顱內壓監(jiān)測在治療非腦疝高血壓腦出血中的應用及療效分析

吳昊 李云雷 麥麥提力·米吉提 買吾蘭·艾沙 陳烈興 馬木提江·木爾提扎巴特·龔高昂 朱國華

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，一般出血量＜30 mL 時采取保守治療，出血量過大或已發(fā)生腦疝者則采取大骨瓣開顱手術[1]。對于入院時未腦疝的患者，可采用顯微鏡下常規(guī)翼點開顱或顯微鏡下小骨窗微創(chuàng)手術治療，近年來越來越多的神經外科醫(yī)生采用顯微鏡小骨窗術治療，但術式選擇無統(tǒng)一標準，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也報道不一[2]。術后常見的并發(fā)癥包括急性顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高、顱內再出血、腦水腫、腦梗死等；ICP 劇烈變化也是導致高血壓腦出血患者病情急劇惡化的直接原因，因此在高血壓腦出血的治療中進行ICP 監(jiān)測有著重要意義[3]。本研究針對非腦疝高血壓腦出血，術前先行血腫側腦實質內ICP 監(jiān)護儀探頭置入術，監(jiān)測ICP，結合ICP 值、臨床表現及CT 顯示出血量，選擇手術方式，術后根據患者ICP 變化指導治療，取得較好臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科中心自2018 年2 月至10 月治療的73 例未腦疝高血壓腦出血患者，男性32 例，女性41 例，年齡范圍28～76 歲，CT 均顯示為基底節(jié)區(qū)出血，出血量35～60 mL，術前GCS 評分7～12 分。根據術前是否行腦內ICP 監(jiān)護儀探頭置入術將患者分為監(jiān)護組（37 例）與對照組（36 例）。2 組患者在年齡、性別、出血量、發(fā)病時間、出血側別及術前GCS 評分等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。本研究已通過倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：（1）有高血壓病史，明確診斷為高血壓腦出血；（2）無腦疝形成，無瞳孔散大；（3）表現為頭痛、嘔吐、視物模糊、肢體偏癱，部分患者伴有語言功能障礙及小便失禁或淺昏迷。排除標準：（1）術前已經雙瞳不等大或散大的腦疝者；（2）存在凝血障礙者；（3）患有嚴重基礎疾病者；（4）術后顱內再出血者；（5）術后因各種原因中斷或放棄治療者。

二、手術治療

監(jiān)護組： 術前行血腫側腦內ICP 監(jiān)護儀探頭置入術。根據ICP 值結合術前CT 決定手術方式：（1）ICP＜20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），GCS 評分＞8 分或CT 示中線移位≤1 cm，行小骨窗顯微鏡下經外側裂入路血腫清除術。手術方法：依據術前CT，結合多田公式估算血腫量并定位血腫部位，以血腫為中心行直切口，鉆孔后，成2 cm×2 cm 骨窗，顯微鏡下“十”字切開硬膜，分開側裂經導葉皮層進入血腫腔，由血腫內部逐漸清除血腫，當清除大部分血腫后可顯露出血責任動脈，妥善電凝，避免損傷血腫腔周圍腦組織。（2）20 mmHg≤ICP≤40 mmHg，GCS 評分≤8 分、中線移位＞1 cm，行小骨窗顯微鏡下經皮層入路血腫清除術。手術方法：依據術前CT，結合多田公式估算血腫量并定位血腫部位，以血腫為中心行直切口，鉆孔后，成2 cm×2 cm 骨窗，顯微鏡下“十”字切開硬膜，經血腫距皮層最近處鈍性分離腦組織，進入血腫腔，由血腫內部逐漸清除血腫，當清除大部分血腫后可顯露出血責任動脈，妥善電凝，避免損傷血腫腔周圍腦組織。術后脫水方案： 根據ICP 監(jiān)測數值，ICP 增高0～14 mmHg 為正常，增高15～20 mmHg為輕度，增高21～40 mmHg 為中度，增高＞40 mmHg為重度，將ICP 報警值的上限設置為ICP 增高20mmHg，且持續(xù)時間超過10 min 以上，一旦報警則及時給予藥物處理降低ICP。

對照組： 根據患者臨床表現及CT 影像決定手術方式。（1）GCS 評分＞8 分或CT 示中線移位≤1 cm，行小骨窗顯微鏡下經外側裂入路血腫清除術（術式同前）；（2）GCS 評分≤8 分，中線移位＞1 cm，CT 示基底池尚清，同側腦室受壓不重（若腦室內積血需行對側腦室穿刺外引流術），選擇擴大翼點骨瓣開顱顯微鏡下經側裂血腫清除術，根據術中血腫清除后腦組織搏動及腫脹程度，決定是否需去骨瓣減壓術。手術方式：擴大翼點開顱，成骨瓣12 cm×12 cm，懸吊硬膜一周，弧形+“Π”形剪開硬腦膜，分開側裂進入血腫腔，由血腫內部逐漸清除血腫，當清除大部分血腫后可顯露出血責任動脈，妥善電凝，避免損傷血腫腔周圍腦組織。術后脫水方案：20%甘露醇125 mL/8 h，常規(guī)監(jiān)測血壓，若收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg 時，根據臨床經驗結合術后臨床表現及復查CT 影像調整脫水劑量。

