顱內(nèi)破裂動脈瘤介入栓塞患者早期預(yù)后相關(guān)因素分析

李傳玉 徐偉偉 韋翠翠 黃海能 黃華東 羅起勝 羅琨祥 覃成箭栗學玉 鄭傳華 藍川琉 王向宇

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是顱內(nèi)動脈血管壁的局部異常突起，常被稱為“不定時炸彈”[1]。有研究顯示，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH） 在世界范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為9.1/100 000，90%的患者以破裂出血發(fā)病，有資料顯示aSAH 的平均病死率為27%～44%[2]。aSAH 的治療方式主要為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和開顱動脈瘤頸夾閉術(shù)，其中血管內(nèi)介入治療已逐漸成為主流[3]。介入栓塞術(shù)后絕大部分患者預(yù)后良好，小部分患者預(yù)后不良。預(yù)后受多種因素的影響，有研究表明，糖尿病病史、Hunt-Hess 分級、入院時Fisher 分級、動脈瘤位置及大小、介入時間是影響介入栓塞術(shù)預(yù)后的獨立危險因素[4]。也有研究顯示，入院時Hunt-Hess 高分級（Ⅲ～Ⅳ級）以及術(shù)后并發(fā)癥為影響介入栓塞術(shù)預(yù)后的獨立危險因素[5]?？梢姡P(guān)于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后預(yù)后影響因素各家觀點不同，術(shù)后隨訪時間不同，其預(yù)后影響因素也不同。因此，為了能夠早期干預(yù)影響患者預(yù)后的危險因素，本研究通過回顧性分析IA 介入栓塞治療術(shù)后早期 （發(fā)病后1 個月）可能影響預(yù)后的相關(guān)因素，篩選出影響患者早期預(yù)后的獨立危險因素，明確臨床防治的重點方向，為臨床救治IA 提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：（1）首次出血后經(jīng)CT 及DSA 確診顱內(nèi)動脈瘤且與出血部位相符合；（2）已行介入栓塞治療（手術(shù)均由經(jīng)過專業(yè)進修并取得介入資質(zhì)的高級職稱醫(yī)師完成，術(shù)者水平相差不大，術(shù)前術(shù)后治療方案均參照顱內(nèi)動脈瘤診療常規(guī)制定），包括單純彈簧圈植入栓塞及支架輔助彈簧圈栓塞；（3）病例記錄及隨訪資料完整。排除標準：（1）顱內(nèi)未破裂的和多發(fā)的動脈瘤；（2）多次出血及行開顱手術(shù)患者，合并其他諸如腦動靜脈畸形、煙霧病、高血壓腦出血、大面積腦梗死（介入栓塞術(shù)前）、嚴重的心肺肝腎等全身多系統(tǒng)疾病而嚴重影響患者預(yù)后的病例；（3）病例記錄及隨訪資料不完整，或失訪者。

二、一般資料

選取右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科自2014 年1 月至2018 年6 月收治的180 例顱內(nèi)破裂動脈瘤介入栓塞治療患者的相關(guān)臨床資料，其中男性68 例，女性112 例，年齡范圍26～78 歲，年齡（53.67±10.92）歲，平均住院時間15.50（11.25～21.00）d。根據(jù)患者首次發(fā)病后1 個月時的改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRs）評分，分成預(yù)后良好組（0～2 分）和預(yù)后不良組（3～6 分），其中預(yù)后良好組113 例，預(yù)后不良組67 例。

三、資料收集及標準

通過電子病歷、影像學相關(guān)資料、門診定期復(fù)查或電話隨訪等方式，收集患者的性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿?。?、個人史（吸煙、飲酒）及aSAH 家族史 （2 名或更多曾患有aSAH 或未破裂顱內(nèi)動脈瘤的一級親屬）、入院時狀態(tài)[包括GCS 評分、Hunt-Hess、世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級（World Federation of Neurological Surgeons Scale，WFNSS）、CT Fisher 等臨床分級]、顱內(nèi)動脈瘤特征（位置、形態(tài)、大小等）、介入手術(shù)相關(guān)資料（手術(shù)時機、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥）、常見圍手術(shù)期并發(fā)癥（再出血、腦梗死、腦積水）等相關(guān)臨床資料。部分數(shù)據(jù)收集標準如下：

