《歐洲昏迷和意識(shí)障礙診斷指南》（2020版）解讀

何江弘 謝秋幼 徐如祥

近年來人們對(duì)意識(shí)科學(xué)的關(guān)注度不斷提高，各國相繼推出“腦計(jì)劃”項(xiàng)目，各種前沿技術(shù)逐步應(yīng)用于意識(shí)研究，慢性意識(shí)障礙（disorders of consciousness，DOC）領(lǐng)域也有了很多新的進(jìn)展。尤其是2002 年Giacino 等[1]提出了微意識(shí)狀態(tài)（minimally conscious state，MCS）概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)于DOC 意識(shí)分層的認(rèn)識(shí)逐漸清晰。2018 年美國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布了新版《意識(shí)障礙臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱美國指南），總結(jié)了新的研究進(jìn)展，就DOC 臨床診療進(jìn)行了諸多評(píng)價(jià)與推薦[2]。在這種背景下，歐洲學(xué)者也做了相關(guān)工作，出版了屬于自己獨(dú)特角度的《歐洲昏迷和意識(shí)障礙診斷指南》（以下簡(jiǎn)稱歐洲指南）[3]。針對(duì)DOC 的診斷，本次歐洲指南提出應(yīng)該整合標(biāo)準(zhǔn)化的臨床行為學(xué)評(píng)估，采用基于腦電圖（electroencephalography，EEG）技術(shù)和功能神經(jīng)影像學(xué)的方法，并進(jìn)行多模式評(píng)估。DOC 患者意識(shí)狀態(tài)應(yīng)結(jié)合臨床檢查、功能神經(jīng)影像及EEG 這3 種方法中任何一種所揭示的最高水平進(jìn)行分類。

及時(shí)跟蹤、學(xué)習(xí)與領(lǐng)會(huì)國外的系統(tǒng)性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及臨床指南精要，并需結(jié)合中國特色制定符合我國國情的診療方案，將會(huì)加速提高我國的DOC 診療水平。本文針對(duì)《歐洲昏迷和意識(shí)障礙診斷指南》(2020版)進(jìn)行介紹、分析及解讀。

一、指南概況

《歐洲昏迷和意識(shí)障礙診斷指南》（2020 版）由歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì) （European Academy of Neurology，EAN）發(fā)起，來自歐洲10 個(gè)國家（不含英國）的16 位專家，組成臨床檢查、功能神經(jīng)影像和基于EEG 的技術(shù) [包括誘發(fā)電位和經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合EEG(transcranial magnetic stimulation-EEG，TMS-EEG)]3個(gè)工作組。對(duì)2002 年1 月1 日至2018 年12 月31日的DOC 相關(guān)文獻(xiàn)（僅限成年人）進(jìn)行總結(jié)與分析。

從結(jié)果看，獲得指南推薦的項(xiàng)目證據(jù)支持都比較弱，沒有高質(zhì)量的證據(jù)，除4 項(xiàng)中等強(qiáng)度外，其他16 項(xiàng)為低或者極低證據(jù)；推薦包括6 項(xiàng)強(qiáng)推薦和14項(xiàng)弱推薦，其中5 項(xiàng)強(qiáng)推薦來自臨床，可見在現(xiàn)階段臨床檢查仍然是主要的診斷手段（表1）。普通EEG獲得強(qiáng)烈的支持推薦，而近年來大放異彩的功能腦成像卻只有弱推薦，這也是比較意外的。

表1 指南推薦總體情況

二、主要內(nèi)容

（一）臨床檢查

指南推薦的第一部分是臨床檢查，由臨床癥狀檢查和臨床量表使用2 部分組成。臨床檢查應(yīng)當(dāng)考慮混雜因素，例如運(yùn)動(dòng)、視覺（需排除皮質(zhì)盲、視神經(jīng)損傷及中樞或周圍動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）、聽覺和/或認(rèn)知障礙（例如語言，記憶力，注意力）、氣管插管、鎮(zhèn)靜和評(píng)定環(huán)境（表2）。

