康復(fù)訓(xùn)練配合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)療效觀察

李俊升，林明珍

（廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526040）

在膝關(guān)節(jié)內(nèi)部們，起到連接股骨、脛骨作用的韌帶，為前交叉韌帶。 其能對(duì)脛骨過(guò)度前移動(dòng)作進(jìn)行限制，與其他組織及結(jié)構(gòu)相互配合，使膝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，支撐人體下蹲、旋轉(zhuǎn)等高難度動(dòng)作[1]。 前交叉韌帶損傷會(huì)影響人正常行走，既往研究顯示，運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致韌帶損傷的主要原因，從事柔道、滑雪等運(yùn)動(dòng)人群的前交叉韌帶損傷發(fā)生率較高，占所有患者的70.8%以上。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，前交叉韌帶損傷治療水平迅速提升，前交叉韌帶重建術(shù)是目前療效較好的治療方法之一，術(shù)后配合相應(yīng)康復(fù)護(hù)理措施能有效縮短患者康復(fù)時(shí)間[2]。 因此該研究提出康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合訓(xùn)練法，并設(shè)置對(duì)照組驗(yàn)證其效果，病例選取范圍：2016 年12 月—2019 年12 月，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治接受關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)患者，其中76例患者自愿參與研究，按術(shù)后訓(xùn)練方式不同分為對(duì)照組、觀察組各38 例。 觀察組年齡最大64 歲，最小20歲，平均年齡（36.25±4.12）歲，男性、女性各21 例、17例，運(yùn)動(dòng)跌傷、交通事故損傷各25 例、13 例；對(duì)照組年齡最大63 歲，最小21 歲，平均年齡（37.21±4.37）歲，男性、女性各20 例、18 例，運(yùn)動(dòng)跌傷、交通事故損傷各24 例、14 例；患者資料完整，損傷類型、性別等資料具有均衡性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)該次研究知情同意，簽署知情同意書；符合前交叉韌帶損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與研究者；骨質(zhì)疏松者；合并側(cè)副韌帶損傷者。

1.2 方法

對(duì)照組：?jiǎn)渭儾扇】祻?fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方法包括：（1）術(shù)后1 周：戴上支具且患者保持平臥為，膝關(guān)節(jié)完全伸直。 在支具保護(hù)下雙腿伸直，借助拐杖嘗試下地行走，并完成足踝運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，推移髕骨，活動(dòng)頻率為2 次/d，單次運(yùn)動(dòng)至少15 min。（2）術(shù)后2～4 周： 戴上支具保護(hù)膝關(guān)節(jié)， 休息時(shí)完全處于伸直位，行走需依靠雙拐。 進(jìn)行提踵訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練，給予患者固定自行車， 刺激患者關(guān)節(jié)自我感知力，每日2 次，每次15 min。 患者取仰臥位，被動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，慢慢屈曲到120°，后期逐漸增加度數(shù)，2 次/d，30 min/次。 （3）術(shù)后5～8 周：支具仍保持戴上狀態(tài)，休息時(shí)嘗試屈曲膝關(guān)節(jié)10°。 訓(xùn)練下肢肌肉力量，如主動(dòng)行走、抗阻力伸膝等，或準(zhǔn)備軟墊讓患者單腿站立，進(jìn)而鍛煉其平衡力及肌力。 （4）術(shù)后9～12 周：支具取下，休息時(shí)膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，避免關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。 進(jìn)行0～45°半蹲訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)患者下肢，2 次/d，15 min/次。指導(dǎo)患者側(cè)身上臺(tái)階，鍛煉其下肢靈活性。（5）術(shù)后4～6 個(gè)月：肌力訓(xùn)練，本體感受器訓(xùn)練，向前勻速慢跑訓(xùn)練，每日進(jìn)行2 次，單次訓(xùn)練15 min，若患者體力較差，可適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量。 （6）術(shù)后7～12 月：每天進(jìn)行2次本體感受器訓(xùn)練，鍛煉患者后退跑步、側(cè)向跑及向前變速跑能力。

觀察組：采用康復(fù)訓(xùn)練+神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組，神經(jīng)肌肉電刺激如下：患者仰臥，頭部保持在正中位置， 選取神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，型號(hào)NES809。 對(duì)患者身體相應(yīng)肌肉群進(jìn)行電刺激治療，上肢、下肢肌肉都要治療，上肢包括旋前方肌-旋前圓肌和肩部三角肌-岡上肌，下肢包括脛骨肌、菱形肌、臀中肌等。 標(biāo)記肌肉位置并放置電極，將電刺激治療儀參數(shù)事先調(diào)節(jié)完成，將刺激頻率調(diào)節(jié)至30 HZ，刺激強(qiáng)度調(diào)節(jié)至25 mA，脈寬設(shè)置為300 μs，間歇時(shí)間控制在15 s 左右，通電后給予患者持續(xù)性電刺激。 肉眼能看到患者肌肉顫動(dòng)，僵硬肌肉松弛，肩部外展，說(shuō)明電刺激治療有效果。 電刺激治療儀每日只能使用1 次，30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組治療后246 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，度數(shù)增加表示訓(xùn)練有效果。

