開顱夾閉合并COVID-19 的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一例報(bào)道

葉建鋒 別畢洲 盛柳青 李歡歡 汪志忠 游慧超 李俊 陳迎春

新型冠狀病毒是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）具有起病隱匿、傳染性強(qiáng)、潛伏期長等特點(diǎn)，潛伏期大多為3～14 d，主要以飛沫傳播和密切接觸傳播為主，在一定條件下可氣溶膠傳播，糞-口傳播途徑尚不能排除[1,2]。COVID-19 起病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、腹瀉、惡心、嘔吐、結(jié)膜炎等癥狀，但部分COVID-19 患者并無任何癥狀，若合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄒ话銥榧痹\重癥），容易造成漏診，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染?，F(xiàn)報(bào)道1 例右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂合并隱匿性COVID-19 病例，結(jié)合其成功診療過程，報(bào)道如下。

病例資料女性，49 歲，因“突發(fā)暈厥摔倒致頭痛1 d”于2020 年2 月11 日就診于江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂?020 年2 月10 日14:00 左右在2 m 高梯子上取物時(shí)突發(fā)暈厥摔倒，后枕部著地，立即昏迷，昏迷時(shí)間約1 h，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、肢體抽搐等癥狀。先就診于新洲區(qū)人民醫(yī)院，行頭頸部CTA 示“右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕骨骨折”，后轉(zhuǎn)入武漢同濟(jì)醫(yī)院，未住院治療，最后來我院就診。體檢：體溫37.3℃，脈搏85 次/min，呼吸19 次/min，血壓153/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體檢合作，皮膚黏膜無黃染，四肢末梢無紫紺，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟、腹部查體未見異常。神經(jīng)外科體檢：神志嗜睡，Hunt-Hess 分級2 級，F(xiàn)isher 分級2 級，GCS 評分13 分 （3+4+6），雙側(cè)額紋存在，鼻唇溝對稱，伸舌居中，口角無歪斜，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，頸強(qiáng)3 橫指，四肢肌力5 級，肌張力正常，雙側(cè)babinski 征（-），感覺系統(tǒng)正常。既往病史：無。

診療經(jīng)過： 患者于2020 年2 月11 日夜間到達(dá)急診室后，神經(jīng)外科會(huì)診醫(yī)生穿戴二級防護(hù)裝備，給患者本人及家屬帶上外科口罩，于CT 室復(fù)查頭胸部CT，患者胸部CT 正常，入院當(dāng)天血常規(guī)正常，入院當(dāng)天頭顱CT 示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕骨骨折（圖1A）。由于患者轉(zhuǎn)輾于武漢市多家醫(yī)院就診，不排除潛伏期感染的可能。醫(yī)務(wù)人員陪同下經(jīng)COVID-19專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道進(jìn)入神經(jīng)外科單間隔離病房。2 月12 日在介入導(dǎo)管室行DSA，造影顯示“動(dòng)脈瘤累及右側(cè)大腦中M2 上下干起始部”（圖1B），由于介入治療需放置“Y”型支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤，術(shù)后需抗血小板治療，綜合考慮行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。經(jīng)COVID-19 專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道轉(zhuǎn)運(yùn)至負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)采用“右側(cè)改良翼點(diǎn)”入路，充分游離動(dòng)脈瘤后給予夾閉（圖1C），術(shù)中動(dòng)脈瘤夾閉確切，載瘤動(dòng)脈通暢?；颊咝g(shù)后間斷性發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.6℃左右，無咳嗽不適，有間斷性頭痛。2 月13 日（術(shù)后第1 天）肺部CT 示：“雙肺多發(fā)磨玻璃樣斑片狀影，COVID-19 可能”（圖1D）。請呼吸內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診意見：“建議抗病毒治療，完善新型冠狀病毒核酸檢測”。給予頭孢曲松鈉2 g，2 次/d，配生理鹽水靜脈滴注；奧司他韋膠囊75 mg，口服2 次/d；阿比多爾片0.2 g，口服3 次/d；更昔洛韋注射液0.5 g，1 次/d，配生理鹽水靜脈滴注?；颊咝g(shù)后間斷性頭痛，考慮與蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣有關(guān)，于2 月13 日在三級防護(hù)下行“腰大池引流術(shù)”。2 月14 日血常規(guī)：淋巴細(xì)胞比率17.4%，中性粒細(xì)胞比率76.4%，2 月16、17 日咽拭子核酸檢測均陰性，2 月18 日復(fù)查頭顱CT 提示 “蛛網(wǎng)膜下腔出血彌散、吸收”（圖1E），2 月18 日復(fù)查肺部CT 示：“雙肺多發(fā)磨玻璃樣斑片狀影已吸收”（圖1F）。肺部病灶吸收后患者仍間斷發(fā)熱37.5℃左右，2 月23 日行腦脊液常規(guī)及生化檢查排除顱內(nèi)感染，復(fù)查新型冠狀病毒核酸（+），轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科單間隔離病房繼續(xù)給予抗病毒及對癥支持治療。神經(jīng)外科醫(yī)師定期查房負(fù)責(zé)專科情況，2 月24 日患者體溫恢復(fù)正常（＜37℃），患者于2 月28 日及3 月3、4 日復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。患者于3 月8 日辦理出院，出院時(shí)患者無言語障礙及肢體偏癱等神經(jīng)功能缺失，出院10 d 后電話隨訪，患者無發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀。

