我國醫(yī)療損害司法鑒定制度的完善建議

趙峰

摘要：醫(yī)療損害司法鑒定是解決醫(yī)療糾紛有關(guān)醫(yī)學(xué)問題的專業(yè)性活動(dòng)，為妥善處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，司法實(shí)踐中須通過醫(yī)療損害鑒定的方式彌補(bǔ)法官醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不足。因此，完善醫(yī)療損害鑒定及其相關(guān)制度實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過錯(cuò)的科學(xué)認(rèn)定具有重要意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害;司法鑒定;建議

醫(yī)療損害鑒定是解決醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中有關(guān)醫(yī)學(xué)問題的必然選擇。當(dāng)醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生后，醫(yī)患雙方必然要通過醫(yī)療損害鑒定這一途徑對(duì)醫(yī)務(wù)人員已實(shí)施的醫(yī)療行為、是否侵害患者知情權(quán)等事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。醫(yī)療損害司法鑒定工作，有序規(guī)范開展并達(dá)到鑒定意見科學(xué)性、中立性、效率性以及公益性的要求，對(duì)于保障審判工作的順利高效完成也具有不可或缺的作用。故只有完善醫(yī)療損害鑒定制度，才能確保鑒定質(zhì)量，達(dá)到輔助法官或當(dāng)事人準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)的目的。

一、“一元化”醫(yī)療損害鑒定制度的構(gòu)建

隨著經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平的發(fā)展和法律意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛案件也逐年增長。醫(yī)療損害鑒定是醫(yī)患糾紛處理的核心問題，無論是行政調(diào)解還是通過訴訟程序，醫(yī)療損害鑒定都是查清事實(shí)真相，厘清責(zé)任最有效的手段。因此，公正、科學(xué)的鑒定意見對(duì)審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要性不言而喻。

當(dāng)前的“二元化”的鑒定模式是醫(yī)療損害司法鑒定出現(xiàn)混亂的根源。建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度是解決當(dāng)前醫(yī)療損害司法鑒定混亂局面的關(guān)鍵，醫(yī)療損害鑒定模式的改革應(yīng)向“一元化”的模式發(fā)展，但是遺憾的是《醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋》中對(duì)這一問題進(jìn)行了回避，反而確定了醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)一樣均為合法鑒定機(jī)構(gòu)。醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)療損害的法定鑒定機(jī)構(gòu)，其中立性飽受爭議。但是，“二元化”鑒定模式發(fā)展至今，醫(yī)學(xué)會(huì)建立了覆蓋臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的龐大的鑒定專家?guī)?，而司法鑒定機(jī)構(gòu)運(yùn)行多年對(duì)鑒定人管理、鑒定資質(zhì)認(rèn)定也具有豐富經(jīng)驗(yàn)。兩者完全可以結(jié)合起來，這樣同時(shí)解決了醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定中立性和司法鑒定機(jī)構(gòu)專業(yè)性不強(qiáng)的問題，兩者納入統(tǒng)一管理也更有利于鑒定專家的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和科學(xué)調(diào)配。

1.醫(yī)療損害鑒定的基本原則

只有確定了醫(yī)療損害鑒定制度的基本原則，才能把握好醫(yī)療損害鑒定制度的價(jià)值取向，更好的改進(jìn)和指導(dǎo)具體措施的進(jìn)行。醫(yī)療損害鑒定制度的基本原則應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持科學(xué)性、中立性、效率性和公益性的基本原則。

鑒定意見是鑒定人運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對(duì)鑒定涉及的專門性問題進(jìn)行科學(xué)分析、判斷得出的專業(yè)意見，科學(xué)性是鑒定意見的重要屬性，是鑒定意見的本質(zhì)要求。堅(jiān)持鑒定的科學(xué)性一方面在鑒定人的選擇上應(yīng)確保鑒定人專業(yè)資質(zhì)上的要求，即具備解決與判斷專門性問題的醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能，另一方面鑒定流程如鑒定的委托、受理、聽證程序等設(shè)置應(yīng)科學(xué)合理。醫(yī)療損害鑒定的中立性是指鑒定人實(shí)施鑒定過程中，應(yīng)當(dāng)居中而立，獨(dú)立于醫(yī)患雙方，不偏不倚專門性問題進(jìn)行分析判斷。堅(jiān)持鑒定的中立性符合程序正義的理念，對(duì)于醫(yī)療損害鑒定真實(shí)性和科學(xué)性具有重要意義。鑒定人既不能屬于患方，也不能從屬于醫(yī)方，鑒定人應(yīng)是獨(dú)立的第三方。效率性原則要求醫(yī)療損害鑒定應(yīng)當(dāng)規(guī)定合理期限，對(duì)鑒定委托、受理、補(bǔ)充鑒定材料、當(dāng)事人參與質(zhì)證等環(huán)節(jié)、退案、結(jié)案以及重新鑒定、補(bǔ)充鑒定等鑒定時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行合理規(guī)定，疑難復(fù)雜案件可以適當(dāng)延長期限。