表2 臨床檢查與評(píng)定推薦情況

1.無自發(fā)睜眼時(shí)，是否被動(dòng)打開眼瞼以觀察眼球活動(dòng)？ 需要（強(qiáng)烈推薦）。眼球自主性運(yùn)動(dòng)對(duì)DOC患者的意識(shí)狀態(tài)評(píng)定非常重要。如果處于覺醒狀態(tài)時(shí)（自主或刺激下）仍未睜眼，檢查者必須被動(dòng)打開(翻開)患者眼瞼，以觀察檢查時(shí)的眼球移動(dòng)軌跡，除了水平移動(dòng)外，也要注意垂直眼運(yùn)動(dòng)。如果患者抗拒預(yù)示其可能存在意識(shí)。

2.是否應(yīng)該用鏡子來診斷視覺追蹤？ 需要（強(qiáng)烈推薦）。建議對(duì)于DOC 患者始終使用鏡子來診斷視覺追蹤。如果鏡子沒有引起反應(yīng)，也可以使用其他易于引起爭(zhēng)議的刺激方式（如患者或家人的照片或個(gè)人物品）。

3.自發(fā)運(yùn)動(dòng)行為能否作為診斷DOC 有意識(shí)的指標(biāo)？可能（證據(jù)極低，弱推薦）。盡管沒有合格的研究，但建議將觀察到的自發(fā)運(yùn)動(dòng)行為和自動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記錄下來，包括拽管、撓鼻子、抓床單、交叉雙腿和其他定位性行為，因?yàn)檫@些行為可能反映出更高水平的殘留意識(shí)。

4.是否應(yīng)該用修訂版昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）？ 建議使用CRS-R 評(píng)分對(duì)意識(shí)水平進(jìn)行分類（證據(jù)中等，強(qiáng)烈推薦）。盡管存在耗時(shí)及對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)要求，但仍推薦在所有DOC 患者中使用CRS-R 評(píng)分（包括ICU 的亞急性期及康復(fù)、看護(hù)機(jī)構(gòu)中的慢性患者）。在鑒別植物 狀態(tài) （vegetative state，VS）/無反應(yīng)覺醒綜合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS） 與MCS時(shí)，除CRS-R 評(píng)分的總分外，也需關(guān)注量表中的單項(xiàng)評(píng)分。

5.是否應(yīng)多次評(píng)定？如果是，多久一次？建議：切勿基于孤立的評(píng)估對(duì)意識(shí)水平進(jìn)行分類（證據(jù)低，強(qiáng)烈推薦）。多數(shù)DOC 患者的意識(shí)表現(xiàn)具有明顯的波動(dòng)性，一項(xiàng)研究表明10 d 內(nèi)進(jìn)行5 次重復(fù)的CRS-R評(píng)分評(píng)定，鑒別VS 與MCS 的誤診概率由36%降為5%，明顯提高了DOC 意識(shí)評(píng)定的準(zhǔn)確度[4]。

6.是否將全面無反應(yīng)性量表（full outline of unresponsiveness，F(xiàn)OUR） 評(píng)分應(yīng)用于ICU 患者的意識(shí)水平診斷？ 建議： 將FOUR 評(píng)分應(yīng)用于評(píng)估ICU中DOC 患者的意識(shí)水平，而不是GCS 評(píng)分（證據(jù)中等，強(qiáng)烈推薦）。雖然FOUR 評(píng)分不如CRS-R 評(píng)分敏感，但其更便于臨床醫(yī)師和ICU 醫(yī)師進(jìn)行頻繁評(píng)估。與GCS 評(píng)分相比，F(xiàn)OUR 評(píng)分對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)的評(píng)估可減少對(duì)閉鎖綜合征和MCS 的誤診，并可更加準(zhǔn)確地區(qū)分患者是否恢復(fù)意識(shí)。

7.是否采用修訂版昏迷疼痛量表（nociception coma scale-revised，NCS-R）評(píng)分診斷DOC 患者可能出現(xiàn)的不適或傷害癥狀？ NCS-R 評(píng)分為定期監(jiān)測(cè)DOC 患者不適癥狀而修訂的量表，建議考慮將NCS-R 評(píng)分用于DOC 患者不舒服跡象的定期監(jiān)測(cè)（證據(jù)極低，弱推薦）。無論患者有/無護(hù)理或操作的刺激，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該隨時(shí)關(guān)注患者的該類不適癥狀。

