公立醫(yī)院全成本核算體制下對醫(yī)用耗材的精細化管理

向璐冰

摘 要 依照國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，公立醫(yī)療機構(gòu)取消了醫(yī)用耗材加成，高值醫(yī)用耗材按采購價銷售。對此，醫(yī)院為順應(yīng)時代發(fā)展，必須資源整合，優(yōu)化流程，實現(xiàn)精細化管理，控制醫(yī)用耗材的支出，從而有效的降級醫(yī)院成本，提升醫(yī)院的競爭力和社會效益。本文對全成本核算體制下醫(yī)用耗材的精細化管理的必要性進行闡述，對公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制存在的問題進行分析，并提出解決對策。

關(guān)鍵詞 醫(yī)用耗材 成本核算 精細化管理

醫(yī)院全成本核算體系的建立是順應(yīng)時代發(fā)展的必然要求。在取消藥品、耗材加成，財政補助嚴重不足的同時，隨著民營醫(yī)院的迅速發(fā)展，公立醫(yī)院的運營面臨著巨大的挑戰(zhàn)，成本的精細化管理顯得尤為重要，公立醫(yī)院應(yīng)通過加強成本核算而規(guī)范流程，降低成本，實現(xiàn)良性平穩(wěn)運行。醫(yī)用耗材支出占醫(yī)院運營成本比重一直較高，并且有持續(xù)增高的趨勢。所以合理的控制醫(yī)用耗材特別是高值耗材的支出，對醫(yī)院的運營發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。本文將以山西省長治市某綜合性三甲醫(yī)院為樣本，對其HIS及財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行分析，探究公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本控制所面臨的問題及對策和建議。

一、全成本核算體制下醫(yī)用耗材的精細化管理的必要性

2017—2019年樣本醫(yī)院的百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費（以下簡稱：耗占比）分別為23.75元、28.41元、30.97元。按照公立醫(yī)院改革的目標要求，樣本醫(yī)院雖然對衛(wèi)生材料的采購與使用進行了專項治理，且力度在不斷加大，但衛(wèi)材消耗控制的實際效果極不理想，呈現(xiàn)了逆行的不利態(tài)勢，離公立醫(yī)院改革的控制目標20元以下尚有較大的差距。

由以上數(shù)據(jù)可以看出衛(wèi)材費一直占醫(yī)院成本比重較高，且呈現(xiàn)上升的趨勢，一方面是因為時代的不斷進步，新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)使得醫(yī)院高值耗材的消耗增大。另一方面，是分級診療的結(jié)果，三甲醫(yī)院面對的是難度大、耗材使用量高的病患，所以醫(yī)用耗材用量出現(xiàn)了上升趨勢。隨著醫(yī)療體制的改革，為增強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，2020年7月31日，國務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，明確要求取消醫(yī)用耗材加成;2019年12月16日，山西省醫(yī)保局公布《關(guān)于全省取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格工作的通知》，要求自2020年1月1日起，全省公立醫(yī)療機構(gòu)全部取消醫(yī)用耗材加成。繼取消藥品加成，取消耗材加成是公立醫(yī)院面臨的又一重大挑戰(zhàn)，為避免更多的政策性虧損，公立醫(yī)院應(yīng)該充分認識到醫(yī)藥耗材精細化管理的重要性，節(jié)約成本，避免不必要的浪費，實現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)的良性循環(huán)。

二、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制存在的問題

（一）成本意識薄弱，相關(guān)人員知識儲備不足

一直以來，公立醫(yī)院的工作人員都習(xí)慣于從前的粗放型管理模式，醫(yī)療意識較強，但管理意識薄弱，成本意識全無，使得醫(yī)院在初始建立成本精細化管理模式的時候困難重重，再加上責(zé)任劃分不明確，各科室人員參與管理的積極性低，醫(yī)院耗材的成本管控效果不理想。首先，樣本醫(yī)院的各科室常出現(xiàn)耗占比忽高忽低、毫無規(guī)律的變化，即科室沒有根據(jù)實際情況來領(lǐng)取所需的耗材，只根據(jù)經(jīng)驗粗略估計，常出現(xiàn)本月不足，下月囤積或科室之間相互借用的情況。因此為醫(yī)院的管理加大了難度，造成了負面影響。同時，一級庫和科室二級庫的醫(yī)用耗材管理人員的相關(guān)專業(yè)知識不夠深、不夠透、不夠全面，核算和管理工作的復(fù)雜程度需要高素質(zhì)人員來完成，一般工作人員難以適應(yīng)，繼而造成管理不善，出現(xiàn)浪費、損壞、丟失等的現(xiàn)象。

