1例小兒暴發(fā)性心肌炎ECMO治療的護(hù)理

梁小娟 尹旋 陳海萍

【摘要】暴發(fā)性心肌炎是由不同原因和不同發(fā)病機(jī)制，如病毒、 細(xì)菌、 毒素和自身免疫反應(yīng)等，引起的具有共同臨床表現(xiàn)的一組疾病，它是一個(gè)臨床綜合征。暴發(fā)性心肌炎早期診斷需依靠血清學(xué)指標(biāo)、 心電圖、 超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行綜合分析，心臟磁共振成像檢查在心肌炎診斷中也具有很好的應(yīng)用價(jià)值。ECMO技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法手段，可較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能，為心臟、肺臟病變治愈及功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間，具有人工心和人工肺的功能。我院2020年1月29日收治 了1例暴發(fā)性心肌炎的患兒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

【關(guān)鍵詞】暴發(fā)性心肌炎;兒童;ECMO護(hù)理

1 臨床資料

男，8歲0月，因“鼻塞1天，胸痛半天”于2020-01-28 23：24入兒科，胸痛呈劇烈性疼痛，疼痛時(shí)哭鬧，持續(xù)10多分鐘后嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，嘔吐后胸痛緩解。入院后心電圖見(jiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，患兒心率明顯增快，心肌酶迅速進(jìn)行性升高，查心彩超見(jiàn)心肌收縮力下降，結(jié)合有上呼吸道感染癥狀，診斷暴發(fā)性心肌炎明確，患兒已出現(xiàn)心源性休克早期表現(xiàn)，結(jié)合暴發(fā)性心肌炎病情特點(diǎn)，有使用體外膜肺氧合術(shù)指征。取得家屬同意并簽字后在床邊行VA-ECMO。2020-01-30患兒今復(fù)查心彩超心功能基本恢復(fù)，患兒現(xiàn)循環(huán)維持正常，繼續(xù)下調(diào)輔助流量0.5L/min，患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，考慮已達(dá)到撤機(jī)指征，遂夾管觀察，患兒心率、血壓穩(wěn)定，決定撤除ECMO管路，拔管后觀察患兒無(wú)特殊，繼續(xù)觀察。

2 護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 ①持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察心律、心率變化。②持續(xù)右側(cè)肢體有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，保證重要器官的灌注。③觀察患者的皮膚色澤、濕溫度、口唇、甲床、穿刺下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、雙下肢大腿周經(jīng)大小及雙側(cè)肢體活動(dòng)功能對(duì)比情況。持續(xù)肛溫監(jiān)測(cè)，注意保暖，避免體溫過(guò)低導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化，頭部必要時(shí)可給予冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，體溫大于38℃時(shí)予冰敷降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物降溫，ECMO支持期間由于動(dòng)靜脈穿刺留置管道及氧合器暴露于室溫中，易導(dǎo)致體溫下降，建議使用變溫裝置保持體溫。④監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：定時(shí)查血?dú)夥治?，血鉀維持在正常范圍。避免低鉀引起心律失常。補(bǔ)鉀后定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?/p>

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 ①有創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)基本原則：維持肺泡最低限度通氣換氣，防止肺泡塌陷。②保持呼吸道通暢，注意濕化效果：吸痰操作需輕柔，吸痰前后應(yīng)予純氧吸入，另外需要給患者充分鎮(zhèn)靜，降低應(yīng)急反應(yīng)，減少耗氧量，維持肺動(dòng)脈壓。③預(yù)防VAP，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。④拔氣管導(dǎo)管時(shí)要吸凈咽后壁的痰，避免誤吸;⑤拔管后密切血氧監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)其呼吸功能鍛煉，如：有效咳嗽咳痰。

2.3 ECMO轉(zhuǎn)流管路管理 ①妥善固定引流管管位置，防止移位、打折、扭曲、脫出。②管道不要被覆蓋，防重力脫出。③引流管穿刺部位保持功能位，利于血供。④預(yù)留足夠長(zhǎng)度以防翻身導(dǎo)致管道脫出，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束防止患者自行拔管。⑤嚴(yán)格按照導(dǎo)管固定流程及黏貼方法固定引流管。⑥定時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)記錄。