8.是否采用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估量表評(píng)定ICU 中DOC 患者的譫妄？ 建議不要（證據(jù)極低，弱推薦）。ICU 常用的一些譫妄評(píng)分量表對(duì)嚴(yán)重腦損傷的昏迷及DOC 并不適合。相反，歸類為譫妄的患者，應(yīng)該使用更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（如CRS-R 評(píng)分）進(jìn)行評(píng)定，而不能簡(jiǎn)單地將其分為有意識(shí)、譫妄或昏迷3 種狀態(tài)。

（二）功能神經(jīng)影像

在DOC 的臨床診斷及機(jī)制研究中，近年來功能神經(jīng)影像表現(xiàn)突出，是輔助診斷技術(shù)中研究報(bào)告最為活躍的，指南對(duì)功能性磁共振成像（functional mangetic resonance imaging，fMRI） 及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）2 種檢測(cè)方式，以及靜息態(tài)與主動(dòng)研究范式進(jìn)行的評(píng)點(diǎn)與推薦（表3）。

表3 神經(jīng)影像推薦情況總結(jié)

1.是否應(yīng)該使用靜息態(tài)PET 診斷DOC 患者潛在的意識(shí)？ 靜息態(tài)PET 對(duì)區(qū)分VS/UWS 和MCS 具有高度敏感性和特異性。對(duì)臨床無反應(yīng)的患者，建議將其作為多模態(tài)評(píng)估指標(biāo)之一（證據(jù)低，弱推薦）。但前提是在患者覺醒狀態(tài)下、排除混雜因素且采集過程以高質(zhì)量和高標(biāo)準(zhǔn)完成。

2.是否應(yīng)該使用靜息態(tài)fMRI 診斷DOC 患者潛在的意識(shí)？ 可考慮使用靜息態(tài)fMRI 作為無反應(yīng)患者的多模態(tài)評(píng)估指標(biāo)之一。當(dāng)常規(guī)MRI 顯示腦結(jié)構(gòu)大致完整時(shí)，建議增加靜息態(tài)fMRI 序列，作為評(píng)估指標(biāo)之一（證據(jù)低，弱推薦）。靜息態(tài)fMRI 還可為鎮(zhèn)靜患者提供有價(jià)值的信息，但需注意鎮(zhèn)靜和運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)結(jié)果的干擾。

3.是否應(yīng)該使用默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)診斷DOC 患者潛在的意識(shí)？ 默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(default mode network，DMN)只是幾種靜息態(tài)fMRI 腦功能網(wǎng)絡(luò)中的一種，可作為DOC 患者的行為學(xué)評(píng)估的補(bǔ)充（證據(jù)低，弱推薦），但建議結(jié)合其他網(wǎng)絡(luò)（聽覺網(wǎng)絡(luò)、突顯網(wǎng)絡(luò)、執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)及額頂葉網(wǎng)絡(luò)）做綜合判斷。

4.是否應(yīng)該使用被動(dòng)fMRI 范式診斷DOC 患者潛在的意識(shí)？ 考慮到被動(dòng)fMRI 研究范式影響較小且具有異質(zhì)性，僅建議在研究中使用（證據(jù)低，弱推薦）。在未獲得充分?jǐn)?shù)據(jù)前，不建議在臨床使用。

5.是否應(yīng)該使用主動(dòng)fMRI 范式診斷DOC 患者潛在的意識(shí)？ 應(yīng)該將主動(dòng)fMRI 范式作為多模態(tài)評(píng)估的一部分（證據(jù)中等，弱推薦）。主動(dòng)/任務(wù)態(tài)fMRI 可以甄別出一類重要而特殊的人群，如認(rèn)知運(yùn)動(dòng)分離（cognitive motor dissociation，CMD），即通過任務(wù)態(tài)fMRI 已顯示完成了對(duì)指令的遵囑響應(yīng)，但臨床檢查并無任何反應(yīng)的DOC 患者。需要強(qiáng)調(diào)的是，該范式結(jié)果會(huì)受到鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙的干擾，且未檢測(cè)出遵循活動(dòng)也不表示一定沒有意識(shí)。這顯示該范式對(duì)潛在意識(shí)檢測(cè)的特異性高、敏感性低的技術(shù)缺陷。