（二）與預(yù)算相脫節(jié)，缺少相關(guān)監(jiān)督機制

第一，多數(shù)公立醫(yī)院在醫(yī)用耗材成本管理時對全程管控是嚴重不足的，僅在月底科室領(lǐng)用后進行核算的方式對耗材的成本加以控制，滯后性較大，精細化管理應(yīng)當(dāng)對耗材從計劃到消耗的每一個細節(jié)都嚴格把控，細致管理，才能使得醫(yī)院資產(chǎn)使用效益最大化，提升醫(yī)療水平。

第二，在醫(yī)用耗材的預(yù)算執(zhí)行方面，“兩張皮”的問題依然存在，沒用充分利用預(yù)算的計劃性優(yōu)勢來對醫(yī)用耗材的消耗進行把控，控制存量，避免積壓和浪費。公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的管控一直傾向于依賴財務(wù)核算管控，而財務(wù)人員對醫(yī)用耗材的了解不足導(dǎo)致了在耗材領(lǐng)用時較隨意，缺少預(yù)算的約束。

第三，公立醫(yī)院缺少對醫(yī)用耗材的全面、系統(tǒng)、專一的管理制度，只有將醫(yī)用耗材從發(fā)生到消耗的全流程中每個細節(jié)都明確規(guī)范的制度，才能形成高效、有序的管理機制。如果無法做到全面的制度體系，將會造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，從而無法有效地對醫(yī)院耗材實施精細化管理，如：計劃采購不專業(yè)、不嚴格會造成采購成本增加;倉促管理不到位會造成不必要的損失和浪費;各科室的使用不規(guī)范會造成無端的浪費，這些現(xiàn)象都使得醫(yī)用耗材的使用出現(xiàn)了大量問題。

（三）信息系統(tǒng)落后，各部門間銜接混亂

第一，多數(shù)公立醫(yī)院都會面臨多系統(tǒng)并行的管理困境，雖然醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)已經(jīng)建立，但多系統(tǒng)并行，能夠提供的數(shù)據(jù)非常單一，僅能提供醫(yī)用耗材的采購及出、入庫等信息，并不能精準的反映耗材的具體使用情況，甚至沒有與財務(wù)管理系統(tǒng)相連通，因此無法對醫(yī)用耗材實施精準管理。

第二，隨著科技的進步和社會的發(fā)展，現(xiàn)代管理多依托于大數(shù)據(jù)的時代，而信息系統(tǒng)的落后將導(dǎo)致個部門間所掌握的信息不對等，造成管理混沌。各部門各自為營，數(shù)據(jù)無法對接，各流程對接不緊密，使得賬務(wù)混亂，誤導(dǎo)醫(yī)院對耗材的精細化管理決策，更無法實時監(jiān)測，信息反饋嚴重滯后。

第三，信息化建設(shè)的不健全還會給醫(yī)院內(nèi)部的審計、績效部門的工作造成影響，無法實時監(jiān)控醫(yī)用耗材購進及消耗情況，就無法給出正確、及時、有效的管理意見及獎懲措施。同時對高值耗材的管理也缺乏有效的信息，現(xiàn)在多講究高值耗材零庫存的管理模式，如果沒有強有力的信息系統(tǒng)支持，無法真正做到高值耗材零庫存，會造成資產(chǎn)閑置或短缺，資源浪費或影響收入。

三、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制精細化的對策建議

（一）樹立成本意識，提升職工專業(yè)素質(zhì)

第一，全成本管理需要全院上下一心，全院參與，由上至下，由始至終，是醫(yī)院內(nèi)部每一個人共同努力的結(jié)果，只要有一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，就會影響整個醫(yī)院的經(jīng)濟效益。首先，要由領(lǐng)導(dǎo)牽頭，把控大局，才能在耗材的成本控制上見成效，避免政策流于形式。其次，明確職責(zé)，鼓勵全院職工參與，充分調(diào)動各個環(huán)節(jié)工作人員的積極性與管理意識，使全院所有的職工都充分認識到醫(yī)用耗材成本控制的重要性，提升全院職工參與感與責(zé)任感。只有每個人員都有了成本意識和責(zé)任意識，才能深入開展醫(yī)用耗材成本管理的工作，才能使工作落實到實處。

