多模式麻醉方式在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用進(jìn)展

趙建立

（百色市人民醫(yī)院麻醉科 廣西 百色 533000）

加速康復(fù)外科（ERAS）是一種新型理念，指應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的各種手段，對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行全方位干預(yù)與管理，以減少手術(shù)給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后恢復(fù)，防止重要臟器功能損傷，改善預(yù)后[1]。ERAS 的主要核心理念是通過圍術(shù)期多學(xué)科密切聯(lián)系，分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，以最大程度減輕對(duì)患者生理及心理的應(yīng)激及創(chuàng)傷，緩解患者疼痛感，給其提供優(yōu)化的治療措施，進(jìn)而加速患者身心恢復(fù)等[2]。較多研究學(xué)者表示，疼痛是圍術(shù)期主要的應(yīng)激因素，疼痛治療是ERAS 主要環(huán)節(jié)，有效的鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)及核心[3]。多模式麻醉方式是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或者采用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，可降低不良反應(yīng)，因其具有較為完善的鎮(zhèn)痛效果，目前被臨床廣泛接納及推薦。基于此，本文主要從多模式麻醉的角度就圍術(shù)期實(shí)行ERAS 的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行概述。具示如下。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前用藥策略調(diào)整

麻醉術(shù)前用藥與傳統(tǒng)術(shù)前用藥不同，術(shù)前用藥的主要目的是減輕患者焦慮，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而降低患者術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)術(shù)前用藥常通過阿托品等抗膽堿能藥物，達(dá)到減少麻醉誘導(dǎo)等作用；此外，術(shù)前會(huì)給予適當(dāng)?shù)倪溥虬捕ǖ孺?zhèn)靜藥物以緩解患者焦慮感，但是用藥后常常會(huì)出現(xiàn)口舌干燥等不良反應(yīng)，甚至?xí)霈F(xiàn)鎮(zhèn)靜過度加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前臨床提倡術(shù)前用藥應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化處理，可在患者進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行術(shù)前用藥，方便麻醉醫(yī)師合理用藥及監(jiān)督，進(jìn)而保證患者安全性。目前a2-受體激動(dòng)劑以及B-受體阻滯劑在ERAS 理念中起到重要作用，研究表明，B-受體阻滯劑對(duì)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)具有重要作用，也可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，隨著a2-受體激動(dòng)劑右旋美托咪定的上市，其在圍術(shù)期應(yīng)用越開越廣泛，可控制圍術(shù)期糖尿病患者的血糖情況[5]。刁偉光等[6]研究選取80例在全麻下進(jìn)行胃腸手術(shù)患者，將其分為對(duì)照組（40例）、研究組（40 例），對(duì)照組在誘導(dǎo)前給予生理鹽水干預(yù)，研究組給予靜脈靶控右旋美托咪定干預(yù)，對(duì)比兩組生命體征、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果；研究結(jié)果顯示，研究組在切片前（T1）、切片時(shí)（T2）、處理腸胃時(shí)（T3）、縫皮時(shí)（T4）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）均低于對(duì)照組；研究組的鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。根據(jù)上述學(xué)者研究可見，a2-受體激動(dòng)劑右旋美托咪定在手術(shù)中具有較好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，可抑制患者心血管反應(yīng)。

1.2 預(yù)防性鎮(zhèn)痛

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期多模式麻醉的關(guān)鍵部分，可通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的疼痛管理，以降低患者術(shù)后疼痛感，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[7]。在患者疼痛出現(xiàn)前進(jìn)行鎮(zhèn)痛措施始于外科手術(shù)前，同時(shí)貫穿術(shù)中以及術(shù)后，臨床需有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)可根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行全身麻醉或者區(qū)域麻醉，應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛藥物，實(shí)現(xiàn)多模式麻醉，以減輕患者遠(yuǎn)期疼痛。沈莉莉等[8]研究選取112 例需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)患者，將其分為對(duì)照組（56 例）、觀察組（56 例），對(duì)照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛，觀察組基于ERAS 理念的多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)比兩組康復(fù)情況、疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量等情況；研究結(jié)果顯示，觀察組排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間等均短于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后各時(shí)間段的視覺模擬評(píng)分（VAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。根據(jù)上述學(xué)者研究可見，給予手術(shù)患者基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛，可提高患者康復(fù)療效，降低其疼痛程度，也可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者睡眠質(zhì)量具有一定促進(jìn)作用。

1.3 術(shù)前禁食、禁飲等宣教及評(píng)估

大多數(shù)進(jìn)行手術(shù)患者術(shù)前均存在一定的焦慮等不良心理，這些負(fù)面情緒會(huì)進(jìn)一步加重患者應(yīng)激反應(yīng)，故個(gè)體化宣教是ERAS 理念的重要一部分，麻醉醫(yī)師可采用術(shù)前訪視方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)宣教，告知其圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)，并對(duì)患者全方位的健康進(jìn)行評(píng)估，有利于麻醉醫(yī)師更好管理患者。傳統(tǒng)術(shù)前禁食、禁飲主要是保證患者胃排空，以減少誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，但是長(zhǎng)時(shí)間的禁食效果并不理想，胃液PH 值下降可能會(huì)進(jìn)一步增加誤吸的可能性[9]。有研究學(xué)者表示，新型術(shù)前禁食、禁飲可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。夏麗敏等[10]研究通過將傳統(tǒng)術(shù)前禁食禁飲方案與新方案進(jìn)行對(duì)比，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組禁食時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)前饑餓、口渴等不良反應(yīng)低于對(duì)照組，未發(fā)生誤吸現(xiàn)象。根據(jù)其研究，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前采用禁食禁飲新流程，可改善患者術(shù)前的不適感，效果較好。