6.在fMRI 中是否應(yīng)該使用新奇刺激和/或熟悉活動(dòng)？ 研究表明，新奇刺激和/或熟悉活動(dòng)可能會(huì)提高主動(dòng)和被動(dòng)fMRI 的敏感性。建議使用該范式對(duì)DOC 患者進(jìn)行檢查（證據(jù)極低，弱推薦）。

（三）基于EEG 的技術(shù)

在DOC 的腦功能研究中，EEG 技術(shù)一度落后于功能腦成像。但近年來，隨著EEG 計(jì)算與分析技術(shù)的提高，在DOC 領(lǐng)域的研究越來越多，盡管在證據(jù)等級(jí)上與腦成像部分類似，但指南對(duì)基于EEG 技術(shù)鑒別昏迷、VS 及MCS，尤其是意識(shí)范式（包括高密度EEG 及時(shí)間相關(guān)誘發(fā)電位），給予了積極的肯定（表4）。

表4 基于EEG 技術(shù)鑒別昏迷、植物狀態(tài)與微意識(shí)狀態(tài)

1.臨床標(biāo)準(zhǔn)EEG 的目視分析能區(qū)分昏迷、VS和MCS 嗎？ EEG 目視分析有可能檢測(cè)出具有意識(shí)保留的患者，其特異性高，但敏感性低（證據(jù)低，強(qiáng)烈推薦）。EEG 是對(duì)DOC 行為學(xué)和腦功能成像評(píng)估的補(bǔ)充，尤其對(duì)排除非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)至關(guān)重要。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注EEG 背景活動(dòng)和刺激反應(yīng)性，如果記錄過程準(zhǔn)確，未鎮(zhèn)靜患者出現(xiàn)平直EEG 可評(píng)定為無意識(shí)。如在醒覺下存在反應(yīng)性枕部α 節(jié)律，多可排除VS/UWS 診斷，并提示預(yù)后良好。

2.標(biāo)準(zhǔn)EEG（＜32 個(gè)電極）非目視分析能區(qū)分昏迷、VS 和MCS 嗎？ 目前常規(guī)EEG 量化分析的研究還不夠充分，尚不建議用于鑒別（證據(jù)極低，弱推薦）。

3.睡眠EEG 能區(qū)分昏迷、VS 和MCS 嗎？建議將睡眠EEG 作為鑒別的多模態(tài)評(píng)估方法之一 （證據(jù)低，弱推薦）。相較于睡眠紡錘波、慢波睡眠（3 期）或快速眼動(dòng)睡眠，睡眠EEG 對(duì)VS/UWS 和MCS 鑒別更為準(zhǔn)確。結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)分析將進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

4.高密度EEG（≥32 個(gè)電極）能區(qū)分昏迷、VS和MCS 嗎？建議將HD-EEG 定量分析作為鑒別的多模態(tài)評(píng)估方法之一（證據(jù)中等，弱推薦）。主動(dòng)范式的高/低密度EEG 均可識(shí)別出CMD 患者，盡管HD-EEG未來將發(fā)揮更加重要的作用，但為改善其高特異性、低敏感性的缺陷，需從研究范式、分析技術(shù)及機(jī)器學(xué)習(xí)入手，而不是繼續(xù)增多導(dǎo)聯(lián)。

5.認(rèn)知誘發(fā)電位能區(qū)分昏迷、VS 和MCS 嗎？ 建議將認(rèn)知誘發(fā)電位作為鑒別的多模態(tài)評(píng)估的一部分（證據(jù)低，弱推薦）。ERP 晚期成分P300比中長潛伏期失匹配負(fù)波（mismatch negative，MMN）更準(zhǔn)確。

6.TMS-EEG 有助于區(qū)分昏迷、VS 和MCS 嗎？目前的證據(jù)表明，TMS-EEG 對(duì)VS 與MCS 的鑒別具有較高的敏感性和特異性，在未來VS 與MCS 鑒別中可能發(fā)揮更重要的作用。建議將TMS-EEG 作為多模態(tài)評(píng)估方法之一（證據(jù)低，弱推薦）。

三、要點(diǎn)解讀

（一）指南點(diǎn)評(píng)