2.完善鑒定人登記制度，建立健全鑒定專家?guī)?/p>

鑒定活動(dòng)是鑒定人利用專業(yè)知識(shí)對(duì)專門性問題進(jìn)行的陳述和判斷，一方面鑒定意見需借助專業(yè)知識(shí)作出帶有很強(qiáng)的專業(yè)性，另一方面鑒定意見同時(shí)是根據(jù)專業(yè)知識(shí)所作出的判斷，一定程度上也具有相當(dāng)?shù)闹饔^色彩，鑒定人專業(yè)技術(shù)水平、分析能力以及職業(yè)道德水平等都直接影響鑒定意見的質(zhì)量。因此，鑒定人的資質(zhì)要求和鑒定專家組的人員構(gòu)成對(duì)鑒定結(jié)果的作用很大。

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科越來越多，越來越細(xì)。醫(yī)療損害司法鑒定的專門性問題有可能涉及任何一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)學(xué)分科，因此，醫(yī)療損害鑒定人的選擇范圍應(yīng)盡可能多的滿足多層次學(xué)科分類的需求。鑒定專家?guī)鞈?yīng)當(dāng)包含法學(xué)專家，原因是醫(yī)療損害司法鑒定的問題與法律問題緊密相關(guān)，本質(zhì)上就是法律問題。專家?guī)斐蓡T除包括法醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與法學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜乙酝?，還應(yīng)當(dāng)包括能夠?qū)λ幤贰⑨t(yī)療器械以及血液制品等進(jìn)行鑒定和分析的專家，以滿足各方面的鑒定需要。鑒定專家?guī)焓┬袆?dòng)態(tài)化管理，建立健全鑒定人進(jìn)入和淘汰機(jī)制，在吸納高水平的專業(yè)人員的同時(shí)，對(duì)工作不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)的鑒定人也要及時(shí)清退。

3.統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)

鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況下，鑒定人僅依靠醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和自身對(duì)案件的理解進(jìn)行鑒定，容易造成同案件不同鑒定機(jī)構(gòu)或不同鑒定人出具鑒定意見的差別很大。這種情況不僅會(huì)影響案件的審理，更重要的是會(huì)損害司法的權(quán)威性。因此，制定統(tǒng)一具體的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)完善鑒定制度和保障鑒定的科學(xué)性和客觀性具有重要意義。

由于診療水平的動(dòng)態(tài)性，病人體質(zhì)的不同，統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)不可能一蹴而就。因此，首先應(yīng)從國家層面確定哪些醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范是《侵權(quán)責(zé)任法》意義上的“診療規(guī)范”，讓鑒定人在鑒定過程中做到有據(jù)可依。其次，還應(yīng)做好現(xiàn)有診療規(guī)范、醫(yī)師告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等的整理和更新。最后，司法行政部門應(yīng)定期組織鑒定人培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升鑒定能力和水平。相信統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施一定能提升醫(yī)療損害鑒定意見的穩(wěn)定性和可預(yù)測性，提高鑒定意見的可信度，并從源頭上杜絕多次鑒定與重復(fù)鑒定的發(fā)生。