三、觀察指標

住院期間，比較2 組患者術后1 周內（術后水腫高峰期）甘露醇使用劑量、住院時間、術后并發(fā)癥（胃腸道出血、肺部感染、深靜脈血栓、氣管切開、二次手術去骨瓣發(fā)生率）的總發(fā)生率；出院隨訪6 個月，比較2 組患者日常生活能力 （activities of daily living，ADL）等級。ADL 等級：Ⅰ～Ⅱ級，生活（基本）自理；Ⅲ～Ⅴ級，生活無法自理。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料（甘露醇用量、住院時間）均符合正態(tài)分布，以均數±標準差（））表示，組間對比采用t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2 組患者術后甘露醇使用劑量及住院時間比較

監(jiān)護組患者術后甘露醇使用總劑量低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2 組患者的甘露醇用量及住院時間對比（））

表2 2 組患者的甘露醇用量及住院時間對比（））

二、2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

監(jiān)護組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率（21.6%）較對照組（55.6%）顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。2 組患者均無死亡病例。

表3 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三、2 組患者術后6 個月ADL 等級比較

監(jiān)護組預后為Ⅰ～Ⅱ級的患者較對照組顯著增加，Ⅲ～Ⅴ級的患者較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2 組患者術后6 個月ADL 等級比較[例（%）]

四、典型病例

典型病例1：男性，52 歲，術前GCS 8 分，淺昏迷，術前ICP 為15 mmHg，腦組織張力稍高，經皮層造瘺進入血腫腔（圖1A～B）。術中找到責任血管，妥善止血并清除血腫，術后復查示右側腦室受壓解除，患者術后清醒，GCS 10 分，隨訪6 個月，ADL 評分85 分，生活基本自理。

圖1 典型患者術前術后頭顱CT 影像資料

典型病例2： 女性，55 歲，術前GCS 12 分，清醒，術前患者頭痛劇烈，手術意愿強烈，術前ICP 為8 mmHg，腦組織張力不高，經側裂-島葉進入血腫腔（圖1C～D）。術后神志清，GCS 12 分，隨訪6 個月，ADL 評分100 分，生活自理。

討論

ICP 管理是腦出血患者圍手術期治療的核心指標之一，腦出血手術治療的首要目的是開顱減壓，其次是清除血腫緩解局部神經組織壓迫[4]。高血壓腦出血傳統(tǒng)手術指征已得到廣泛認同[5,6]。有研究顯示，術前血腫形態(tài)可一定程度地預測術前再出血可能性[7-9]。臨床上在患者病情穩(wěn)定的前提下，應及早安排手術治療，可有效減少再出血的發(fā)生。

臨床上對于非腦疝的中大量腦出血患者，同等的出血量在不同患者中所產生的損害情況不能一概而論，影響因素包括顱腔大小、出血到就診時間、水腫范圍及程度、腦組織順應性等。所以僅憑經驗依據血腫量及臨床表現來決定手術方式是不全面的[10]。術后患者意識障礙，臨床醫(yī)生發(fā)現腦水腫，中線移位，但瞳孔尚無變化，且沒有客觀量化的ICP 監(jiān)測值，因此選擇了去骨瓣減壓，同時也有文獻報道類似患者通過保守治療度過腦水腫期[11-14]。目前，有創(chuàng)ICP 監(jiān)測已廣泛應用于臨床，根據探頭在顱腔內的部位，可分為腦室監(jiān)測法、腦組織監(jiān)測法、硬膜下或硬膜外監(jiān)測法等[15-17]。腦室內監(jiān)測法最準確，但臨床上出血側腦室常受壓變小，常伴腦室移位，ICP 探頭置入困難，反復穿刺可能引發(fā)新的顱內出血，增加手術困難，而對側穿刺徒增腦損傷。本研究中，筆者使用同側血腫附近腦組織監(jiān)測法，探頭置入出血側距離血腫位置最近的額葉皮層下，能準確反映術前患者ICP，并最大限度降低功能區(qū)腦損傷，本研究顯示，監(jiān)護組患者的術后甘露醇使用總劑量、住院時間較對照組減少，監(jiān)護組患者術后并發(fā)癥胃腸道出血、肺部感染、深靜脈血栓、氣管切開、二次手術去骨瓣的總發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05）；監(jiān)護組術后6 個月ADL 等級為Ⅰ～Ⅱ級的患者概率較對照組顯著增高。在進入血腫腔的術式選擇中，筆者以2 組患者術前ICP 監(jiān)測值為參照，選取經側裂/經皮層2種不同的手術方案，只要定位準確，可有效避免非必須的巨創(chuàng)開顱損傷，將微創(chuàng)理念貫穿手術始終。術后影響患者康復效果的不僅僅是手術療效，術后ICP劇烈波動且控制欠佳是術后相關并發(fā)癥發(fā)生、治療時間延長、康復效果欠佳的重要原因，術后實時監(jiān)測患者ICP，有助于及時發(fā)現患者病情發(fā)展與變化，動態(tài)觀察臨床表現及生化指標，及時采取科學合理的應對措施，有效降低了術后電解質紊亂，腎功能損害等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率[18,19]。早期、準確的治療對患者的加速康復更有意義。

綜上所述，結合患者術前ICP 情況，熟練應用顯微鏡，合理選擇小骨窗手術方式進行微創(chuàng)手術，具有手術創(chuàng)傷小、止血徹底、血腫清除理想、術后常見病發(fā)生發(fā)生率低等優(yōu)勢，術后實時監(jiān)測ICP，可指導脫水劑用法用量，并根據血壓情況選擇合適的降壓藥物，降低過度脫水相關并發(fā)癥的發(fā)生，住院時間亦有明顯縮短，可有效提高生存質量，可作為非腦疝高血壓腦出血患者的合理方案。