患者肺部CT 懷疑新冠肺炎后，患者家屬（丈夫及女兒）隨即行血常規(guī)、肺部CT 及新型冠狀病毒核酸篩查，檢查結(jié)果均正常，囑患者家屬居家隔離14 d，電話回訪，患者在居家隔離期間無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、惡心、嘔吐，結(jié)膜炎等癥狀。

討論國家疾病預(yù)防控制中心于2020 年1 月12 日將COVID-19 納入國家“乙類”傳染病，并按照“甲類”傳染病進(jìn)行防控。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血往往起病較急，再次破裂死亡率較高，需急診手術(shù)干預(yù)，此類患者若合并隱匿性COVID-19 感染則給臨床診療及防控帶來極大的挑戰(zhàn)。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并COVID-19 患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料

相關(guān)研究指出，COVID-19 起病隱匿，約87.9%的COVID-19患者早期并沒有發(fā)熱癥狀[3]。該患者入院前無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉、結(jié)膜炎等臨床表現(xiàn)，術(shù)后也僅出現(xiàn)低熱（37.5℃），難以與術(shù)后血液吸收熱相鑒別，因此需進(jìn)一步檢測確診。動(dòng)脈瘤急性破裂出血患者因其動(dòng)脈瘤再次破裂的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，一般需急診手術(shù)干預(yù)，而該類患者需初步篩查（血常規(guī)、肺部CT、核酸）后才可行全麻手術(shù)。病毒核酸檢測是病原學(xué)診斷的重要依據(jù)，但其檢測速度慢，陽性率低，且核酸檢測存在假陰性[4]。而CT 檢測時(shí)間短，選擇肺部CT 平掃不失為一種有效、便捷、快速的檢測手段，可為急診患者爭取最佳的救治時(shí)間。COVID-19 患者的肺部CT 影像學(xué)特點(diǎn)為： 早期病變局限，呈多發(fā)性斑片狀磨玻璃樣影，以肺外帶明顯；進(jìn)展期表現(xiàn)為病灶增多、范圍擴(kuò)大，磨玻璃樣影與實(shí)變影或條索影共存；重癥期表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，以實(shí)變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影以及空氣支氣管征[5]。該患者入院時(shí)肺部CT 正常，術(shù)后第1 天復(fù)查提示“右上肺磨玻璃樣斑片狀影，COVID-19 可能”，肺部病灶的出現(xiàn)可能與患者處于COVID-19 感染潛伏期以及術(shù)后抵抗力弱有關(guān)，這也間接說明及時(shí)復(fù)查肺部CT 對于COVID-19 篩查的重要性。

對于神經(jīng)外科急診患者，病情的快速評估很重要。合并隱匿性COVID-19 的急診患者，若出現(xiàn)枕骨大孔疝等危及生命的情況，需在三級防護(hù)下立即進(jìn)行手術(shù)；若為一般的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，需在急診完成初步篩查后收入神經(jīng)外科隔離病房，待核酸結(jié)果完善后決定是否行手術(shù)治療[6]。病毒核酸檢測，若呈陽性，需轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院行手術(shù)治療；若呈陰性，但患者有COVID-19 流行病學(xué)史，按照疑似病例三級防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)中注意事項(xiàng)：手術(shù)需在負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行，所有參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員佩戴三級防護(hù)裝置，嚴(yán)格控制參加手術(shù)人數(shù)，禁止參觀人員進(jìn)入。手術(shù)開始前應(yīng)將術(shù)中可能用到的物品及器械提前準(zhǔn)備好，盡量減少進(jìn)出手術(shù)室次數(shù)，以保證手術(shù)間處于有效負(fù)壓狀態(tài)。麻醉插管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉師穿戴三級防護(hù)進(jìn)行，確保插管一次成功避免氣溶膠的產(chǎn)生[7]。

本例患者治療成功的關(guān)鍵因素是手術(shù)方式的正確選擇、手術(shù)及時(shí)、術(shù)后COVID-19 的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療。該患者救治過程中醫(yī)護(hù)人員零感染，這主要與圍手術(shù)期防護(hù)措施到位，以及醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識(shí)較強(qiáng)有關(guān)。疫情初期，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并COVID-19 并無太多治療經(jīng)驗(yàn)可循，該患者COVID-19診斷及時(shí)，且患者處于疾病早期，通過積極的早期治療獲得了可觀的療效。目前武漢市大多數(shù)醫(yī)院已逐步恢復(fù)正常運(yùn)營，新型冠狀病毒抗體（IgM/IgG）檢測項(xiàng)目基本普及。對于一般神經(jīng)外科急診患者，需完善（血常規(guī)、肺部CT、抗體、2 次間隔24 h 核酸）COVID-19 篩查，排除COVID-19 后在一級防護(hù)下進(jìn)行手術(shù)；對于危及生命的需急診手術(shù)干預(yù)的重癥患者，于急診科完成（血常規(guī)、肺部CT、抗體）COVID-19 初步篩查，初步排除COVID-19 后在負(fù)壓手術(shù)室二級防護(hù)下進(jìn)行急診手術(shù)。我院恢復(fù)正常運(yùn)營以來，已完成神經(jīng)外科急診三、四級手術(shù)近100 例，患者均獲得了良好的預(yù)后，無醫(yī)務(wù)人員感染。