半-半椎板入路顯微手術切除C2 段脊神經(jīng)鞘瘤

劉元欽 張慶露 李翠玲 李博 張榮偉 劉廣存

神經(jīng)鞘瘤為頸椎椎管內(nèi)外最常見的腫瘤，而C2段脊神經(jīng)起源的神經(jīng)鞘瘤由于其與寰樞椎間隙毗鄰而顯得尤為特殊。以往對于此部位的手術方法多以全椎板切除或半椎板切除為主，由此導致的顱頸區(qū)不穩(wěn)已有相關報道[1]。而采用創(chuàng)傷更小的半-半椎板入路能夠做到完全切除腫瘤，并最大程度地保留寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)，其后部環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性亦可以得到保留，國內(nèi)外已有應用此入路處理椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤、血管母細胞瘤及動靜脈瘺等相關報道[2-4]。筆者團隊曾將半-半椎板入路應用于胸腰椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤手術，獲得了較好的療效[5]。自2014 年6 月至2018年6 月山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科采用半-半椎板入路完成12 例C2段這一特殊位置神經(jīng)鞘瘤手術，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.臨床資料：本組共納入12 例患者，其中男性7例，女性5 例；年齡范圍22～60 歲，年齡（34.8±10.1）歲；病程2～20 個月，平均8.2 個月。12 例患者的腫瘤均位于C2節(jié)段，均偏向一側(cè)，最大徑約2.5～4.0 cm，術后隨訪6～36 個月，平均24.5 個月。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸部及上肢不適，具體為頸部疼痛8 例，上肢的末端麻木9 例，上肢疼痛4 例，上肢末端活動不靈4例。術前術后評估參照日本骨科學會評分標準（Japanese Orthopaedic Association，JOA）頸椎病療效評定標準。納入標準：（1）病變位于C2單節(jié)段平面；（2）病變最大直徑＜4 cm；（3）術前影像學考慮診斷為神經(jīng)鞘瘤。排除標準：（1）病變累及超過2 個節(jié)段；（2）病變最大直徑＞4 cm；（3）術前影像學考慮診斷脊膜瘤或血管母細胞瘤等。

2.影像學檢查：所有病例術前均行顱頸區(qū)MRI檢查，在增強序列中辨別腫瘤大小、位置、形狀及與周圍走形椎動脈關系。術后行顱頸區(qū)MRI 明確腫瘤切除情況，術后CT 三維重建明確術中半-半椎板入路骨質(zhì)切除情況。

3.手術過程及要點：所有患者均行后正中入路半-半椎板手術。術中患者俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定，盡量暴露頸部使頭部能夠最大程度彎曲，從而使術中可以獲得最大且有效的操作空間。與麻醉醫(yī)師確認后，特別注意避免使用通氣管和主頸血管嚴重壓迫喉部。皮膚切口由頸后正中自枕外隆突下2 cm 到C3棘突。根據(jù)病變的左右位置，從枕部、后弓、C2棘突和椎板上單側(cè)切開筋膜和椎旁肌，進而暴露枕骨、C1及C2一側(cè)骨性結(jié)構(gòu)。一般情況下可以看到腫瘤的硬膜外部分，腫瘤多呈啞鈴型生長，采用高速磨鉆進行半-半椎板切除術，根據(jù)腫瘤的位置，單側(cè)鉆取寰椎后弓的下半部分和C2椎板的上半部分，可根據(jù)腫瘤的位置及大小決定是否磨除椎板（少部分病例可在對椎板無創(chuàng)條件下全切腫瘤），這樣使得寰椎和C2椎板環(huán)狀結(jié)構(gòu)的連續(xù)性得到了保持。對于啞鈴型腫瘤，首先切除硬脊膜外部分，有效解離切除腫瘤硬膜外部分而不損傷椎動脈，打開硬膜，逐次切除硬膜內(nèi)部分，需注意的是在切除腫瘤過程中因占位效應的減小可能會導致周邊椎旁靜脈叢出血嚴重，此時可應用明膠海綿及止血紗聯(lián)合填塞止血，其后硬腦膜通過連續(xù)縫合盡可能嚴密閉合，必要時可應用生物膠黏合防止術后腦脊液漏，最后傷口分層縫合，術后無需放置引流。手術后的第2 天，患者可下床活動。