（一）臨床分級標準

2015 年重癥aSAH 管理專家共識： 推薦aSAH后應(yīng)對臨床分級動態(tài)評分并記錄，主要參照Hunt-Hess 分級分型標準、GCS 評分、WFNSS[6]。

（二）影像學資料

（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）的確診：首選CT 檢查，入院時按照CT Fisher分級標準進行分級[7]。

（2）顱內(nèi)動脈瘤的確診：aSAH 患者盡早行CTA 和DSA 明確動脈瘤診斷，詳細記錄動脈瘤的特征：包括解剖部位、形狀、大小、是否有子囊、瘤頸寬窄、是否為多發(fā)等[8]。根據(jù)DSA 測量得到的瘤體最長徑將IA 分為5 型：微小型（≤3 mm）、小型（＜5 mm）、一般型（5～15 mm）、大型（15～25 mm）、巨大型（＞25 mm）[9]。根據(jù)瘤頸及其與瘤體的比例區(qū)分寬、窄頸動脈瘤，寬頸動脈瘤又可分為相對寬頸（瘤頸/瘤體橫徑≥1/2）和絕對寬頸（瘤頸＞4 mm），瘤頸/瘤體橫徑＜1/2 為窄頸[10]。

（三）治療方法及相關(guān)數(shù)據(jù)收集標準

介入手術(shù)操作及術(shù)后處理參照2013 版臨床診療指南神經(jīng)外科學分冊和臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊、2016 年中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范[3]。術(shù)后根據(jù)患者情況于手術(shù)當天或術(shù)后1、3 d及1、2 周復(fù)查頭顱CT 平掃，及時了解顱內(nèi)SAH 變化情況，明確有無腦積水、再出血、腦梗死等常見并發(fā)癥。記錄數(shù)據(jù)包括手術(shù)時機[（＜24 h）超早期組、（1～3 d）早期組、（4～10 d）中期組、（＞10 d）晚期組]、手術(shù)方式、術(shù)中并發(fā)癥（動脈瘤再破裂出血/血栓事件/彈簧圈逃逸）、術(shù)后即刻栓塞程度等[11]。術(shù)后即刻動脈瘤栓塞程度：根據(jù)改良Raymond 分級標準分為4 級：RaymondⅠ級（完全栓塞，瘤體及瘤頸均無顯影）、RaymondⅡ級（瘤頸部分顯影）、RaymondⅢa 級（瘤腔部分顯影）、Raymond 分級Ⅲb 級（瘤腔及瘤頸顯影）[12]。影響患者預(yù)后獨立危險因素的曲線下面積 （記為Az）：Az≤0.7，表示診斷準確度較低，0.7＜Az≤0.9，表示診斷準確度中等；Az＞0.9，表示診斷準確度較高。

（四）圍手術(shù)期常見并發(fā)癥

記錄術(shù)后出現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血（即再出血）、缺血性腦梗死、急性梗阻性腦積水等常見并發(fā)癥。

（五）隨訪情況

患者發(fā)病后1 個月隨訪，采用mRs 評分標準進行預(yù)后評價[13]。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。先對影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進行單因素分析，預(yù)先設(shè)定α=0.05，將P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義的指標納入Logistic 回歸模型進行多因素分析，預(yù)設(shè)引入變量α=0.10，剔除變量α=0.15，篩選出對患者預(yù)后有影響的獨立危險因素。采用受試者工作特征曲線（receiver operating curve，ROC）分析影響患者預(yù)后獨立危險因素的曲線下面積。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、對預(yù)后影響因素的單因素分析

1.一般資料：患者性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒對患者預(yù)后影響差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），年齡、aSAH 家族史對患者預(yù)后情況有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.入院時臨床分級及分型：入院時Hunt-Hess 分型、入院時WFNSS 分型、入院時Fisher 分型對患者預(yù)后影響差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患者的一般資料及臨床分級對預(yù)后影響的單因素分析[例（%）]

3.顱內(nèi)動脈瘤特征：患者顱內(nèi)動脈瘤位置、大小分型、寬窄頸、子囊、形狀對患者預(yù)后影響差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

4.介入治療相關(guān)：中期手術(shù)、手術(shù)方式、術(shù)中并發(fā)癥、完全栓塞對患者預(yù)后影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且中期手術(shù)預(yù)后不良患者（22 例）低于非中期手術(shù)（45 例），可以認為中期手術(shù)并沒有導致預(yù)后不良患者增加。數(shù)據(jù)顯示支架輔助栓塞、術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥、不完全栓塞患者預(yù)后不良的比例更高。詳細信息見表2。