（2）膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）量表[3]：評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，總分100 分，分值越高活動(dòng)力越強(qiáng)。

（3）統(tǒng)計(jì)訓(xùn)練后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率，優(yōu)：關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，可做高難度動(dòng)作；良：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，高難度下肢動(dòng)作受限；中：關(guān)節(jié)恢復(fù)，日常活動(dòng)不受限；差：患者日常行走受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，χ2檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料，t檢驗(yàn)表示計(jì)量資料。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

與治療前相比，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2 周、4 周、6 周兩組相比，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（±s），°]

表1 術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（±s），°]

組別治療前治療后2 周治療后4 周 治療后6 周對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t 值P 值51.23±9.32 50.26±9.15 0.458 0.324 82.37±12.24 94.24±20.15 3.104 0.001 93.21±10.34 103.25±15.67 3.297 0.001 103.65±11.47 120.68±20.36 4.492 0.000

2.2 術(shù)后不同時(shí)間Lysholm 評(píng)分對(duì)比

治療后隨時(shí)間推移，兩組Lysholm 評(píng)分均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 治療后各時(shí)間點(diǎn)兩組Lysholm 評(píng)分相比，觀察組分值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間Lysholm 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 術(shù)后不同時(shí)間Lysholm 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別治療前治療后2 周治療后4 周 治療后6 周對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t 值P 值48.36±8.63 48.25±8.60 0.056 0.478 52.34±12.24 64.58±16.28 3.704 0.000 65.31±10.27 77.85±20.14 3.419 0.001 76.35±12.34 92.58±20.56 4.172 0.000

2.3 康復(fù)效果對(duì)比

觀察組、 對(duì)照組康復(fù)優(yōu)良率分別為97.37%、76.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 康復(fù)效果對(duì)比[n（%）]

3 討論

疼痛、 關(guān)節(jié)腫脹是前交叉韌帶損傷的典型癥狀，在高速度運(yùn)動(dòng)、 大力沖撞時(shí)極易發(fā)生十字韌帶斷裂。關(guān)節(jié)外旋、過(guò)伸等是常見(jiàn)損傷機(jī)制，踢足球時(shí)對(duì)方球員踢到膝關(guān)節(jié)極易造成外翻傷， 投籃時(shí)易出現(xiàn)外旋傷。 總之不同類型運(yùn)動(dòng)中，前交叉韌帶的損傷類型都有所差異，韌帶損傷后需及時(shí)治療，否則成為陳年舊傷，不利于患者正?；顒?dòng)[4]。 該次給予患者前交叉韌帶重建術(shù)，為保證手術(shù)效果，在術(shù)后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合療法，結(jié)果顯示聯(lián)合治療的觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)術(shù)后聯(lián)合式康復(fù)治療的效果顯著。

康復(fù)訓(xùn)練中，需根據(jù)患者各階段身體情況，為其制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案，適當(dāng)刺激患者下肢，能幫助機(jī)體快速重新建立神經(jīng)反射網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)元間信息傳遞逐漸恢復(fù)正常。 康復(fù)訓(xùn)練能刺激機(jī)體興奮，改善患者膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)避免腿部肌肉長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)而萎縮，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)。 α 神經(jīng)元在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起到重要作用， 其相當(dāng)于γ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的啟動(dòng)信號(hào)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷，α 神經(jīng)元功能受損，γ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)受到抑制，進(jìn)而降低肌肉的靜息張力。 在術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其中等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練能增強(qiáng)機(jī)體協(xié)調(diào)及平衡力，推髕骨有助于膝關(guān)節(jié)液循環(huán)的改善，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，疏散關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血，有減輕患者疼痛、腫脹的功效[5]。 但在康復(fù)訓(xùn)練中要注意循序漸進(jìn)，切勿透支患者體力進(jìn)行訓(xùn)練。

在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)給予患者神經(jīng)電刺激治療，能有效鞏固患者訓(xùn)練效果，且電刺激治療在一定程度上代替主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)部微循環(huán)有很大幫助。 電刺激模擬的神經(jīng)系統(tǒng)的生物反饋機(jī)制，通過(guò)刺激患者肌肉逐步恢復(fù)患肢功能，儀器治療前需預(yù)定程序，在刺激下肌肉進(jìn)行有規(guī)律的收縮。 電刺激儀器配合康復(fù)訓(xùn)練，能深度刺激患者肌肉功能，彌補(bǔ)主動(dòng)活動(dòng)中存在的不足，加快膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，讓病灶處組織加快重組，構(gòu)建新的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)。 堅(jiān)持進(jìn)行電刺激治療，突觸阻力逐漸降低，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)重新建立聯(lián)系，有助于緩解神經(jīng)元麻痹，進(jìn)而加快膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。

綜上所述，在前交叉韌帶重建術(shù)后聯(lián)合使用康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激治療，比單純康復(fù)治療效果更理想，可有效縮短患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，具有臨床推廣價(jià)值。