圖1 典型病例1 術前術后的影像學資料

二、結(jié)果

1.術后結(jié)果：12 例患者的腫瘤均獲得全切。在術中發(fā)現(xiàn)腫瘤10 例起源于C2神經(jīng)感覺根，2 例起源于運動根；7 例偏右側(cè)，5 例偏左側(cè)；8 例為啞鈴型腫瘤，4 例為小型球型腫瘤。病理顯示均為神經(jīng)鞘瘤，術后均行MRI 檢查顯示腫瘤切除完全，亦行頸椎CT 三維重建顯示手術成窗大小，環(huán)狀結(jié)構(gòu)及關節(jié)突完整。術后隨訪患者JOA 平均評分由術前的（12.5±1.6）分增加至術后末次隨訪（15.6±0.9）分，隨訪期間未見復發(fā)病例。

2.典型病例1：女性，53 歲，因左上肢麻木6 年入院。入院體檢示左上肢淺感覺略減退，四肢肌力正常，肌張力尚可，左側(cè)巴氏征陽性征陽性。術前MRI可見C2水平右側(cè)椎管內(nèi)類啞鈴型占位，最大徑3 cm，強化效應明顯（圖1A～B），行半-半椎板入路椎管內(nèi)腫瘤切除術，術后病理示神經(jīng)鞘瘤，術后MRI 示腫瘤切除完全（圖1C），術后頸椎CT 三維重建可見半-半椎板骨窗（圖1D）。

3.典型病例2：女性，62 歲，因雙側(cè)肢體麻木法力1 年余入院。入院體檢示左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)肢體肌力接近Ⅴ級，頸部C1節(jié)段下淺感覺減退，肌張力尚可，雙側(cè)巴氏征陽性。術前MRI 可見C2水平右側(cè)椎管內(nèi)類啞鈴型占位，最大徑2.5 cm（圖2A～B），行半-半椎板入路椎管內(nèi)腫瘤切除術，術后病理示神經(jīng)鞘瘤，術后MRI 示腫瘤切除完全（圖2C），術后頸椎CT 三維重建可見半-半椎板骨窗（圖2D）。

圖2 典型病例2 術前術后的影像學資料

三、討論

1.頸椎的生物力學及穩(wěn)定性：頸椎的穩(wěn)定性最早由Pal 和Shark 證實其36%載荷通過椎體和椎間盤傳遞，64%通過小關節(jié)、椎板構(gòu)成閉合環(huán)狀結(jié)構(gòu)來加強關節(jié)突的剛度，破壞后路椎弓-小關節(jié)復合體的完整性會導致不穩(wěn)，使承重軸前移[6]。而有學者對頸椎多種手術方式模擬生物力學研究也證實越小的骨質(zhì)切除對于頸椎的穩(wěn)定性影響越小，特別是保持原有的環(huán)狀結(jié)構(gòu)[7]。以往對椎管內(nèi)腫瘤的外科手術主要聚焦在腫瘤的全切以及對脊髓功能的保護上，而術后脊柱的失穩(wěn)、畸形等并發(fā)癥通常在術后很多年才出現(xiàn)，因此對頸椎的穩(wěn)定性等方面關注不夠。隨著越來越多手術的開展，因術后脊柱不穩(wěn)和椎管完整性被破壞造成的脊髓及神經(jīng)根黏連等并發(fā)癥越來越受到關注，特別是對于沿椎間孔生長到椎管外啞鈴型腫瘤，因過去受診斷、技術、生物力學理念的限制，手術大部分要切除棘突、韌帶、雙側(cè)的椎板和小關節(jié)，創(chuàng)傷極大，導致術后脊柱后突、側(cè)突等并發(fā)癥。有學者認為硬脊膜不是切開越大越好，過多的脊髓暴露會因失去硬脊膜的保護，增加誤傷脊髓的風險，也會增大椎板切開的范圍，對脊柱的穩(wěn)定性非常不利[8]。