2.術(shù)中麻醉管理

2.1 麻醉方式優(yōu)化

臨床研究表示，切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉是ERAS 麻醉技術(shù)的一個(gè)重要部分，選擇合理麻醉方式，局部浸潤(rùn)與全靜脈麻醉可達(dá)到適度的鎮(zhèn)靜效果，特別是在局部麻醉不完善時(shí)，可為患者提供更加舒適感覺[11]。根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在手部、肩部等手術(shù)中采用外周神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用效果較好，可縮短手術(shù)時(shí)間；對(duì)于疼痛較為劇烈的上下肢手術(shù)，可行持續(xù)外周神經(jīng)阻滯，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，利于恢復(fù)；對(duì)于行胸部、腹部等較大手術(shù)的患者，可應(yīng)用全身麻醉以及硬膜外麻醉聯(lián)合，具有較好優(yōu)勢(shì)；對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，可行股神經(jīng)阻滯麻醉，減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，改善其預(yù)后。蔡寧等[12]研究選取50 例行脊柱后凸畸形矯形手術(shù)患者，分為對(duì)照組（25例）、ERAS組（25例），對(duì)照組行常規(guī)麻醉，ERAS 組給予ERAS 理念下的麻醉管理方式；研究結(jié)果顯示，ERAS 組術(shù)中出血量、麻醉清醒時(shí)間、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。根據(jù)其研究可發(fā)現(xiàn)，在ERAS 理念下的麻醉管理，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果較好，促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.2 麻醉藥物優(yōu)化

以往臨床習(xí)慣用丙泊酚等短效誘導(dǎo)藥物與芬太尼等短效阿片類藥物進(jìn)行結(jié)合，且短效的肌松藥也可通過神經(jīng)肌肉對(duì)用量調(diào)整進(jìn)行監(jiān)測(cè)。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶用于輔助麻醉，可有效減輕手術(shù)刺激所引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。張華等[14]研究選取320 例骨科手術(shù)患者，將其分為對(duì)照組（160 例）、試驗(yàn)組（160 例），對(duì)照組給予丙泊酚符合瑞芬太尼麻醉，試驗(yàn)組給予右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，對(duì)比兩組麻醉效果；研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)低于對(duì)照組，且在給藥后10min、20min、30min后，呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度(SpO2)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。根據(jù)其研究可發(fā)現(xiàn)，在區(qū)域阻滯麻醉中，采用右美托咪啶輔助具有較好的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)呼吸抑制程度較輕，具有一定安全性。

3.術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理

疼痛是手術(shù)患者最常見的癥狀，術(shù)后鎮(zhèn)痛也是ERAS 理念最重要的部分，對(duì)減少患者并發(fā)癥具有重要作用，也可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。以往常規(guī)運(yùn)用阿片類藥物較多，容易出現(xiàn)痛覺過敏、惡心嘔吐、腸梗阻等不良反應(yīng)。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛方式可有效減少阿片類藥物的使用，被臨床認(rèn)為是術(shù)后ERAS 標(biāo)準(zhǔn)做法。如在移出硬膜外管后仍有疼痛，應(yīng)用布洛芬、痛立克等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物可減少對(duì)腸蠕動(dòng)抑制作用。魯誼等[15]研究通過選取63 例行肩袖修復(fù)術(shù)患者，將其分為氟比洛芬、布洛芬及塞來昔布組，各21 例，評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況；研究結(jié)果顯示，3 組患者疼痛均有所緩解，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，三組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。根據(jù)其研究可發(fā)現(xiàn)，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物可有效控制患者術(shù)后早期疼痛，對(duì)傷口愈合不具有影響。

4.小結(jié)

ERAS 是一種需要麻醉、手術(shù)以及護(hù)理等多學(xué)科合作的新型護(hù)理理念，其目標(biāo)是最大程度減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后。麻醉科在ERAS 中的作用較大，其貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，包括優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉方法及用藥，同時(shí)也需要保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉醫(yī)師是圍術(shù)期重要的調(diào)控醫(yī)師，通過使用a2-受體激動(dòng)劑、B-受體阻滯劑，術(shù)中選擇適宜的麻醉方式及藥物，術(shù)后有效保證患者鎮(zhèn)痛效果等措施，利于控制應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后。麻醉醫(yī)師參與術(shù)后患者的病房管理，將早期發(fā)現(xiàn)器官功能障礙作為工作一部分，對(duì)患者恢復(fù)具有一定積極作用。