呼吸康復(fù)對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響研究

程建蘇

（河北省故城縣醫(yī)院，河北衡水 253800）

呼吸康復(fù)是指以患者健康狀態(tài)的綜合評估為基礎(chǔ)，以預(yù)防能導(dǎo)致和（或）加重呼吸系統(tǒng)癥狀的各種誘因或原因，或以改善呼吸系統(tǒng)癥狀為目標(biāo)，所確定的各種個體化非藥物綜合管理措施，包括運(yùn)動、心理教育、宣教、消除加重誘因等[1]。通過呼吸康復(fù)可以改善患者的呼吸模式、改善患者的運(yùn)動功能。 腦卒中患者約80%的患者存在吞咽障礙[2]，飲水和進(jìn)食嗆咳，長期吞咽障礙會造成營養(yǎng)不良、脫水甚至死亡；腦卒中后吞咽障礙造成肺部感染率亦高達(dá)18.67%[3]， 一年死于誤吸性肺炎者亦高達(dá)10%～15%[4]。 因此改善患者的吞咽功能在患者治療過程中顯得尤為重要。 如何通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練改善患者的吞咽功能成為我們研究的課題。該文以2018 年1 月—2019 年6 月為研究段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將院的腦卒中后吞咽障礙患者按入院順序隨機(jī)分為觀察組和對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]、影像學(xué)資料確診為腦梗塞；（2）意識清楚且能配合治療；（3）洼田飲水試驗2 級以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識不清或有認(rèn)知障礙而不能配合； （2）患者有嚴(yán)重的心肺疾患；（3）生命體征不穩(wěn)，不能耐受治療。 觀察組患者平均年齡（56±0.9）歲，男32 例，女18 例；大腦左側(cè)梗塞20 例，大腦右側(cè)梗塞21 例，小腦梗塞6 例，腦干梗塞3 例。對照組平均年齡（57±0.8）歲，男32 例，女18 例；大腦左側(cè)梗塞21 例，大腦右側(cè)梗塞20 例，小腦梗塞5例，腦干梗塞4 例。 兩組患者無論在年齡、性別、病情程度上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 吞咽功能比較見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均采用腦血管病常規(guī)治療加吞咽功能

表1 治療前吞咽功能比較[n(%)]

訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、電子生物反饋刺激治療吞咽障礙，試驗組在原治療的基礎(chǔ)上加呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 （1）面部按摩；（2）冰刺激口唇、舌面、咽部、面頰；（3）門德爾松方法刺激吞咽；（4）廣州三甲電子生物反饋儀做反饋治療。

1.2.2 進(jìn)食訓(xùn)練 做完吞咽功能訓(xùn)練后， 選擇食物顆粒細(xì)小、均勻、黏稠易變形的食物給患者喂食，一口量3～5 mL， 依患者精神狀態(tài)及患者吞咽情況決定進(jìn)食量。 喂食完畢，讓患者咳嗽，盡量咳出誤吸的食物。

1.2.3 呼吸康復(fù)具體操作方法（1）縮唇呼吸：鼻子吸氣，縮口唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比例為1：2 共做5 min。 （2）腹式呼吸：治療師的雙手張開，拇指向內(nèi)相對，分別放到患者雙側(cè)下腹部給予患者一定的感覺輸入，讓患者抬臀身體搭橋并用鼻吸氣，盡量肚子一直鼓到下腹，并且能頂?shù)街委煄煹氖譃橐耍酝Ｆ?，口慢慢呼出氣體，反復(fù)共做5 min。 （3）吹氣球練習(xí)：用網(wǎng)購的“昊霖新一代”氣球，讓患者吹至半大的時候停止，一次訓(xùn)練不超過5 min，2 次/d。 （4）練習(xí)發(fā)“咿”的音，發(fā)音完畢屏氣練習(xí)，練習(xí)聲門的閉合。 （5）膈肌訓(xùn)練，將手輕放在腹部，觀察患者的呼吸運(yùn)動，在患者吸氣時給予一定的阻力，以剛能鼓起肚子為宜[6]，一共5 min，1 次/d。需要注意的是：患者不要盡力做深呼吸，千萬不要造成腦缺氧而出現(xiàn)頭暈。

1．3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評定 洼田飲水試驗：1 級 能順利地1 次將水飲下。 2 級 分2 次以上，能不嗆咳地咽下。 3級 能1 次咽下，但有嗆咳。4 級 分2 次以上咽下，但有嗆咳。 5 級頻繁嗆咳，不能全部咽下。

有效標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：吞咽功能恢復(fù)至正常，洼田飲水試驗1 級；（2）顯效：吞咽功能改善提高二級為顯效；（3）無效：吞咽功能改善不明顯[7]。

1.3.2 肺部感染率 根據(jù)肺X 光資料確定肺部感染

1.4 統(tǒng)計方法

結(jié)果用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

（1）兩組患者治療15 d 后吞咽障礙改善差異有顯著性，觀察組改善明顯。 見表2。

表2 兩組患者治療15 天效果比較[n(%)]

（2）兩組患者治療15 d 時肺部感染率差異有顯著性，觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，比較見表3。

表3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

中國為腦卒中發(fā)病大國，每年新發(fā)生的腦卒中患者約200 萬人， 其中有70%～80%因殘疾不能獨立生活，給家庭和社會造成很大負(fù)擔(dān)，患者亦身心痛苦。 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在腦卒中患者中的使用，發(fā)現(xiàn)早期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[8]，早期適時的康復(fù)介入，療效可以起到事半功倍的效果。 呼吸康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)在神經(jīng)康復(fù)、脊骨疼痛康復(fù)、心理康復(fù)中應(yīng)用。 王辰院士指出呼吸康復(fù)必有大作為，呼吸康復(fù)的目的是減輕呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動耐力；改善生活質(zhì)量，增加參與社會的能力；改善心身狀態(tài)，并長期堅持健康增進(jìn)行為。

腦卒中患者呼吸肌功能減弱，呼吸無力，引起咳嗽無力[9]，而咳嗽功能的損害會增加肺炎的發(fā)生。 通過做呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)呼吸肌的運(yùn)動，增強(qiáng)咳嗽反射，患者肺部感染率明顯降低。 呼吸中樞在腦干，而吞咽中樞也在腦干，通過呼吸訓(xùn)練可以反射性刺激腦干，改善其吞咽功能；做呼吸訓(xùn)練，能改善聲門的閉合作用，在防止誤吸中起了很大作用；采用呼吸訓(xùn)練，也可以提高舌骨上抬的力量和軟腭的上下活動， 啟動吞咽反射、協(xié)調(diào)吞咽功能。 營養(yǎng)改善是一切治療的基礎(chǔ)，營養(yǎng)改善了患者會加快患者的康復(fù)進(jìn)程。 該研究通過對腦卒中患者進(jìn)行呼吸康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示呼吸康復(fù)組患者吞咽功能明顯改善，顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肺部感染率明顯降低，亦優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，能享受食物的美味，幸福感增強(qiáng)，同時能增強(qiáng)繼續(xù)康復(fù)的信心，值得推廣。

但大腦皮質(zhì)左側(cè)和右側(cè)損傷、 皮質(zhì)下?lián)p傷和腦干各部分損傷對吞咽功能的影響是不一樣的，究竟呼吸訓(xùn)練對哪種腦損傷造成的吞咽障礙效果更好，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。 因為住院時間的限制，此研究觀察時間太短，應(yīng)該增加觀察時間，多進(jìn)行家庭指導(dǎo)及回訪，效果會更有說服力。