他汀類(lèi)藥物依從率為24.4%，降壓藥依從率為61.9%）低[12]。這可能與患者收入、受教育水平差距等患者因素，以及包括二級(jí)預(yù)防服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)患者自我感知照護(hù)需求與患者服抗血小板藥和降壓藥物依從性有關(guān)，自我感知不需要他人照護(hù)的患者藥物依從性較好，而需要他人照護(hù)的患者藥物依從性較差。這可能由于部分患者自身行為能力受病情所限，或其家庭照料者能夠投入護(hù)理患者方面的精力有限，導(dǎo)致這些患者無(wú)法有效管理服藥情況[13-14]。這可能也與農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)卒中患者提供隨訪(fǎng)能力不足，及基層照護(hù)機(jī)構(gòu)缺失有關(guān)。

吸煙史是患者服他汀類(lèi)藥和降壓藥物依從性的影響因素，無(wú)吸煙史的患者藥物依從性更高。對(duì)于這一結(jié)果考慮以下兩種原因：首先，吸煙者對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)以及預(yù)防性檢查類(lèi)服務(wù)利用率顯著低于無(wú)吸煙史人群[15]，導(dǎo)致吸煙者接觸到卒中二級(jí)預(yù)防服務(wù)的可能性減小，使得藥物依從性降低。其次，吸煙者不僅對(duì)藥物治療依從性差，對(duì)于其他醫(yī)囑，如增強(qiáng)體力活動(dòng)、控制飲食等的依從性也較差。而戒煙的患者則會(huì)表現(xiàn)出對(duì)治療較高的依從性[16]。不吸煙者或戒煙者自控能力更強(qiáng)，更可能堅(jiān)持服藥。

本研究的研究對(duì)象來(lái)自于一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，繼而研究對(duì)象的選擇上排除了一些患病嚴(yán)重、無(wú)法溝通和行走的患者。其次，本研究收集的服藥信息主要來(lái)自訪(fǎng)談中的患者自報(bào)，可能存在一定的自報(bào)偏移。

根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，提示提高農(nóng)村卒中患者二級(jí)預(yù)防管理需要依靠多方面的共同努力。應(yīng)增進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)師對(duì)臨床指南的掌握，提高其為患者開(kāi)具合理藥物的能力，通過(guò)基層醫(yī)師加強(qiáng)患者自我管理和藥物依從的認(rèn)識(shí)。研究表明一些對(duì)二級(jí)預(yù)防有效的干預(yù)手段包括：出院時(shí)為患者提供健康咨詢(xún)和健康教育、患者出院后健康教育及危險(xiǎn)因素控制、為患者設(shè)置服藥提醒等[17]。因此，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)人員展開(kāi)培訓(xùn)，督促其對(duì)農(nóng)村卒中患者建立健康檔案、進(jìn)行定期隨訪(fǎng)、健康宣教，尤其加強(qiáng)對(duì)于有吸煙史的患者、多種共患病患者的管理。同時(shí)，智能健康干預(yù)，如短信提醒、智能手機(jī)應(yīng)用、語(yǔ)音消息等科技手段也對(duì)提高患者服藥依從性有幫助[18]。

表3 調(diào)查對(duì)象藥物依從性差相關(guān)因素的多因素分析結(jié)果