基于不同能量估算法的營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)急性重癥缺血性卒中能量代謝的影響

趙素平，劉麗，杜娟，蔡藝靈，袁軍，李自如

作者單位

1100101 北京戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科

2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

營(yíng)養(yǎng)支持治療是卒中綜合治療的重要組成部分[1-2]。目前，對(duì)于卒中患者能量目標(biāo)的確定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南推薦，危重癥患者以測(cè)量靜息能量代謝值（resting energy expenditure，REE）或應(yīng)用體重法[25 kcal/（kg·d）]簡(jiǎn)單計(jì)算或預(yù)測(cè)公式推算出的能量消耗值作為營(yíng)養(yǎng)方案的參考目標(biāo)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在重癥神經(jīng)疾病患者中，包括腦梗死、腦出血、腦炎、吉蘭巴雷綜合征、椎管內(nèi)腫瘤等，應(yīng)用體重法計(jì)算的能量消耗值低于間接能量測(cè)量的REE，經(jīng)預(yù)測(cè)公式推算的消耗值則低于體重法計(jì)算值[4]。對(duì)于神經(jīng)危重癥單病種的能量消耗研究目前少有報(bào)道。本研究旨在觀察基于不同能量估算法的營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)急性重癥缺血性卒中能量代謝的影響，為患者提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性連續(xù)納入2016年7月- 2018年1月入住內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥缺血性卒中患者。本研究方案通過(guò)了內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)頭顱CT或MRI證實(shí)，確診為缺血性卒中；②發(fā)病時(shí)間≤7 d，年齡≥60歲；③預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥14 d；④急性意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤8分）[5]；⑤本次發(fā)病后處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）≥3分][6]；⑥嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（NIHSS評(píng)分≥15分）；⑦急性生理與慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分≥15分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要積極支持治療以維持組織灌注壓；②機(jī)械通氣氧濃度＞60%，并需頻繁調(diào)整吸氧濃度[7]；③酮癥及代謝性酸中毒；④嚴(yán)重慢性疾病或存在腫瘤；⑤發(fā)病前mRS評(píng)分≥3分。

入組后剔除標(biāo)準(zhǔn)：①記錄資料缺失不全；②研究期間因死亡、放棄治療等原因無(wú)法繼續(xù)接受治療；③病情發(fā)生重大變化，必須采取特殊治療方案。

1.2 數(shù)據(jù)采集 記錄患者的基線資料，包括性別、年齡、身高、體重，以及入院時(shí)NRS2002、GCS、NIHSS評(píng)分等。記錄主要觀察指標(biāo)，包括營(yíng)養(yǎng)支持治療前以及治療后第7天、第14天的上臂肌肉圍度、腰圍、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平。

1.3 REE評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)實(shí)施 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為三組，分別按照經(jīng)驗(yàn)估算法（經(jīng)驗(yàn)組）、Harris-Benedict（H-B）校正公式（公式組）和間接能量測(cè)定法（間接能量測(cè)定組）測(cè)定的日需REE進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3.1 經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰抗浪惴?臨床醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重及病情計(jì)算得到的能量消耗值（predicted resting energy expenditure，PREE）。按照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南建議中提供的REE供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[急性應(yīng)激期20～25 kcal/（kg·d），代謝穩(wěn)定期25～30 kcal/（kg·d）]算出患者REE水平[8]。

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9。

1.3.2 H-B校正公式 能量代謝值（calculated resting energy expenditure，CREE）=基礎(chǔ)能耗（basal energy expenditure，BEE）×C×應(yīng)激系數(shù)（C為性別系數(shù)，男性1.16，女性1.19；應(yīng)激系數(shù)以臥床1.25為標(biāo)準(zhǔn)）[9]。

其中W為標(biāo)準(zhǔn)體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）。

1.3.3 間接能量測(cè)定法 運(yùn)用代謝車（采用美國(guó)MEDGRAPHIC公司生產(chǎn)的CCM Express）測(cè)量REE（measured resting energy expenditure，MREE）[10]。該儀器由波形分析儀、微型計(jì)算機(jī)、二氧化碳分析儀、氧氣分析儀及收集氣體裝置組成，通過(guò)測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)分鐘通氣量、氧氣的消耗量（VO2）及二氧化碳的產(chǎn)生量（VCO2），根據(jù)Weir公式計(jì)算出MREE（kcal）=（3.94×VO2+1.11×VCO2）×1440。1.3.4 營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 在對(duì)患者進(jìn)行能量代謝評(píng)估后，由此制訂營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的方案。最初24 h內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48～72 h內(nèi)達(dá)到能量代謝測(cè)定值。根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的REE值，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案的能量供應(yīng)，其中營(yíng)養(yǎng)素等比供給。蛋白質(zhì)為1.6～1.8 g/（kg·d），非蛋白熱卡（kcal）∶氮（g）為（100～120）∶1，其中糖（kcal）∶脂（kcal）為（1∶1）～（2∶1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，方差齊時(shí)三組間比較采用單因素方差分析，整體分析有意義的變量，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD法。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，三組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較行α校正。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，α校正時(shí)以P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共篩選出126例患者，經(jīng)驗(yàn)組39例，公式組43例，間接能量測(cè)定組44例。研究期間因記錄不完善、死亡、放棄治療及其他情況被剔除36例，其中，經(jīng)驗(yàn)組9例，公式組13例，間接能量測(cè)定組14例，三組最終均納入30例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。總體年齡范圍為60～87歲，平均年齡71±8歲，男性51例（56.67%），女性39例（43.33%）。三組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 三組日需R E E比較 經(jīng)驗(yàn)組、公式組和間接能量測(cè)定組的日需R E E 計(jì)算值（1540.50±185.26vs2019.23±224.79vs1881.87±280.43 kcal/d），整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，公式組高于間接能量測(cè)定組（P=0.001）和經(jīng)驗(yàn)組（P＜0.001），間接能量測(cè)定組高于經(jīng)驗(yàn)組（P＜0.001）。