二、完善司法鑒定程序

1.規(guī)范鑒定流程，嚴(yán)格把控重新鑒定

鑒定流程包括鑒定的啟動(dòng)、鑒定人選擇、鑒定實(shí)施以及鑒定聽證等，醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)首先應(yīng)在鑒定流程上做到統(tǒng)一。首先，在鑒定的啟動(dòng)上，人民法院應(yīng)嚴(yán)格審查，醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定是否需要醫(yī)療損害鑒定解決，鑒定事項(xiàng)是否為鑒定的專門性問題，防止當(dāng)事人借鑒定程序而故意延緩案件處理過程。其次，在鑒定人選擇上要堅(jiān)持以當(dāng)事人協(xié)商為主，當(dāng)事人協(xié)商不成的以隨機(jī)的方式進(jìn)行選擇，并做到公開、公正。鑒定專家組成員應(yīng)為三人以上并且為單數(shù)，鑒定人有不同意見時(shí)在討論筆錄中注明。第三，建立和完善聽證程序，保障當(dāng)事人話語權(quán)，做到充分了解案情和司法鑒定的爭議事項(xiàng)。

一定要嚴(yán)格把控重新鑒定的問題。在司法實(shí)踐中常有法官對(duì)重新鑒定申請(qǐng)把關(guān)不嚴(yán)導(dǎo)致同一專門性問題多次鑒定，反復(fù)鑒定的現(xiàn)象發(fā)生，造成訴訟拖延，影響審判質(zhì)效，損害了司法權(quán)威，對(duì)司法資源也是極大的浪費(fèi)。其實(shí)不是只要當(dāng)事人申請(qǐng)就一定要啟動(dòng)重新鑒定程序，對(duì)于有缺陷，有瑕疵的鑒定，完全可以通過補(bǔ)充鑒定的方式進(jìn)行。缺陷、瑕疵鑒定只是部分或個(gè)別鑒定事項(xiàng)有問題，通過補(bǔ)充鑒定的形式修正就可以了，無須重新鑒定，浪費(fèi)司法資源。絕大多數(shù)當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定的原因是對(duì)鑒定意見的不認(rèn)可，鑒定人鑒定能力和水平是重要的影響因素。醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)及其鑒定人應(yīng)加強(qiáng)提升鑒定水平和能力，保障鑒定意見的科學(xué)性和公正性，提升鑒定意見質(zhì)量。

2.積極推廣異地鑒定模式

司法實(shí)踐中選定鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定人主要有以下幾種方式：一是雙方當(dāng)事人通過協(xié)商共同選定某一鑒定機(jī)構(gòu)，再由該鑒定機(jī)構(gòu)指定鑒定人完成鑒定，但雙方當(dāng)事人多互不信任，共同選定鑒定機(jī)構(gòu)的情況很少見;二是由法院選定幾家鑒定機(jī)構(gòu)后供當(dāng)事人選擇，因?yàn)榉ㄔ赫莆砧b定機(jī)構(gòu)資質(zhì)能力，能夠有效針對(duì)案件對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇，但是該方式有干涉當(dāng)事人意思自治的情形;三是雙方當(dāng)事人各提出幾家鑒定機(jī)構(gòu)，由法院再隨機(jī)選定其中一家，實(shí)踐中這種選定方式較為常見;四是由法院隨機(jī)在鑒定機(jī)構(gòu)名冊中選擇鑒定機(jī)構(gòu)，此方式最受當(dāng)事人歡迎，是實(shí)踐中最常用的方法。實(shí)踐中鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人的選擇多局限于當(dāng)?shù)貐^(qū)域內(nèi)。由于醫(yī)療行業(yè)本身的特殊性，各醫(yī)學(xué)專家難免相互認(rèn)識(shí)，容易出現(xiàn)“人情案”、“關(guān)系案”，從而使司法鑒定意見偏離公平軌道。因此，由本地鑒定專家進(jìn)行鑒定，難以保證鑒定意見的客觀公正。因此，應(yīng)積極推廣異地鑒定模式，即選擇鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定專家進(jìn)行鑒定，確保鑒定意見的客觀公正，對(duì)于保證鑒定公平，促進(jìn)司法公正具有積極作用。

