探究經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的效果及康復(fù)狀況評價

張超

（甘肅省人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730000）

胸腰椎骨折者臨床多經(jīng)后路椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定治療，術(shù)后可恢復(fù)椎體必要高度[1]。 但近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)雖可良性復(fù)位、固定胸腰椎骨，但遠期預(yù)后不佳，易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、椎弓根釘棒折斷、復(fù)位角度丟失等問題，尤以骨質(zhì)疏松者治療失敗率高[2]。 故臨床多選經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨預(yù)防短節(jié)段內(nèi)固定、 繼發(fā)損傷節(jié)段不穩(wěn)等問題。 該次以2017 年3 月—2019 年10 月為研究段，就該術(shù)式應(yīng)用價值探究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取該院老年骨質(zhì)疏松性骨折者126 例行常規(guī)調(diào)研。 所有患者入院后48 h 隨機分組。 對照組（n=63）男33 例，女30 例，年齡70～103 歲，平均年齡（86.9±16.9）歲，高處墜落傷7 例、扭傷23 例，摔傷33 例；觀察組（n=63）男35 例，女28 例，年齡73～102 歲，平均年齡（87.7±14.3）歲，高處墜落傷8 例、扭傷25 例，摔傷30例。 組間基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 納入T11～L3 脊柱骨折；經(jīng)后入路；無并截癱者。

1.2 方法

對照組：短節(jié)段弓根釘內(nèi)固定治療。 硬膜外麻醉或全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 于后正中做縱向切口，充分暴露棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突。 以“人字嵴”定位病椎，安裝椎弓根釘及連接棒，撐開復(fù)位。 C 臂透視下檢查復(fù)位情況， 若復(fù)位不當(dāng)可切除部分椎板，探查椎管，以L 形捶打器復(fù)位突入骨塊，安裝橫連接。

觀察組：經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療。 術(shù)前正側(cè)位X 線及腰椎CT 觀察傷椎前緣高度、Cobb 角，椎管狹窄情況。依X 線或CT 測量傷椎及上下脊椎椎弓根寬度、長度、e 角、f 角擬定術(shù)中定位及植入方案。 術(shù)中麻醉、術(shù)者、護士均與對照組相同。 硬膜外或全麻，取俯臥位做切口，行后入路手術(shù)治療。 常規(guī)剝離雙側(cè)骶棘肌暴露傷椎及上下各一節(jié)椎體， 牽開器暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突。胸、腰椎分別以Roy-Camille、Weinstein 法進針，于骨嵴外上方咬平骨嵴，手錐開口，插入直徑1 mm 克氏針4 枚?？耸厢樢葬樇獾诌_椎體前側(cè)皮質(zhì)為佳。C 型臂透視良好后可將螺釘及鈦棒置入傷椎上下椎體兩側(cè)椎弓根，撐開復(fù)位，擰緊螺釘。 取傷椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓根鉆孔， 米粒狀自體骨或骨水泥經(jīng)椎弓根置入椎體，植骨量以復(fù)位后椎體撐開程度計算。 完成植骨后骨蠟填塞釘孔止血，常規(guī)沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后平臥，常規(guī)抗生素、激素藥物控制，若有神經(jīng)根癥狀者使用地塞米松、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。術(shù)后臥床修養(yǎng)6周，支具保護3～6 個月，囑定期復(fù)查，調(diào)查兩組各數(shù)據(jù)差異。 康復(fù)鍛煉如下：（1）術(shù)后48 h 雙下肢屈伸鍛煉。（2）術(shù)后床上康復(fù)鍛煉以腰背腹肌鍛煉、五點訓(xùn)練法、四點訓(xùn)練法、三點訓(xùn)練法為主。 （3）術(shù)后2 周下床活動，以室內(nèi)活動、無痛為原則。 （4）出院康復(fù)鍛煉以股四頭肌、腰背肌、腹肌為主。

1.3 評價指標(biāo)

Cobb 角：取側(cè)位X 線片觀察傷椎。 于X 線片上做兩條垂直線，即傷椎上、下位與椎體上、下終板的垂直線。 取兩線交角對比差異[3]。

ASIS 分級：依美國脊柱損傷協(xié)會神經(jīng)功能分級確定等級。 A 級：骶段S4/5 無任何感覺及運動功能；B 級神經(jīng)平面及以下感覺功能存在，無任何運動功能；C 級神經(jīng)平面及以下的運動功能保留， 關(guān)鍵肌肌力＜3 級；D 級神經(jīng)平面以下運動功能保留，關(guān)鍵肌肌力≥3 級；E 正常感覺及運動功能正常[4]。