1.歐洲、美國指南比較：2018 年美國指南明確了慢性DOC 是腦損傷后≥28 d 的無意識(shí)狀態(tài)，并對(duì)DOC 診斷、自然病史、預(yù)后和治療上進(jìn)行了梳理和推薦。歐洲指南涵蓋的人群更為廣泛，包括昏迷、急性DOC（＜28 d）及慢性DOC 等不具交流能力的所有患者，但僅針對(duì)DOC 診斷，未涉及自然病史和治療。兩個(gè)指南都強(qiáng)調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)化臨床量表及重復(fù)評(píng)定對(duì)準(zhǔn)確判定DOC 意識(shí)水平的必要性，以及腦成像和神經(jīng)電生理技術(shù)等多模態(tài)評(píng)估手段對(duì)補(bǔ)充臨床檢查不足并糾正臨床誤診的重要性，尤其是對(duì)較為特殊的CMD 患者[5]。歐洲指南適用于18 歲以上患者，美國指南雖提及兒童DOC 診療，但并未給出有幫助的實(shí)質(zhì)性建議[6]。因此，兩個(gè)指南的推薦都不適用于兒童。

通覽全貌，美國指南推薦更多是原則性指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)DOC 診療中的倫理學(xué)因素，推薦設(shè)置了過多的附加條件，在執(zhí)行上更為復(fù)雜。而歐洲指南針對(duì)臨床問題進(jìn)行問答式推薦，具有更好的實(shí)用性與參照性。兩個(gè)指南依據(jù)美國和歐洲相應(yīng)學(xué)會(huì)臨床指南制定規(guī)范的嚴(yán)格規(guī)定，對(duì)DOC 研究證據(jù)的納入與評(píng)級(jí)、強(qiáng)度推薦進(jìn)行了客觀評(píng)定，在方法學(xué)上確立證據(jù)及推薦標(biāo)準(zhǔn)，是確保指南的客觀與公正的基礎(chǔ)，這點(diǎn)值得國內(nèi)專家制定指南或共識(shí)時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)。

2.證據(jù)級(jí)別普遍很低：兩個(gè)指南的證據(jù)支持度及推薦強(qiáng)度均很低。除患者的高度異質(zhì)性及研究樣本較少外，入組與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一、設(shè)計(jì)方案欠合理等因素也導(dǎo)致結(jié)果可靠性和可比性下降。另外，兩個(gè)指南的主要研究結(jié)果大多來自幾個(gè)機(jī)構(gòu)的單中心研究，缺乏外部驗(yàn)證，也導(dǎo)致證據(jù)支持度下降。在證據(jù)普遍較弱時(shí)，盡管有一整套推薦評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和流程，但也能感覺到執(zhí)筆者的傾向性。由于基于類似的檢索策略及年限，實(shí)際上兩個(gè)指南使用的數(shù)據(jù)基本相同，但在不同的體系及專家評(píng)價(jià)時(shí)產(chǎn)生了不同的結(jié)論，如歐洲指南對(duì)EEG 進(jìn)行了強(qiáng)烈推薦，但美國指南表述為無確切證據(jù)證明有效或無效。歐洲指南推薦的重復(fù)評(píng)定、疼痛量表及靜息態(tài)腦成像評(píng)估，都有明顯的歐洲風(fēng)格。

（二）概念的清晰化

1.自發(fā)睜眼不是VS 診斷的必要條件：VS 的經(jīng)典診斷是出現(xiàn)自發(fā)睜眼和睡眠-覺醒周期，但始終無自發(fā)睜眼的昏迷患者臨床也不少見，此時(shí)是否應(yīng)診斷為VS 一直有爭(zhēng)議。本次歐洲指南建議對(duì)無自發(fā)睜眼的DOC 患者應(yīng)翻開眼瞼以觀察眼球活動(dòng)情況，以鑒別閉鎖綜合征、MCS 和其他有意識(shí)的患者，且強(qiáng)調(diào)自發(fā)睜眼并非VS 的必須具備的臨床特征，因此也算對(duì)這一爭(zhēng)論給出了答案。當(dāng)然，確切結(jié)論尚待進(jìn)一步的驗(yàn)證[7]。