5.術(shù)后常見并發(fā)癥：再出血、腦梗死、急性梗阻性腦積水等因素對預(yù)后影響的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 患者動脈瘤特征及介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥對預(yù)后影響單因素分析[例（%）]

二、影響患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義并納入多因素分析的研究變量賦值（表3），將賦值表內(nèi)的12 個自變量納入Logistic 回歸模型分析，預(yù)設(shè)引入變量α=0.10，剔除變量α=0.15，最終入選模型因素見表4。結(jié)果顯示，入院時WFNSS 分型、腦梗死、術(shù)中并發(fā)癥、急性梗阻性腦積水是患者1 個月預(yù)后不良的獨立危險因素，即入院時WFNSS 分型越高、腦梗死、手術(shù)中并發(fā)癥、急性梗阻性腦積水患者預(yù)后較差。年齡分組、完全栓塞的95%CI 均跨過1，結(jié)果顯示對患者1 個月預(yù)后無影響（表4）。

表3 多因素Logistic 回歸分析賦值表

ROC 曲線下面積結(jié)果顯示，急性梗阻性腦積水0.768 （95%CI：0.689～0.846）、入院時WFNSS 分型0.741（95%CI：0.661～0.821）、腦梗死0.658（95%CI：0.571～0.746）、手術(shù)中并發(fā)癥0.609（95%CI：0.520～0.698）（圖1）。由此可見，急性梗阻性腦積水和入院時WFNSS 分型診斷準確度中等，腦梗死和手術(shù)中并發(fā)癥診斷準確度較低。

討論

aSAH 是一種神經(jīng)外科常見急危重癥疾病，嚴重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身多個系統(tǒng)器官功能[14]。本研究主要選擇與血管內(nèi)介入栓塞患者早期預(yù)后相關(guān)的主要影響因素展開討論。

一、術(shù)前臨床分級

（一）Hunt-Hess 分級

Hunt-Hess 分級主要用來評估病情及判斷預(yù)后，Hunt-Hess 分級越高，病情越重，預(yù)后越差。本研究中單因素分析顯示： 入院時Hunt-Hess 分級對患者預(yù)后影響有統(tǒng)計學意義，而多因素回歸分析顯示對患者預(yù)后影響無統(tǒng)計學意義?？赡茉蚍治觯?當與WFNSS 同時納入時，被排除統(tǒng)計學模型，考慮并非Hunt-Hess 分級無實際意義，而是可能因為其與WFNSS 評價內(nèi)容有重疊，二者存在多重共線性使模型失真所致，考慮WFNSS 更能精準評估預(yù)后。

表4 影響患者預(yù)后因素的多因素Logistic 回歸分析

圖1 影響患者預(yù)后獨立危險因素的ROC 曲線圖

（二）WFNSS

WFNSS 是Drake[6]根據(jù)國際合作動脈瘤研究數(shù)據(jù)提出。2016 年van Donkelaar 等[15]研究表明，患者術(shù)前、術(shù)后預(yù)后模型中的WFNSS Ⅴ級是預(yù)后不良的獨立危險素，而且二者預(yù)測效能幾乎相同。2011年van den Berg 等[16]研究顯示，WFNSS Ⅴ級更容易出現(xiàn)腦積水（71 例/126 例），是導致預(yù)后較差的主要原因。這與本研究WFNSS 分級越高，預(yù)后越差觀點類似。本研究認為，與入院時Hunt-Hess 分級相比，WFNSS能夠更加準確地判斷病情的嚴重程度及預(yù)測預(yù)后，其主要根據(jù)患者意識水平（GCS 評分）和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（偏癱及失語）進行評分，而這兩大因素都是影響患者病死率及致殘率的最主要原因。

（三）Fisher 分級

Fisher 分級主要用于預(yù)測腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS） 的風險及預(yù)后，F(xiàn)isher 分級越高，CVS 的風險越高，預(yù)后就越差。有研究顯示，F(xiàn)isher分級、Hunt-Hess 分級與患者的臨床預(yù)后有很強的相關(guān)性，分級越高，預(yù)后越差[17]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)isher高分級組（3～4 級）預(yù)后不良患者48 例（60.0%），明顯高于Fisher 低分級組（1～2 級）19 例（19.0%），預(yù)后差的主要原因是其發(fā)生腦梗死及腦積水的比例更高，這與相關(guān)報道結(jié)果是一致的。