療效評價：顯效：癥狀徹底消失，X 線見骨折愈合，脊柱功能恢復(fù)；有效：癥狀減輕，X 線見骨折基本愈合，脊柱功能明顯改善；無效：癥狀無減輕，X 線見骨折未愈合，脊柱功能異常?？傆行蕿轱@效及有效率之和[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)、計量資料以[n（%）]（±s）表示，組間對比以“χ2”“t”檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)效果對比

觀察組術(shù)后Cobb 角與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表1 所示。骨折愈合時間、術(shù)中出血量、住院時間組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者療效調(diào)查分析表（±s）

表1 兩組患者療效調(diào)查分析表（±s）

組別Cobb 角（°）術(shù)前 術(shù)后骨折愈合時間（w）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）對照組（n=63）觀察組（n=63）t 值P 值24.29±8.81 24.65±7.39 0.248 0.804 7.73±5.27 4.45±4.33 3.817 0.001 6.23±1.11 6.37±1.15 0.695 0.488 384.87±123.07 394.27±176.51 0.347 0.729 22.29±8.27 22.13±6.01 0.124 0.901

2.2 兩組ASIS 分級對比

觀察組A 級2 例，B 級19 例，C 級21 例，D 級7例，E 級14 例； 對照組A 級8 例，B 級10 例，C 級19例，D 級23 例，E 級3 例，D 級、E 級相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.200，P=0.001；χ2=8.228，P=0.004）。

2.3 兩組療效對比

觀察組顯效35 例，有效27 例，無效1 例，總有效率為98.41%；對照組顯效42 例，有效13 例，無效8例，總有效率為87.30%。 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.863，P=0.015）。

3 討論

椎弓根螺釘自20 世紀(jì)90 年代被用來復(fù)位骨折塊。 其可通過擰緊連接螺帽使釘桿成為一體，由釘桿間的傾斜角度撐開前縱韌帶和椎體前緣，利用脊柱前后縱韌帶及纖維環(huán)的牽長張力加速骨折愈合。 短節(jié)段椎弓根釘為臨床常用術(shù)式， 可經(jīng)椎弓根釘復(fù)位椎體，促骨折愈合，減輕疼痛。 該術(shù)式存在如下優(yōu)勢：（1）恢復(fù)椎體高度，復(fù)位碎骨塊；（2）可糾正后凸急性，盡可能保護脊柱生理功能；（3）保證脊柱穩(wěn)定性，減少神經(jīng)功能損傷，短期內(nèi)恢復(fù)患者活動功能。 但短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)存在椎間盤高度增加、表面皮質(zhì)骨復(fù)位但椎體內(nèi)被壓縮的松質(zhì)骨未復(fù)位等問題，影響術(shù)后脊柱功能及成角。且術(shù)后椎體改變使骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，受損椎體內(nèi)出現(xiàn)空隙，傷椎呈現(xiàn)“蛋殼樣”改變，故部分患者術(shù)后神經(jīng)功能受損，ASIS 恢復(fù)差。另椎體改變使該術(shù)者復(fù)位后椎體內(nèi)空腔不能承受軸向負荷，前柱負荷能力下降，椎弓根內(nèi)置物的懸臂彎曲應(yīng)力受損，產(chǎn)生節(jié)段性后凸的生物學(xué)效應(yīng)， 故部分患者術(shù)后可見松動、鍛煉、肢體塌陷等并發(fā)癥，術(shù)后Cobb 角及恢復(fù)不佳。

經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨相對短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)更適用于骨質(zhì)疏松類脊柱骨折者。 該術(shù)式可應(yīng)用椎弓根螺釘及三平面固定法增加傷椎的軸向負荷，提高屈伸及扭曲牢固性，使脊柱受力在釘棒及脊椎間平衡分配，避免釘棒結(jié)構(gòu)產(chǎn)生形變，保證術(shù)后Cobb 角恢復(fù)及椎體功能。 且該術(shù)式可提供三點固定避免懸掛效應(yīng)，恢復(fù)椎體最大抗壓強度，提升術(shù)后愈合指數(shù)及總有效率。且該術(shù)式術(shù)中可將人工骨或水泥植入中、后柱固定，填充物固化后可填充骨質(zhì)疏松造成的空腔，避免術(shù)后骨折受壓變扁、椎體內(nèi)留有空氣、內(nèi)固定物松動、斷裂等風(fēng)險，減少術(shù)后疼痛、鄰椎病等不良事件，保證手術(shù)成功率。 故觀察組相比對照組而言， 術(shù)后Cobb角、ASIS 分級及療效更具優(yōu)勢， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 但短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定與經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)中煩瑣程度相差無幾， 故該次骨折愈合時間、術(shù)中出血量及住院時間等短期預(yù)后相應(yīng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療老年疏松性脊柱骨折患者具明顯優(yōu)勢，病者康復(fù)效果理想。