2.可能的MCS 臨床體征：自主性動(dòng)作代表皮層對(duì)下位運(yùn)動(dòng)的控制，如拽管、撓鼻子、抓床單、交叉雙腿和其他定位性行為，可能反映出更高水平的殘留意識(shí)?？咕鼙犙垡苍S可以作為診斷MCS 的臨床體征之一，因此對(duì)于出現(xiàn)此類癥狀的患者至少應(yīng)該進(jìn)行反復(fù)多次的檢查以確定是否有意識(shí)。而且，必要的技巧會(huì)增加MCS 臨床特征的檢出率，如連續(xù)評(píng)估、熟悉條件刺激可增加意識(shí)檢出率。家人或熟悉面孔更容易誘發(fā)視覺追蹤以及有意義的情感反應(yīng)。

3.VS 與UWS：對(duì)于VS 名稱的改變，這些年也是討論的熱點(diǎn)之一。美國指南取消了永久性VS 診斷名稱，提出了慢性VS。歐洲比利時(shí)團(tuán)隊(duì)首先提出了UWS。在本次歐洲指南看到2 種診斷名稱VS 和UWS，以VS/UWS 形式并行，在美國指南并未將UWS 作為一種推薦的名稱，可見目前對(duì)于取代VS名稱仍然沒有達(dá)成共識(shí)。因此，建議國內(nèi)同行不宜急于更換VS 診斷名稱。

4.MCS 的內(nèi)涵與中文表述：MCS 診斷下出現(xiàn)了更多的細(xì)分，除了MCS-和MCS+外，又提出MCS*的概念 （也被稱為CMD 和高階皮層反應(yīng)-運(yùn)動(dòng)分離），MCS* 是指在fMRI 或EEG 對(duì)大腦皮層水平的腦活動(dòng)檢測(cè)中，約15%臨床診斷為VS 的患者在命令遵囑反應(yīng)上類似正常人，或與刺激高度相關(guān)，因此這些患者應(yīng)被視為有意識(shí)。MCS*/CMD 等新概念的提出，挑戰(zhàn)和顛覆了已建立的臨床神經(jīng)實(shí)踐規(guī)則。

MCS 診斷更精細(xì)化的分類表明，對(duì)于DOC 意識(shí)水平的認(rèn)識(shí)更加深刻與全面。同時(shí)，原中文中常使用的最低或最小意識(shí)狀態(tài)的表述已無法適應(yīng)更多MCS 概念的增加，因此微意識(shí)狀態(tài)的中文表述應(yīng)該更為貼切，且具備兼容更多意識(shí)層次分類的能力。

（三）腦功能成像與電生理/EEG

指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)建立以臨床檢查、基于EEG 的技術(shù)（包括TMS-EEG）和功能性腦成像（fMRI、PET）為支柱的多模態(tài)DOC 評(píng)定體系，條件允許時(shí)盡量詳盡檢查，以確定患者最高意識(shí)水平。盡管臨床診斷技術(shù)仍存在很多缺陷，但未來成為診斷的主力軍已無可置疑，因此無論在臨床和科研中都應(yīng)該大力發(fā)展及應(yīng)用[5]。

1.關(guān)于腦成像與電生理技術(shù)的比較：以指導(dǎo)臨床診療而制定的指南，更看重某一技術(shù)手段對(duì)于個(gè)體患者做出診斷的特異性與敏感性。fMRI 多由基礎(chǔ)科學(xué)家對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行平均及群組分析，揭示疾病的普遍規(guī)律與基本工作機(jī)制，但在個(gè)體化診斷轉(zhuǎn)化中受到DOC 患者高度異質(zhì)性的影響，仍無法獲得穩(wěn)定的結(jié)果。相反，EEG 臨床使用歷史悠久，一直較為關(guān)注EEG 特征與個(gè)體臨床癥狀的對(duì)應(yīng)，近年來隨著更多腦電分析的基礎(chǔ)科學(xué)家加入，反而有后來居上的趨勢(shì)。

2.技術(shù)方法的選擇：歐洲指南傾向于PET，其診斷率更高，但在經(jīng)濟(jì)性和安全性上存在缺陷，臨床普遍開展有困難，現(xiàn)階段以科研為主，至少在獲得肯定證據(jù)前不宜普遍推廣。除功能神經(jīng)影像外，本指南強(qiáng)調(diào)常規(guī)EEG 的重要性，尤其是睡眠EEG 中的快速眼動(dòng)睡眠和慢波睡眠。EEG 技術(shù)在腦網(wǎng)絡(luò)研究中起步略晚于功能神經(jīng)影像，但近年來在DOC 領(lǐng)域發(fā)展強(qiáng)勁，由于在臨床上具有相對(duì)價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單和應(yīng)用廣泛等優(yōu)勢(shì)，充分重視必將推動(dòng)DOC 評(píng)估及機(jī)制理解的進(jìn)步?；贓EG 的技術(shù)中更重要的是分析方法，而非導(dǎo)聯(lián)數(shù)，EEG 診斷能力的提高重點(diǎn)應(yīng)該放在分析技術(shù)上。