2.4 并發(fā)癥的觀察預(yù)防和護(hù)理 出血、血栓形成、溶血等并發(fā)癥。

2.4.1 出血觀察及護(hù)理 ①觀察患者神志、瞳孔及肢體活動(dòng)狀況，動(dòng)靜脈穿刺處周圍有無(wú)血腫、皮下淤血瘀斑等出血跡象。②有無(wú)出血傾向：觀察傷口、穿刺部位、引流液、大小便、全身皮膚粘膜等。③增加注射部位的按壓時(shí)間。④通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺口留取血標(biāo)本。⑤使用肝素抗凝，常規(guī)檢查ACT。對(duì)于沒(méi)有出血的患者，標(biāo)準(zhǔn)的ACT范圍是160-180秒。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高或存在臨床出血，ACT維持在低水平。如果ECMO管路中任何部位出現(xiàn)凝塊，ACT維持在高水平。⑥隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素泵入速度;⑦傷口沙袋壓迫止血。⑧常見(jiàn)的出血部位包括插管部位、手術(shù)切口等，若出現(xiàn)氣管切開(kāi)部位明顯滲血，可使用濕棉球取凝血酶凍干粉500u涂于氣管切開(kāi)部位或者置管穿刺部位，每天2次，同時(shí)采用油紗局部壓迫止血，各項(xiàng)操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損失。

2.4.2 血栓形成觀察及護(hù)理 ①定時(shí)、定位置測(cè)量雙大腿周徑。②檢穿刺置管側(cè)下肢血運(yùn)情況，觀察下肢有無(wú)僵硬、蒼白、腫脹，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足溫;③預(yù)防血栓形成使用肝素調(diào)節(jié)凝血功能，明確血栓形成指征的可加大肝素劑量或撤離ECMO。

2.4.3 溶血觀察及護(hù)理 ①觀察：尿量及顏色，如出現(xiàn)肉眼血尿或者深茶色尿應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。②檢測(cè)：尿常規(guī)及膽紅素。③監(jiān)測(cè)血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應(yīng)立即更換氧合器及管路，嚴(yán)重溶血可行血漿置換。④明確溶血指征應(yīng)撤離ECMO。

3 小結(jié)

體外膜氧合（ECMO）持續(xù)體外生命支持療法，血液從體內(nèi)引到體外，替代人的心肺功能，有效維持心腦等重要器官的血供和氧供，為病人后續(xù)治療獲得寶貴的時(shí)間。為減少患兒的并發(fā)癥，我們必須做好ECMO流量管理和抗凝管理，ECMO開(kāi)始的15分鐘應(yīng)盡量提高灌注流量，兒童80-120 （ml/kg.min）的1/2-2/3，機(jī)體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量。流量過(guò)大可增加血液破壞。ECMO插管前給肝素100u/kg，循環(huán)平穩(wěn)后，再根據(jù)ACT應(yīng)用肝素，持續(xù)泵入肝素使ACT維持在180-200秒。病情和并發(fā)癥的觀察對(duì)提高患者救治的成功率尤為重要。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王玉琴、黃慶群1例兒童暴發(fā)性心肌炎的ECMO護(hù)理，中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志

[2] 李和惠、黃鈺雯等。內(nèi)外科護(hù)理學(xué)（下）。華杏出版股份有限公司。2012：445-447

[3] 龍村.ECMO手冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社.2007：256

[4] 梁丹.心臟術(shù)后功能不全者應(yīng)用體外模肺氧合的護(hù)理[j]北京醫(yī)學(xué)，2013 35（7）：

[5] Billie Lou Short， Lisa Williams.體位膜肺氧合培訓(xùn)手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社，第3版，2015年7月

[6] 鄭慧萍 徐 敏倡 張 喆 馮海波 吳 松 傅元豪 宮一辰. 體外膜肺氧合在重癥爆發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2017 年 2 月第 17 卷第 2 期 Chin J Min Inv Surg，F(xiàn)eebruary 2017，Vol.17.NO.2