2.半-半椎板入路的優(yōu)點：傳統(tǒng)高頸椎椎管內(nèi)腫瘤，因其毗鄰延髓等重要結(jié)構(gòu)，通常采用全椎板切除術，以提供足夠的暴露空間切除腫瘤，但通常會導致病理和生物力學異常，破壞脊柱骨結(jié)構(gòu)（包括椎板和棘突的切除）以及小關節(jié)突，并且犧牲棘間/棘上韌帶復合體，此外，還需要剝離雙側(cè)的脊旁肌肉，這可能是導致脊柱不穩(wěn)定和畸形的原因。近年來半椎板切除術在椎管內(nèi)腫瘤手術中得以廣泛應用，因其一半的椎板和棘突被保留，棘間韌帶保持完整，椎旁肌僅單側(cè)剝離，減少了對脊柱及軟組織整體結(jié)構(gòu)的損傷。而與半椎板切除術相比，半-半椎板切除術是一種更具微創(chuàng)性的手術方式，既保留了C1和C2后弓的連續(xù)性，寰樞椎環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性也得到了很好的維持。筆者團隊已經(jīng)在胸腰椎部位利用半-半椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤近40 余例，取得較好療效，并在此基礎上應用到C1～2節(jié)段神經(jīng)鞘瘤手術中，亦能發(fā)揮其特殊的優(yōu)勢[9-12]。

3.C2段脊神經(jīng)鞘瘤的特點：主要發(fā)生于感覺根，并向脊髓背側(cè)生長。本組病例中10 例神經(jīng)鞘瘤起源于感覺根，2 例涉及感覺根和運動根。在后一種情況下,有學者推測腫瘤可能起源于硬膜外神經(jīng)鞘或接近C2神經(jīng)的感覺根神經(jīng)節(jié)，后侵犯運動根，在大多數(shù)情況下，切斷C2神經(jīng)根會導致少部分或沒有感覺缺失，因為其他神經(jīng)根提供了補償，構(gòu)成了神經(jīng)根的吻合。顯然，半-半椎板入路最適合C2段脊神經(jīng)鞘瘤的切除，因為其局部特殊的解剖特點：（1）C1～2椎體的正常解剖間隙雖狹小，但啞鈴型鞘瘤可將其間隙撐大，故半-半椎板入路顯露并不困難，有時磨除極少量骨質(zhì)甚至不需破壞任何骨質(zhì)即可將腫瘤完全切除；（2）在C1～2椎體外側(cè)沒有關節(jié)面，而且C2神經(jīng)根在外側(cè)的硬膜囊也較其他節(jié)段的硬膜囊更大，C1～2椎間隙較寬，特別是在患者頭部最大程度屈曲時，半-半椎板入路減少了縱向的暴露，但是并未減少橫向的暴露[3,13]。本研究應用半-半椎板入路，所有的C2段脊神經(jīng)鞘瘤均被完全切除。隨訪期間無重大手術并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)（6～36 個月）。JOA 評分從術前的（12.5±1.6）分增加至術后末次隨訪（15.6±0.9）分。以上結(jié)果均驗證了半-半椎板入路對切除C2段脊神經(jīng)鞘瘤的的優(yōu)越性及可行性。

4.手術要點：首先需切除硬膜外部分的腫瘤，原因為：（1）可以釋放硬膜內(nèi)壓力，獲得更多處理硬膜內(nèi)成分的空間；（2）有些啞鈴型腫瘤完全局限于硬膜外空間，無需打開硬膜可完全切除。然而切除部分腫瘤減壓后非常容易引起椎旁靜脈叢的洶涌出血，可應用明膠海綿及止血紗布填塞有效控制。硬膜內(nèi)腫塊可通過切除硬膜外部分，以零碎的切除方式側(cè)向取出。而手術中對于椎動脈的處理，多數(shù)情況下由于神經(jīng)鞘瘤的生長特性，腫瘤的椎外部分僅移位但不侵及椎動脈。在顯微鏡下摘除腫瘤包膜可以有效避免損傷椎動脈。只有當腫瘤在前外側(cè)方向延伸到椎動脈的腹側(cè)或侵蝕到寰椎的后弓時，才需要對椎動脈進行控制[14,15]。術前MRI 掃描可以明確椎動脈與腫瘤之間的關系，本組12 例患者，盡管術前MRI 成像顯示有2 例腫瘤與椎動脈密切相關，但所有C2段脊神經(jīng)鞘瘤均通過半-半椎板切除術完全切除而沒有損傷椎動脈。

綜上所述，半-半椎板入路作為一種更微創(chuàng)的方法，可以盡可能多的保存骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而保持寰椎弓和C2椎板的完整性；也可為C2段脊神經(jīng)鞘瘤的切除提供足夠的視野，減少不必要的暴露和組織損傷。由于目前的病例及相關文獻均相對較少，該技術的局限性需要進一步評估。