高劑量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對(duì)膿毒癥休克患者治療效果與預(yù)后的影響

陳彬 佘亮

（合肥高新心血管病醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安徽 合肥 230000）

膿毒癥休克是膿毒癥引起的以休克為重要表現(xiàn)的臨床危重癥，具體病理機(jī)制仍未完全闡明，大多數(shù)人認(rèn)為免疫紊亂和炎癥介質(zhì)起著關(guān)鍵作用，其治療主要依靠器官支持治療與抗感染治療。由于具有腎臟替代、調(diào)節(jié)炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，目前血液凈化成為該類疾病患者治療的主要方法，特別是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）可以快速去除小分子溶質(zhì)并且與傳統(tǒng)血液透析相比其清除中、大分子溶質(zhì)效果也更好。然而，不同劑量CVVH 對(duì)于膿毒癥休克的治療，特別是對(duì)預(yù)后的影響仍有一定爭(zhēng)議。本文對(duì)傳統(tǒng)劑量和高劑量CVVH 對(duì)膿毒癥休克患者治療與預(yù)后的影響進(jìn)行了對(duì)照分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2014 年12 月—2019 年12 月間80 例進(jìn)行CVVH 治療的膿毒癥休克患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各40 例，所納入病例均符合國(guó)際指南中膿毒癥休克臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除合并免疫性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤等患者，近3 月內(nèi)均未應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑。觀察組與對(duì)照組，男女比例分別為28/12 和25/15；平均年齡分別為（54.62±5.56）歲和（55.91±5.48）歲；兩組一般資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

在入院6h 之內(nèi)兩組均給予呼吸機(jī)輔助通氣、液體復(fù)蘇和給予紅細(xì)胞輸注，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，給予血管活性藥物，行腸道營(yíng)養(yǎng)支持。入住ICU 24h 以內(nèi)，兩組患者均給予連續(xù)3天的CVVH 治療，每日8 ～12h。均予穿刺右頸內(nèi)靜脈，留置雙腔血液透析導(dǎo)管，進(jìn)行體外循環(huán)的建立，使用德國(guó)百特公司生產(chǎn)的血液凈化機(jī)和濾器，置換液配方采取Port 配方，前稀釋模式，對(duì)照組給予35ml/（kg·h）傳統(tǒng)置換劑量而觀察組給予50ml/（kg·h）高置換劑量；血流量為150 ～250ml/min，視患者具體情況決定超濾量和是否給予抗凝方案，對(duì)于沒有出血傾向的患者給予小劑量肝素，對(duì)有出血表現(xiàn)的患者不予追加抗凝劑。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者的治療效果和預(yù)后情況：（1）兩組患者的72h存活率，即CVVH 治療后72h 仍然存活的病例數(shù)占該組患者總數(shù)的比例；（2）好轉(zhuǎn)率，即好轉(zhuǎn)出院者、轉(zhuǎn)出ICU 者、轉(zhuǎn)至普通病房者人數(shù)占該組患者總數(shù)的比例；（3）APACHE-Ⅱ評(píng)分：該系統(tǒng)包括急性生理學(xué)、年齡、慢性健康三部分，總分分值愈高者代表病情愈重、預(yù)后越差；（4）SOFA 評(píng)分：其分值越高反映患者器官功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采?。ň鶖?shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組患者的72h 存活率、好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組（77.5% vs 55.0%；P ＜0.05）；APACHE-Ⅱ評(píng) 分、SOFA 評(píng) 分 均 優(yōu)于 對(duì) 照 組（16.68±2.45 vs 21.53±2.16，20.53±2.27 vs 23.08±2.70；P ＜0.01），見表1、表2。

表1 兩組膿毒癥休克患者72h 存活率與好轉(zhuǎn)率對(duì)比[n（%）]

表2 兩組治療后APACHE-Ⅱ與SOFA 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) APACHE-Ⅱ評(píng)分 SOFA 評(píng)分觀察組 40 16.68±2.45 20.53±2.27對(duì)照組 40 21.53±2.16 23.08±2.70 t-9.3914 4.5720 P-＜0.05 ＜0.05

3.討論

膿毒癥本質(zhì)上是人體對(duì)于感染因子產(chǎn)生的反應(yīng)，發(fā)病機(jī)制與多器官、多系統(tǒng)病理及生理變化有關(guān)，包括免疫功能障礙、炎癥反應(yīng)、組織損傷和凝血機(jī)制的異常等[2-3]。

對(duì)于膿毒癥休克的治療以液體復(fù)蘇、抗感染、維持機(jī)體免疫功能、抗炎和器官支持治療等為主，血液凈化目的主要在于清除體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，維持機(jī)體免疫功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；不同劑量CVVH 對(duì)于膿毒癥休克的治療，特別是對(duì)預(yù)后的影響仍有一定爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有報(bào)道[4]高劑量CVVH 能夠降低膿毒癥休克患者的病死率。但韓沙沙等[5]則認(rèn)為常規(guī)劑量、高劑量CVVH 治療膿毒癥休克患者，其療效無顯著性差異。

本文結(jié)果顯示：觀察組患者的72h 存活率、好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組（P ＜0.05）；APACHE-Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。綜上所述，高劑量CVVH 對(duì)于膿毒癥休克患者可明顯改善臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，治療效果顯著。