三、完善專家輔助人制度和對(duì)鑒定意見的審核

1.完善鑒定人、專家輔助人出庭制度

鑒定人、專家輔助人出庭對(duì)于通過法庭質(zhì)證解決鑒定意見爭議和幫助法官認(rèn)定案件事實(shí)有重要作用。第一，進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)，制定鑒定人、專家輔助人出庭規(guī)范，明確鑒定人、專家輔助人出庭權(quán)利義務(wù)。明確庭前鑒定意見開示程序，鑒定人、專家輔助人的權(quán)利義務(wù)，鑒定意見采信標(biāo)準(zhǔn)，鑒定司法援助制度，等等。確保鑒定人、專家輔助人出庭，切實(shí)提高鑒定意見的質(zhì)證效果。第二，制定切實(shí)可行的鑒定人、專家輔助人出庭作證的司法保護(hù)措施。法庭依法保障鑒定人出庭作證時(shí)的人身安全及其他合法權(quán)益。第三，運(yùn)用現(xiàn)代化的通訊技術(shù)，探索建立鑒定人出庭作證遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)。鑒定人、專家輔助人可通過視頻系統(tǒng)直接接受質(zhì)詢，解決鑒定人、專家輔助人不宜到場、長時(shí)間等候以及安保等問題。第四，加強(qiáng)對(duì)鑒定人的出庭能力培訓(xùn)。司法行政部門應(yīng)制定規(guī)范和細(xì)則完善鑒定人準(zhǔn)人制度，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高鑒定人業(yè)務(wù)能力、專業(yè)素養(yǎng)以及出庭應(yīng)變能力等，更好適應(yīng)庭審需要。

2.加強(qiáng)對(duì)鑒定意見的審核

鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見后要經(jīng)過當(dāng)事人質(zhì)證，往往一方甚至雙方當(dāng)事人都會(huì)對(duì)鑒定意見提出異議。審判中，法官如只審核程序的合法性，則質(zhì)證程序難免走過場，“查證屬實(shí)”就是一句空話，法院權(quán)威和公信力必將大打折扣。法官除了對(duì)程序進(jìn)行審核外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定意見進(jìn)行審核，審核包括程序性審核和實(shí)質(zhì)內(nèi)容的審核，同時(shí)審核應(yīng)當(dāng)是全面的、實(shí)質(zhì)的。法院應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)力量建設(shè)，加大專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍投入尤其是對(duì)法醫(yī)等技術(shù)人員隊(duì)伍的培養(yǎng)，構(gòu)建符合審判工作實(shí)際需要的技術(shù)隊(duì)伍，提高對(duì)鑒定意見的審核判斷能力。一是要審核醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)及其鑒定人是否具備鑒定資質(zhì)，其鑒定資質(zhì)與鑒定委托事項(xiàng)是否對(duì)應(yīng)。二是要審核鑒定標(biāo)準(zhǔn)、方法是否準(zhǔn)確，鑒定程序是否規(guī)范、鑒定意見與鑒定委托事項(xiàng)是否吻合。三是對(duì)鑒定意見書的審核還應(yīng)包括鑒定資料是否真實(shí)可靠，鑒定人是否有需要回避的情形等。

四、探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療損害鑒定”模式

信息化建設(shè)已成為各行各業(yè)發(fā)展的重要力量。社會(huì)大眾可以借助平臺(tái)，開展網(wǎng)上辦事、繳費(fèi)、購物等諸多活動(dòng)，極大的方便了工作和生活。因此，構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定信息化平臺(tái)，積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療損害鑒定”模式具備理論和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，對(duì)于加強(qiáng)鑒定機(jī)構(gòu)與鑒定人管理、縮短鑒定流程、監(jiān)督鑒定質(zhì)量也是大有禆益。建議加大技術(shù)投入開發(fā)醫(yī)療損害鑒定信息化平臺(tái)，信息化平臺(tái)的建設(shè)要滿足能夠在線上辦理鑒定委托、選定鑒定人，繳費(fèi)、傳輸鑒定材料、遠(yuǎn)程視頻的需要。由于互聯(lián)網(wǎng)的即時(shí)性，可以縮短鑒定流程，大大提高鑒定效率。同時(shí)，法院司法行政部門在信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享，法院及時(shí)將掌握的鑒定情況反饋給醫(yī)學(xué)會(huì)和司法行政部門，便于對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)價(jià)。同時(shí)，司法行政部門也及時(shí)將鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人變更、違規(guī)、獎(jiǎng)懲等情況向法院通報(bào)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害鑒定管理與使用的有效銜接機(jī)制。

基金項(xiàng)目：四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：YF19-Q20）的階段性成果。

（作者單位：山東政法學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）