第二，培養(yǎng)高素質(zhì)的專業(yè)人員，鼓勵職工積極上進。重要崗位管理人員必須不斷拓展專業(yè)知識，提升專業(yè)素養(yǎng)，掌握科學(xué)發(fā)展的前端管理知識。可以引入單病種耗材管理模式，嚴格遵循臨床路徑基本診治規(guī)范，將醫(yī)用耗材管控細化到具體科室、具體病種，精細化規(guī)范找每一步診治的用量標準，避免積壓，減少不合理的損耗，降低耗材使用比例，規(guī)避風(fēng)險。引入單病種的管理模式不僅可以優(yōu)化醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)，同時還能節(jié)約醫(yī)用耗材的用量，提升醫(yī)療安全性。

（二）建立健全的評估體系，與預(yù)算和績效掛鉤

第一，建立全面的內(nèi)部控制體系。將醫(yī)用耗材的計劃采購、保存領(lǐng)用及核算的每一步細節(jié)都做詳細的分析和規(guī)定，應(yīng)用分析報告和分析數(shù)據(jù)動態(tài)分析，給予管理者有價值的參考意見。

第二，針對重點高耗占比室進行專項治理。對介入醫(yī)學(xué)科、骨科、心血管內(nèi)科、手術(shù)室等高耗占比科室進行定向分析與重點管理。制定科學(xué)、合理且適合不同科室的針對性的量化指標，探索高耗占比與低耗占比科室醫(yī)用耗材的最優(yōu)分配方案，才能避免醫(yī)生誘導(dǎo)患者的非理性行為，提升公立醫(yī)院的社會效益。

第三，實行預(yù)算控制，完善與績效掛鉤的考核制度。追究醫(yī)用耗材消耗的預(yù)算編制流程，責(zé)任落實到個人，實時動態(tài)監(jiān)測，定期反饋耗材消耗預(yù)算執(zhí)行情況，監(jiān)督各科室甚至到每個醫(yī)生、每個病人的耗材使用情況，積極采取管理措施，與個人的績效掛鉤，體現(xiàn)獎懲。同時，嚴格執(zhí)行盤點制度，及時修正庫存數(shù)據(jù)，并追究個人責(zé)任，將結(jié)果體現(xiàn)在績效中。

（三）提升信息化建設(shè)，與財務(wù)管理相結(jié)合

第一，建立兼具采購、入庫、出庫、領(lǐng)取、使用、和財務(wù)核算等功能的業(yè)財一體化信息系統(tǒng)，將個部門的信息數(shù)據(jù)整合到一個平臺上，為多部門協(xié)同合作提供技術(shù)支持，做到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一，信息對等，及時更新，保證數(shù)據(jù)的準確性和時效性，使各個環(huán)節(jié)可以自然銜接，避免出現(xiàn)賬實不符、賬賬不符、信息滯后等的現(xiàn)象，精細化管理才可以滲透到每個細節(jié)。

第二，考查醫(yī)用耗材的SPD物流管理模式，即將耗材的加工、供應(yīng)、配送、使用整合由第三方實現(xiàn)的供應(yīng)模式，在本院的應(yīng)用及可行性，比較現(xiàn)有的醫(yī)用耗材管理成本和SPD模式下的醫(yī)用耗材的供應(yīng)鏈成本，選取最合適的方案來降低成本，減輕負擔(dān)，爭取做到高值耗材的零庫存，增強醫(yī)院資產(chǎn)的使用效率，提高醫(yī)院的流動比率和速動比率，才能將醫(yī)院有限的錢運用于其他發(fā)展建設(shè)，增加資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率，使得醫(yī)院的發(fā)展實現(xiàn)良性循環(huán)。

第三，醫(yī)院內(nèi)部審計、績效部門要求信息的時效性及精準性，只有清晰的數(shù)據(jù)鏈才能滿足其需求，使得審計部門給出建設(shè)性意見，規(guī)避風(fēng)險;績效部門也可以正確把控導(dǎo)向，調(diào)整方案及獎懲力度，達到管理的目的，否則對醫(yī)用耗材消耗這樣的科室共性問題將無法采取措施，管理失去意義。

在不降低醫(yī)院職工福利待遇的前提下，醫(yī)用耗材的精準化管理對醫(yī)院實施全成本核算意義重大，可以改善公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強公立醫(yī)院的核心競爭力。隨著國家醫(yī)療體制的改革，醫(yī)保政策的完善，公立醫(yī)院對醫(yī)用耗材的精細化管理刻不容緩，應(yīng)當(dāng)積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外一流醫(yī)院的先進管理經(jīng)驗，大膽開創(chuàng)創(chuàng)新性研究，實現(xiàn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展。

（作者單位為長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院）

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