3.實(shí)驗(yàn)范式：由于昏迷或DOC 患者腦電背景活動(dòng)微弱，識(shí)別和提取具有鑒別意義的特征性信息極其困難。指南強(qiáng)調(diào)主動(dòng)激發(fā)下的信號(hào)獲?。ㄈ缡录嚓P(guān)電位ERP 技術(shù)），易于得到增強(qiáng)或更少干擾的EEG 信號(hào)，從而提高診斷準(zhǔn)確性。鑒于主動(dòng)或任務(wù)范式能夠獲得更加穩(wěn)定的刺激響應(yīng)關(guān)系，推薦采用主動(dòng)范式的意識(shí)檢測(cè)及定量分析進(jìn)一步提升評(píng)估精度。ERP 晚期成分P300比中長潛伏期MMN 更準(zhǔn)確，不過臨床能夠出現(xiàn)P300的患者并不多見，因此中長潛伏期ERP 的檢測(cè)對(duì)大多數(shù)患者更為重要。指南對(duì)能更為直接誘發(fā)腦活動(dòng)的TMS-EEG 技術(shù)給予高度評(píng)價(jià)并寄予厚望。

4.個(gè)體化診斷轉(zhuǎn)化：功能神經(jīng)影像或EEG 技術(shù)獲得的多樣本群組分析規(guī)律與結(jié)果，難以轉(zhuǎn)化為結(jié)果穩(wěn)定的臨床診斷與評(píng)估工具，原因除患者異質(zhì)性外，也與本該是主角的臨床醫(yī)生參與意愿及能力不夠、基礎(chǔ)科學(xué)家轉(zhuǎn)化動(dòng)力不足有關(guān)。因此，針對(duì)轉(zhuǎn)化過程中間遇到的采集、匹配、解釋以及個(gè)體差異的問題，需要基礎(chǔ)科學(xué)家與臨床醫(yī)生進(jìn)行更為緊密的結(jié)合，逐一解決問題以達(dá)到個(gè)體化診斷所需要的基本要求。加拿大的歐文教授對(duì)使用主動(dòng)范式fMRI 進(jìn)行個(gè)體化診斷做出了突出貢獻(xiàn)，目前仍在致力于個(gè)體化診斷的轉(zhuǎn)化研究，未來希望國內(nèi)有更多這樣的科學(xué)家加入到推動(dòng)個(gè)體化診斷的轉(zhuǎn)化工作中[8,9]。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該轉(zhuǎn)變等、靠、要的心理和惰性，積極更新知識(shí)與技能，主動(dòng)分析轉(zhuǎn)化中出現(xiàn)的問題，給基礎(chǔ)科學(xué)家足夠的臨床信息和背景知識(shí)支持。

綜上所述，目前證據(jù)在級(jí)別上仍無法給人足夠的信心，但隨著多中心、研究正規(guī)化及樣本量的增加，對(duì)DOC 的特征及機(jī)制理解將更為透徹，技術(shù)手段及實(shí)驗(yàn)范式進(jìn)一步豐富。在治療沒有突破性進(jìn)展時(shí)，通過精準(zhǔn)的多模態(tài)評(píng)估偵測(cè)出更多隱匿的DOC意識(shí)活動(dòng)，將大大降低誤診帶來的不良后果，同時(shí)治療手段在檢測(cè)手段的支持下，也一定會(huì)發(fā)揮更大的效能。在技術(shù)快速發(fā)展和學(xué)科成長的過程中，認(rèn)真研習(xí)和消化國外研究成果，及時(shí)將新知識(shí)、新概念及新手段在國內(nèi)加以推廣，并盡快制定符合中國國情的專家共識(shí)或指南，推動(dòng)國內(nèi)DOC 診療水平的提高。