2.3 三組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，經(jīng)驗(yàn)組、公式組和間接能量測(cè)定組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（上臂肌肉圍度、腰圍、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平），整體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療7 d，三組僅淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩組間比較，間接能量測(cè)定組高于經(jīng)驗(yàn)組（P=0.010）和公式組（P=0.005），公式組高于經(jīng)驗(yàn)組（P=0.001）。

治療14 d，三組間腰圍、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平整體差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組間上臂肌肉圍度、血清前白蛋白、血清白蛋白整體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上臂肌肉圍度兩兩組間比較，間接能量測(cè)定組和公式組高于經(jīng)驗(yàn)組（P=0.027、P=0.021），間接能量測(cè)定組和公式組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清前白蛋白水平兩兩組間比較，間接能量測(cè)定組高于經(jīng)驗(yàn)組（P＜0.001）和公式組（P=0.011），但公式組和經(jīng)驗(yàn)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清白蛋白水平兩兩組間比較，間接能量測(cè)定組高于經(jīng)驗(yàn)組（P=0.041）和公式組（P=0.013），公式組高于經(jīng)驗(yàn)組（P＜0.001）（表2）。

3 討論

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)H-B校正公式計(jì)算的REE值超出間接能量測(cè)定法測(cè)量值的5%～15%[7]，也有研究報(bào)道H-B校正公式計(jì)算值可能高于或低于患者的實(shí)際能量消耗[11-12]。本研究中H-B校正公式估計(jì)REE值最大，經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰抗浪惴y(cè)REE值最小，與之前的研究有相似之處。三種測(cè)量值存在差異的可能性原因有：①危重癥患者的能量消耗參與因素較多，如患者應(yīng)激反應(yīng)、體溫與產(chǎn)熱作用、既往基礎(chǔ)疾病、體力活動(dòng)和一些藥物的應(yīng)用等；②呼吸機(jī)的維持代替了機(jī)體的自主呼吸，呼吸耗能下降，低能耗持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；③卒中發(fā)生后的早期能量消耗處于高代謝狀態(tài)，急性期后，能量消耗有下降趨勢(shì)，且有體溫、身高、年齡等因素的參與。間接能量測(cè)定法可涵蓋這些因素對(duì)患者能量代謝水平的影響，根據(jù)實(shí)際的耗氧量與排出的二氧化碳量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)REE，而經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰抗浪惴癏-B校正公式就略顯不足。此外，部分重癥缺血性卒中患者組織細(xì)胞攝取氧、利用氧的能力下降也會(huì)導(dǎo)致能量代謝水平減弱。既往研究報(bào)道危重癥患者，營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多或不足均不利于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善[13-14]。本研究結(jié)果證實(shí)，根據(jù)CREE制訂的高能量營(yíng)養(yǎng)方案并未給患者帶來(lái)更多的營(yíng)養(yǎng)改善，而經(jīng)PREE給予的低能量營(yíng)養(yǎng)攝入更難糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)REE水平，調(diào)整攝入的營(yíng)養(yǎng)熱卡，對(duì)于患者是獲益的，這也是間接能量測(cè)定法的優(yōu)勢(shì)所在。

重癥缺血性卒中在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有強(qiáng)應(yīng)激、高代謝的特點(diǎn)，是一種全身性疾病，會(huì)消耗大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以保證機(jī)體需要，因此能量?jī)?chǔ)備大量耗損，這時(shí)候需要增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持。血清白蛋白、前白蛋白均為急性負(fù)反應(yīng)蛋白，被視為臨床工作中反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)[15-17]，當(dāng)血清白蛋白＜28 g/L時(shí)，87%的患者上臂肌肉圍度縮小。在患者存在神經(jīng)功能缺損，營(yíng)養(yǎng)缺乏的情況下，機(jī)體補(bǔ)體生成減少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降[18]，依據(jù)PREE及CREE制訂的營(yíng)養(yǎng)方案不能隨著患者營(yíng)養(yǎng)狀況的變化隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)能量供給，可能使這兩種方案難以使?fàn)I養(yǎng)治療效果達(dá)到最佳水平。本研究發(fā)現(xiàn)，依MREE制訂的營(yíng)養(yǎng)方案改善重癥缺血性卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)效果更好，這與既往研究一致[19-20]，表明間接能量測(cè)定法對(duì)于患者能量代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估效果是肯定的。然而，在臨床實(shí)踐中間接能量測(cè)定法仍不免存在一定缺陷，比如無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分內(nèi)源性和外源性基質(zhì)使用，缺乏明確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及難以在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)等[21]。

表2 三組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

本研究顯示間接能量測(cè)定法接近人體真實(shí)需要，依此制訂的營(yíng)養(yǎng)方案能更好地改善急性重癥缺血性卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。未來(lái)間接能量測(cè)定法或可成為危重癥患者營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與管理的重要手段之一。本研究也存在局限性，入組患者年齡偏大，研究時(shí)間短，病例數(shù)有限、未觀察患者的神經(jīng)功能改善狀況等，未來(lái)還需更可靠的研究進(jìn)一步證實(shí)。