本研究認為，在應(yīng)用Hunt-Hess、WFNSS、Fisher等臨床分級對aSAH 后病情嚴重程度的評估及判斷預(yù)后時，Hunt-Hess 分級、WFNSS 主要側(cè)重臨床表現(xiàn)，而Fisher 分級側(cè)重于影像學表現(xiàn)的分類，不能完全反映腦損傷程度，與Hunt-Hess 分級和Fisher 分級相比，WFNSS 評分更為精確，能更好地評估病情及預(yù)測預(yù)后。

二、術(shù)中并發(fā)癥

有研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血仍然是一個基本問題，使用Guglielmi 可分離線圈栓塞94 例腦動脈瘤破裂患者，3 例發(fā)生術(shù)中再出血而死亡，成為預(yù)后不良的主要原因[18]。這與本研究顯示的結(jié)果相一致。本研究認為，如何有效地防治術(shù)中并發(fā)癥是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這就對臨床醫(yī)生在技術(shù)方面提出了更高的要求，所以對介入?？漆t(yī)師開展系統(tǒng)規(guī)范的培訓，提高技術(shù)水平，可以大大減少術(shù)中并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。

三、術(shù)后腦梗死

CVS 是導致aSAH 患者致死、致殘的主要原因。有研究指出，CVS 的嚴重后果是直接導致其供血區(qū)域的腦血流量（cerebral blood flow,CBF）減少，造成遲發(fā)性腦缺血 （delayed cerebral ischemia,DCI），如果DCI 不能及時有效的處理，最終會導致腦梗死，造成不可逆的腦損害，嚴重影響患者預(yù)后[19]。aSAH后約有30%～70%會出現(xiàn)CVS，而癥狀性CVS 通常在出血后3 d～2 周，約有15%～20%的患者死于CVS，嚴重影響了患者的預(yù)后。有研究顯示，SAH 的血性積液及其降解產(chǎn)物是導致CVS 的最重要、最關(guān)鍵的原因，CT Fisher 分級0、1、2、3、4 級發(fā)生CVS 的危險性分別為3%、14%、38%、57%、57%，即改良Fisher 分級[20]。所以，在IA 栓塞之后，應(yīng)盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及其降解產(chǎn)物等致痙物質(zhì)，主要有反復(fù)腰椎穿刺、腰大池置管持續(xù)引流、腦室外引流等多種方法，此外，早期足量足療程使用尼莫地平，可以有效防治CVS[21,22]。

四、aSAH 后急性梗阻性腦積水

急性梗阻性腦積水是aSAH 后較為常見的急性并發(fā)癥，根據(jù)出現(xiàn)時間可將aSAH 后腦積水分為3類：≤3 d 為急性、4～13 d 為亞急性、≥14 d 為慢性。急性腦積水發(fā)生率高達15%～87%，大約有50%的患者可以在24 h 內(nèi)改善，大約30%～40%轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅X積水，需行分流管植入手術(shù)，嚴重影響aSAH 患者的預(yù)后[23]。本研究顯示，180 例患者發(fā)生急性梗阻性腦積水47 例（26.1%），急性梗阻性腦積水與患者意識水平、WFNSS、Hunt-Hess、Fisher 等臨床分級均密切相關(guān)，相互影響，嚴重影響患者預(yù)后。急性梗阻性腦積水如果不能得到及時地處理，很容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓進行性升高，甚至突然出現(xiàn)枕骨大孔疝、呼吸心跳停止、死亡。所以早期積極處理急性腦積水至關(guān)重要，可以有效防止病情急劇惡化，改善患者預(yù)后。

綜上所述，入院時WFNSS 分型、術(shù)中并發(fā)癥、腦梗死、急性梗阻性腦積水是患者1 個月預(yù)后不良的獨立危險因素，臨床工作中建議使用WFNSS 評估病情及判斷預(yù)后，盡量減少術(shù)中并發(fā)癥（如再出血、腦血栓事件、彈簧圈逃逸等），術(shù)后積極防治CVS，減少DCI 和腦梗死的發(fā)生，積極防治急性梗阻性腦積水，最終改善患者的預(yù)后。